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醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文第1篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；?a href="http://m.rqylqx.com/haowen/288233.html" target="_blank">使用的現(xiàn)實意義

醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關(guān)醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)?；?a href="http://m.rqylqx.com/haowen/288233.html" target="_blank">管理，對于保障職工基本醫(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在不少問題，各種占用醫(yī)保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當(dāng)作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚩刂聘鞣N不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)

當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且如果患者未能及時結(jié)算醫(yī)療費用，則會虛增當(dāng)期醫(yī)保基金余額，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠恰當(dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問題，確?，F(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)保基金不夠用

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢?。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M。這就使得醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂贸隹傤~控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鹆魇л^為嚴(yán)重

我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊?，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標(biāo)。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)更加嚴(yán)峻。一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護(hù)自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)保基金流失。

（三）財政補貼到位率偏低

當(dāng)前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負(fù)）最高限額僅十二萬元。嚴(yán)重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會比較突出的問題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇

（一）改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金管理

目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾?，使得醫(yī)保基金使用處于無序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾?，從源頭上遏制醫(yī)保基金被占用、挪用現(xiàn)象；二是嚴(yán)格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負(fù)起責(zé)任，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金違規(guī)使用問責(zé)，明確醫(yī)?；鹗褂秘?zé)任人，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責(zé)任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R，使之內(nèi)化為自覺行動。

（二）加強醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂?，要讓其在陽光下運行。一是醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實際、科學(xué)合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保基金部門服務(wù)水平

首先，要進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T的建設(shè)，不斷充實有經(jīng)驗的業(yè)務(wù)人員，選進(jìn)一批懂醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機等知識的人才，為醫(yī)?；鸩块T開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護(hù)弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護(hù)參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；監(jiān)管；使用效率

近年來，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規(guī)行為，必須加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，全面提高基金的使用效率。

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性

人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》，對進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管任務(wù)十分重要。面對廣大醫(yī)保的收益群眾，基金的監(jiān)管能夠保證醫(yī)保支付的合理化和規(guī)范化，能夠保證群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以緩解，保證醫(yī)療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當(dāng)前監(jiān)管不利的情況時有發(fā)生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務(wù)項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。另外，要以服務(wù)群眾，監(jiān)督內(nèi)部制度為主，力求不斷完善整體醫(yī)療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監(jiān)督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護(hù)航。

二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的要點分析

基本醫(yī)療保險基金的管理關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環(huán)節(jié)：一是財政管理。基金財政管理必須保證基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是從總體上控制基金管理的關(guān)鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環(huán)境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內(nèi)部監(jiān)督，要實行問責(zé)制度，將管理人員的責(zé)任明確，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應(yīng)該建立相應(yīng)的內(nèi)部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監(jiān)督。社會監(jiān)督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的具體對策

第一，建立基金預(yù)警系統(tǒng)?；痤A(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括基金的預(yù)算預(yù)警、核算預(yù)警、收支平衡預(yù)警系統(tǒng)。建立預(yù)警系統(tǒng)，首先，要確定預(yù)警程序，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。其次，預(yù)警系統(tǒng)的建立應(yīng)該有專門的信息通道，保證各項預(yù)警警戒問題能最快傳遞給醫(yī)療保險機構(gòu)的最高管理組織，并形成統(tǒng)一的監(jiān)管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結(jié)算系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等來實現(xiàn)。例如，《鹽城市醫(yī)療保險內(nèi)部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進(jìn)行了明確規(guī)定：根據(jù)“依法披露、突出重點、真實有效、促進(jìn)和諧”的原則，醫(yī)療保險信息披露內(nèi)容包括：一是多層次醫(yī)療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫(yī)療保險基金征繳情況。四是醫(yī)保基金收支結(jié)余管理情況。五是落實“兩定”協(xié)議醫(yī)保定點機構(gòu)管理情況。六是醫(yī)療保險信息化建設(shè)情況。七是醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè)情況。八是防止醫(yī)療欺詐情況。九是醫(yī)療保險糾紛處理情況。十是醫(yī)療保險工作宣傳和課題調(diào)研情況。這種信息披露制度的規(guī)定對基金預(yù)警系統(tǒng)的建立十分有利。

第二，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)。審計監(jiān)管系統(tǒng)主要就是指內(nèi)部審計系統(tǒng)的監(jiān)管建立。一般來說，審計監(jiān)管系統(tǒng)的建立應(yīng)包括：一是了解需要審計的內(nèi)容，并設(shè)計審計程序報告書。二是進(jìn)行側(cè)面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準(zhǔn)備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復(fù)議。六是進(jìn)行系統(tǒng)化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現(xiàn)審計工作的公正性。

第三，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核。可以建立相關(guān)的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫(yī)院、定點藥店的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)定。定點醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保關(guān)于診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、物價收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用。充分利用計算機管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，重點監(jiān)管，有針對性地進(jìn)行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。定點藥店應(yīng)按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。定點醫(yī)院和定點藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須認(rèn)真核驗參保人員的醫(yī)保憑證。

第四，加強對參保人員的就醫(yī)管理。加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費與遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。對參保人員將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)?；?，造成醫(yī)保基金流失的違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫(yī)院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫(yī)生未按規(guī)定書寫“門特”專用病歷，也未認(rèn)真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達(dá)47盒2萬多元，統(tǒng)籌基金支付1.4萬多元。經(jīng)調(diào)查核實后，明確違規(guī)責(zé)任，堅決予以處理。通過從嚴(yán)查處手段，強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

總之，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管應(yīng)該重視建立基金預(yù)警系統(tǒng)，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核，加強對參保人員的就醫(yī)管理，全面實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬耐咨乒芾?。

參考文獻(xiàn)：

1、張冬妮.職工醫(yī)療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫(yī)學(xué),2008(6).

醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文第3篇

同時參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是由社會保障部門進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是由衛(wèi)生管理部門進(jìn)行征收管理，由于管理比較分散，導(dǎo)致存在部分人員同時參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的可能性。如果同時參加兩種保險，參保人員在住院治療后就可以既在醫(yī)保中心報銷醫(yī)療費用，又在新農(nóng)合管理部門報銷醫(yī)療費，重復(fù)報銷，套取醫(yī)保金。在審查時就應(yīng)該獲取新農(nóng)合的參保數(shù)據(jù)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員與新農(nóng)合的參保人員進(jìn)行對比，看是否存在同時參加兩種醫(yī)療保險的情況。

醫(yī)療保險基金征收情況審計。

1醫(yī)?；鸸芾聿块T審核把關(guān)不嚴(yán)。在醫(yī)?；鸸芾聿块T審核參保單位繳費基數(shù)時，可能存在下面兩種情況：一是在參保單位將企業(yè)的繳費基數(shù)申報到醫(yī)?；鸸芾聿块T時，由于參保單位較多，醫(yī)保基金無法逐一核實企業(yè)申報繳費基數(shù)的真實性，只能依靠抽查方式查出問題。二是許多企業(yè)如果全額繳納醫(yī)保費，可能會使企業(yè)負(fù)擔(dān)過重而選擇不參加醫(yī)保，醫(yī)?；鸸芾聿块T為了擴大醫(yī)?；鹫骼U的覆蓋面而將其繳費標(biāo)準(zhǔn)降低到上年度職工平均工資的60％予以征收，以增加以保證征繳范圍和征收總額。

2企業(yè)欠繳少繳。保險機構(gòu)收繳保險費時間是每季一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于丄季末、年末前辦理。應(yīng)關(guān)注保險費能否及時繳納，以及不能及時繳納的原因。應(yīng)該延伸審查未及時繳納保險費的企業(yè)，核對企業(yè)是否足額提取應(yīng)繳的保險費。

醫(yī)療保險基金支付情況審計。

在住院病人報銷過程中，可能存在部分參保人員通過涂改其他病人的單據(jù)，修改就診病人姓名甚至直接偽造報銷單據(jù)或憑證，冒領(lǐng)或騙取醫(yī)保金的現(xiàn)象。應(yīng)采取的審計步驟是：首先將某一期間內(nèi)報銷額度較大的或者單筆報銷金額較多的醫(yī)院作為重點審核醫(yī)院。利用計算機審計得到某一期間內(nèi)該醫(yī)院所有住院病人及其報銷金額等相關(guān)記錄。再到該接診醫(yī)院獲取在同一期間內(nèi)住院病人的信息，包括病人姓名、住院流水號、住院及出院日期、處方金額、數(shù)量等信息。整理獲得該醫(yī)院就診人員及相關(guān)信息后，再與前期在醫(yī)保管理部門獲取的數(shù)據(jù)相對照，如果是該接診醫(yī)院病人名單中不存在有報銷記錄的參保人員名單，或者存在某參保人員確實在該接診醫(yī)院住院經(jīng)歷，但是報銷金額遠(yuǎn)大于實際住院期間花費，則可以確定此參保人員有偽造單據(jù)申請報銷，騙取醫(yī)?；鸬南右伞?/p>

醫(yī)?；鸸芾砬闆r審計。

1醫(yī)?；痤A(yù)決算管理情況。按照醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)管理規(guī)定，醫(yī)?；鸬念A(yù)決算應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦部門編制，由社會保障部門和財政部門進(jìn)行審核。在審計過程中，要查證醫(yī)?；鸾?jīng)辦部門是否按照財政部門規(guī)定及時報送收支報表和財務(wù)分析報告。社會保障部門是否建立相關(guān)的季報基金預(yù)決算審核制度，是否按規(guī)定及時向財政部門提供決算草案。并要審核分析醫(yī)?；痤A(yù)算編制的科學(xué)性和決算的真實性。

2醫(yī)保費是否及時繳納財政專戶。按照規(guī)定，醫(yī)?；鸸芾聿块T征收的醫(yī)保費應(yīng)及時繳納到財政專戶中，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，審計中要重點審核征繳到的醫(yī)保費是否足額繳納的財政專戶中，是否存在保費滯留的情況，是否存在未征收的醫(yī)保費長期不轉(zhuǎn)入醫(yī)?；鹬?，而是作為醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)金使用。

3醫(yī)?；鹭攧?wù)管理情況。醫(yī)療保險基金的經(jīng)營管理決定了基金的收益狀況，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋凳潜Ｕ厢t(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的必要條件。國家規(guī)定醫(yī)?；甬?dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。審核醫(yī)?；疸y行計息方法時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)賬戶中的沉淀資金加上上年結(jié)轉(zhuǎn)部分以及當(dāng)年籌集部分乘以對應(yīng)的計息方式計算應(yīng)當(dāng)收取的利息。

個人賬戶計息

醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 風(fēng)險防范 對策

一、市級統(tǒng)籌后醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的特點

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，基金財務(wù)管理采取“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式?；鸬摹敖y(tǒng)收統(tǒng)支”模式是：區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)核算功能不變，取消區(qū)縣原有的基金財政專戶，保留其基金收、支基本戶，區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)征繳的基金在其收入戶匯集后，統(tǒng)一上繳、納入市級財政專戶管理；區(qū)縣基金支付：由區(qū)縣財務(wù)填報基金支付申請，報市級財務(wù)匯集、審核后，統(tǒng)一由市級經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)保基金財政專戶申請全市的醫(yī)療待遇支付用款額度。醫(yī)保基金管理的“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式，改變了醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诙鄠€財政專戶共同管理基金的模式，將區(qū)縣醫(yī)保財政專戶沉淀的資金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，提高了醫(yī)保基金的使用效率和基金抵御風(fēng)險的能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險大數(shù)法則優(yōu)勢，更好的保障廣大參保人員的醫(yī)保權(quán)益。

醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點，醫(yī)保基金風(fēng)險的特點決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性。但在基金管理過程中的風(fēng)險也是有規(guī)可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)，牢抓基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險因素分析，并“對癥下藥”，才能有效防范基金風(fēng)險。

二、市級統(tǒng)籌后醫(yī)?；痫L(fēng)險因素分析

（一）分級管理的運行體系是基金風(fēng)險產(chǎn)生的體制因素

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在原有市級、縣級分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財務(wù)管理依然實行市、縣分級運行，各級經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)均對屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算?；鸺{入市級財政專戶統(tǒng)一管理的模式，一是會弱化區(qū)縣財政對其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險的兜底責(zé)任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區(qū)縣對市級的依賴；有基金結(jié)余的區(qū)縣，因為失去對基金結(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對基金風(fēng)險的自控意識降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán)，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險。

（二）政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險存在的制度因素

《社會保險法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫(yī)療保險政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策；醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策，有針對境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點決定的，這必然會給醫(yī)療保險基金的管理帶來風(fēng)險。

（三）財務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險存在的內(nèi)在因素

市級統(tǒng)籌后，全市醫(yī)?；鹭攧?wù)管理都存在專業(yè)財務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財務(wù)管理需求不匹配等問題，導(dǎo)致財務(wù)信息質(zhì)量不高，無法為基金風(fēng)險管理提供真實、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險管理漏洞。薄弱的財務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。

三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策

（一）建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機制

醫(yī)保市級統(tǒng)籌前，各級經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)?；痫L(fēng)險管理的第一責(zé)任人，都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機制。市級財務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?；鹆浚ㄆ趯^(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對，分析基金結(jié)余情況；對未完成基金征繳任務(wù)、同級財政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險管理與經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機制，防范醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌后分級管理的風(fēng)險。

（二）加強基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)?；鸱旨夁\行的支付風(fēng)險

醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)中的風(fēng)險是基金風(fēng)險管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級統(tǒng)籌后，要加強支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺，真正實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性；二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經(jīng)辦責(zé)任，真正實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險。

（三）加強財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財務(wù)管理水平

醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，市級經(jīng)辦機構(gòu)針對基金財務(wù)管理中存在的問題，通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動，對區(qū)縣財務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確?；鹭攧?wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險管理決策提供真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

（四）完善基金內(nèi)外監(jiān)督制度防范基金運行風(fēng)險

一是建立監(jiān)察、糾風(fēng)、勞動及委托第三方介入的監(jiān)管機制，加強基金的行政監(jiān)督。二是聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，鼓勵參保群眾對看病就醫(yī)過程中遇到的違規(guī)違法行為舉報投訴，不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。三是結(jié)合醫(yī)?；疬\行的特點，建立不相容崗位控制、會計系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度，防范基金的經(jīng)辦風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文第5篇

關(guān)鍵詞：福建省；醫(yī)保基金；財務(wù)管理；模式

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的主要內(nèi)容是對社會醫(yī)療保險基金的管理，包括資金的收支管理、資金預(yù)算、基金籌集等工作。如果醫(yī)?；鹭攧?wù)管理失誤就會導(dǎo)致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財務(wù)管理失敗會導(dǎo)致基金過度結(jié)余或者匱乏。福建省近年來不斷加大醫(yī)保制度改革，先后出臺了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸸芾砗托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險方面取得了重要的成績，但也存在著一定的問題，本文結(jié)合福建省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理現(xiàn)狀和存在的問題對創(chuàng)新福建省醫(yī)保基金管理模式進(jìn)行探究。

一、福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理現(xiàn)狀和存在的問題分析

（一）政策體系須進(jìn)一步完善

近年來福建省不斷的加強醫(yī)?；鹬贫雀母锖拓攧?wù)管理體系建設(shè)，初步形成了財務(wù)決算和核算體系、醫(yī)?；鹬С龉芾碚唧w系，基本實現(xiàn)資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監(jiān)管及資金投資等方面政策法規(guī)欠缺，還需要進(jìn)一步完善。

（二）財務(wù)電算化管理程度須進(jìn)一步加強

目前福建省關(guān)于醫(yī)?；鸸芾頉]有一套完善的管理系統(tǒng)，經(jīng)常出現(xiàn)財務(wù)與社會保障部門、金融部門和醫(yī)療系統(tǒng)的信息不對稱，數(shù)據(jù)延遲、核算準(zhǔn)確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農(nóng)村或者偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)，醫(yī)?；鸸芾碇行呢攧?wù)人員綜合素質(zhì)不高，缺乏風(fēng)險意識和財務(wù)管理創(chuàng)新理念。醫(yī)?；鹦畔旌拓攧?wù)管理的信息化、電算化建設(shè)直接影響社會醫(yī)?；鸬囊?guī)范有效運行，所以福建省財務(wù)電算化管理加強迫在眉睫。

（三）醫(yī)保基金增值率低，收支不平衡現(xiàn)象普遍存在

當(dāng)前福建省各市、縣醫(yī)?；鹬饕糜谫徺I國債和銀行存款，醫(yī)?；鹪鲋抵饕繃鴤豌y行利息增值，且由于醫(yī)?；皙毩⒑怂悖瑸榧{入地方財政補助范圍，各地方財政未對醫(yī)保基金進(jìn)行補助。另外有些單位在醫(yī)?；鹄U納時受單位經(jīng)濟(jì)效益和辦事效率等因素影響，并不能及時繳納醫(yī)?；穑瑓^(qū)域醫(yī)?；鸬劫~難，所以多數(shù)地區(qū)存在著醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鉅顟B(tài)，部分地區(qū)過度結(jié)余造成資源浪費，而有些地區(qū)基金不足。

（四）醫(yī)?；鸹I集成本高，違規(guī)行為仍然存在

福建省近年來醫(yī)?；鸹I集的手段逐漸多元化，基金的財務(wù)管理涉及到社會保障部門、財政部門、金融機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，程序復(fù)雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財力，成本高。且仍有部分地區(qū)仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規(guī)行為，使得醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理工作難度加大。

（五）醫(yī)保基金相關(guān)部門財務(wù)管理體制不健全

醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)部門指的是財政、社會保障部門以及定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售網(wǎng)點等業(yè)務(wù)部門，尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)、零售網(wǎng)點等部門存在著內(nèi)部財務(wù)管理制度不健全情況；另外，在醫(yī)?；鹭攧?wù)管理部門財務(wù)管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關(guān)的監(jiān)督機制。

二、福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理模式創(chuàng)新探究

福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問題，福建省醫(yī)保基金財務(wù)管理迫切需要建立起收支管理科學(xué)、規(guī)范并且合理的財務(wù)管理模式。從征收、支出和監(jiān)督使用各個環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監(jiān)督方面健全法律法規(guī)體系，規(guī)范醫(yī)保基金支出流程（如圖1所示）。

通過規(guī)范醫(yī)保基金的征繳、支出和監(jiān)督機制，杜絕醫(yī)?；鸬倪`規(guī)支出等行為，保障福建省醫(yī)保基金的良性運營。在征繳方面規(guī)范征繳行為，實行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結(jié)余獎勵和超支自負(fù)等辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策法律規(guī)定，杜絕違規(guī)行為；在健全監(jiān)督機制方面必須規(guī)范醫(yī)?；鸬牟僮髁鞒?、加強內(nèi)部控制、健全政策、制度體系，強化領(lǐng)導(dǎo)機制。

創(chuàng)新福建省醫(yī)保基金財務(wù)管理模式是提高醫(yī)?；鸸芾硭?，確保福建省醫(yī)保基金良性運營、保障參保人員切身利益的重要手段。創(chuàng)新福建醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ綉?yīng)結(jié)合福建省存在的問題，主要從以下幾個方面著手。

（一）加強會計電算化建設(shè)，提高基金財務(wù)管理自動化水平

福建省現(xiàn)有的醫(yī)保基金財務(wù)管理電算化水平不高，部分地區(qū)基金財務(wù)管理人員計算機水平有限，另外使用的系統(tǒng)性能需要進(jìn)一步提升。創(chuàng)新基金管理模式首先要提高從業(yè)人員系統(tǒng)操作水平，通過專業(yè)培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)知識，提升計算機系統(tǒng)操作水平，其次要引進(jìn)更加合理的系統(tǒng)，能夠有效的將前臺業(yè)務(wù)和財務(wù)軟件系統(tǒng)有效結(jié)合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時共享，避免數(shù)據(jù)延遲和統(tǒng)計差異，財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時。

（二）健全內(nèi)部財務(wù)管理制度，確?；鸢踩\行

健全內(nèi)部財務(wù)管理制度是做好內(nèi)部控制的首要前提，也是對基金管理的先決條件，福建省各級醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)該嚴(yán)格依照《會計法》、《社會保險基金會計制度》、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法》等有關(guān)政策文件為指導(dǎo)，建立起醫(yī)?；鸸芾聿块T、經(jīng)辦部門的的財務(wù)管理制度，包括財務(wù)的核算決算、授權(quán)模式、審批模式、輪崗模式等，在醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的核心崗位方面實現(xiàn)輪崗模式等，同時明確各個崗位的工作職責(zé)。從源頭上控制違規(guī)行為的產(chǎn)生，規(guī)范內(nèi)部財務(wù)管理，促使從業(yè)人員綜合素質(zhì)提升和防止腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

（三）優(yōu)化監(jiān)督機制，科學(xué)預(yù)警、監(jiān)測基金運行

優(yōu)化監(jiān)督機制能夠確保醫(yī)?；疬\行各個環(huán)節(jié)都能得到有效的監(jiān)測，從正面防止違規(guī)操作的產(chǎn)生，對違規(guī)傾向的基金管理能夠預(yù)警，對存在違規(guī)行為的管理要進(jìn)行追究法律責(zé)任。優(yōu)化監(jiān)督機制首先要建立健全醫(yī)保基金管理的政策制度體系，規(guī)范醫(yī)保基金的操作流程，做到有章可循，有據(jù)可依；其次要建立科學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)、分析方法，對醫(yī)?；鸬臓顟B(tài)和走勢能夠準(zhǔn)確判斷，如對醫(yī)保基金的結(jié)余率和累計結(jié)余率進(jìn)行分析，出現(xiàn)較大偏差時立即查清原因；再次要加強基金監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)機制，實行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格把關(guān)審批和授權(quán)，確保監(jiān)督機制有效發(fā)揮監(jiān)督作用。

（四）建立各相關(guān)部門協(xié)調(diào)機制，規(guī)范醫(yī)?；鹭攧?wù)管理

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗截斦块T、社會保障部門、醫(yī)療機構(gòu)等多個相關(guān)部門，基金的管理難度較大。因此創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ奖仨毥f(xié)調(diào)機制，多方共同努力才能確?；鸸芾砜茖W(xué)、規(guī)范。首先，醫(yī)保機構(gòu)必須加強與財政部門協(xié)調(diào)機制建設(shè)，有效協(xié)調(diào)財務(wù)部門專戶與與經(jīng)辦部門財務(wù)專戶數(shù)據(jù)核對，出現(xiàn)差異應(yīng)找出原因并追究責(zé)任，對未能及時入賬的基金進(jìn)行調(diào)節(jié)或者進(jìn)行單獨規(guī)類，確保兩方數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)一致；再次，定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥銷售網(wǎng)點與經(jīng)辦機構(gòu)要協(xié)調(diào)一致，加強定點醫(yī)療機構(gòu)和銷售機構(gòu)的財務(wù)人員培訓(xùn)，做好基金財務(wù)管理工作；再次，需要對下屬市、縣（區(qū)）醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理要嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)揮財務(wù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督、培訓(xùn)等作用，加強上下數(shù)據(jù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

（五）加強基金財務(wù)管理人員繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理人員的綜合素質(zhì)直接影響著基金管理是否科學(xué)、合理的關(guān)鍵，福建省應(yīng)加強全省醫(yī)保基金財務(wù)管理人員的繼續(xù)教育，通過專業(yè)技術(shù)知識教育、計算機操作技術(shù)教育、會計從業(yè)人員職業(yè)道德教育，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德水平，促使他們自覺維護(hù)法律法規(guī)，養(yǎng)成奉公守法、誠實守信的工作作風(fēng)，敢于抵制醫(yī)保基金的違法、違紀(jì)行為。

三、結(jié)論

福建省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理直接關(guān)系到社會保障能否有效發(fā)揮作用，直接關(guān)系福建省居民的切身利益，做好醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作，是建設(shè)海峽西岸經(jīng)濟(jì)的后勤保障。本文通過分析福建省醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}和對醫(yī)保基金管理模式進(jìn)行構(gòu)想，并針對創(chuàng)新福建省醫(yī)保基金管理模式提出了對策建議，主要從提高醫(yī)保基金電算化管理水平、加強財務(wù)部門內(nèi)部管理、優(yōu)化基金監(jiān)督機制和建立多部門協(xié)調(diào)機制等方面進(jìn)行探究，對福建省醫(yī)療保險制度改革和社會保障工作具有一定的參考意義。

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