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醫(yī)院規(guī)章制度總結(jié)范文第1篇

關(guān)鍵詞：護士長 醫(yī)院感染 管理

【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)03-0229-02

我院是一所綜合型二級甲等醫(yī)院，已將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)控量化考核系統(tǒng)。筆者通過近幾年對本院各科室進行量化考核，與護士長考核掛鉤，得出以下結(jié)論：護士長在醫(yī)院感染管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，科室醫(yī)院感染管理考核分數(shù)直接反映了護士長的醫(yī)院感染理念、管理方法、管理水平，現(xiàn)將護士長在醫(yī)院感染管理中的作用總結(jié)如下。

1 組織管理

醫(yī)院感染管理貫穿護理工作的全過程，加強護理管理工作是降低和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，護士長在醫(yī)院感染管理工作中承擔(dān)著重要的責(zé)任。首先根據(jù)衛(wèi)生部頒布的各項法規(guī)和本院下發(fā)的規(guī)章制度，指導(dǎo)科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作，制定符合本科室實際的消毒隔離制度。與科主任分工協(xié)作，護士長負責(zé)檢查規(guī)章制度、無菌技術(shù)理論掌握和落實情況。由于科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士大部分在臨床倒班，履行職責(zé)時容易出現(xiàn)空缺，需要護士長在院感管理中起查缺補漏作用。

2 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)

護士長要在思想上深刻認識到醫(yī)院感染管理的重要性，在這個信息化的時代，醫(yī)院感染造成的社會負面影響是非常惡劣的。護士長要帶頭學(xué)習(xí)新知識、新理念。利用科室晨會或每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，組織學(xué)習(xí)具有?？铺攸c的醫(yī)院感染管理知識，重復(fù)鞏固手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露處理、多重耐藥菌監(jiān)測及控制措施、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染診斷與上報制度等。尤其注重高年資護士、新上崗人員、清潔工的培訓(xùn)。護士長、高年資護士起的是帶頭示范作用，新上崗人員、清潔工理論掌握欠缺。需要反復(fù)循環(huán)、形式多樣的培訓(xùn)，不定期抽查學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果，避免學(xué)習(xí)流于形式。

醫(yī)院規(guī)章制度總結(jié)范文第2篇

文獻標(biāo)識碼: A

文章編號: 1005-0019(2009)10-0082-02

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療管理的核心內(nèi)容,以質(zhì)量求發(fā)展、以質(zhì)量求效益是擺在醫(yī)院面前的艱巨任務(wù)。我院在貫徹管理年的活動中,下大力氣很抓醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與管理,使醫(yī)療質(zhì)量有了較大幅度的提高,具體總結(jié)如下。

1 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

合理健全的管理組織是做好醫(yī)療質(zhì)量管理的保證,為此我院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(它是醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織),負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理方針、政策的制定,由質(zhì)控辦、病案室、相關(guān)職能科室共同組成的醫(yī)療質(zhì)量管理部門,負責(zé)全院的質(zhì)量檢查、控制、質(zhì)量反饋。各科均成立以科室主任、護士長。質(zhì)控員組成的質(zhì)量小組,負責(zé)本科室的質(zhì)量控制。這樣形成了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的三級監(jiān)控體系,并成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督察組,構(gòu)成了一個全員參與、分層次進行的科學(xué)有效的動態(tài)質(zhì)量控制體系。

2 完善規(guī)章制度

現(xiàn)代管理理論認為,質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則,規(guī)章制度最具有約束力。我院始終把制定、完善、落實各項規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。為了讓醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī),增強醫(yī)療質(zhì)量意識和法律意識,明確自己的職責(zé),結(jié)合醫(yī)院實際重新編寫了醫(yī)院的核心制度、工作制度及各級人員職責(zé)的《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》。

2.1 以病人為中心,我院制定了住院須知,患方確認病史簽字制度以及貴重藥品,自費藥品患者簽字等,以進―步尊重患者的知情權(quán)。

2.2 以法律為準(zhǔn)繩,修訂了《手術(shù)同意書》,制定了《特殊檢查知情同意書》、《住院患者授權(quán)委托書》,使醫(yī)務(wù)人員在保證患者知情同意權(quán)的基礎(chǔ)上,確保保護性醫(yī)療的實施。

2.3 強調(diào)技術(shù)準(zhǔn)入制度 制定了手術(shù)分級與審批管理制度。

2.4 建立質(zhì)量考評制度

結(jié)合醫(yī)院工作實際,制定并修定了一套科學(xué)完善的醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。如《臨床科室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)技科室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《運行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《抗生素合理運用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》等。

3 加強質(zhì)量教育,提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)

醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)是醫(yī)療質(zhì)量的決定性因素。我院通過分層教育,形成多樣化教育,如質(zhì)量觀念教育,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、法律法規(guī)及規(guī)章制度教育,質(zhì)量控制教育,強化職工的質(zhì)量意識、使大家共同認識到醫(yī)療質(zhì)量的重要性。醫(yī)院采取請進來、送出去的方法,即請知名專家來我院舉辦各類學(xué)習(xí)班,知識講座,選送有培養(yǎng)前途的業(yè)務(wù)骨干出去學(xué)習(xí)深造等辦法提高我院專業(yè)人員的水平。結(jié)合醫(yī)療工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)組織好醫(yī)護人員每年兩次“三基三嚴(yán)”考核,并有針對性的進行技能培訓(xùn),大大提高了基礎(chǔ)質(zhì)量。另外加強了新進醫(yī)院的工作人員的崗前培訓(xùn)及培訓(xùn)計劃,把好臨床工作的準(zhǔn)入關(guān)。

4 重視醫(yī)療過程的質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中,環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到整體醫(yī)療質(zhì)量,我院重點抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,實行三級把關(guān),動態(tài)監(jiān)測的辦法,發(fā)觀問題,及時糾正,并持續(xù)質(zhì)量改進,以保證醫(yī)療質(zhì)量,主要體現(xiàn)在以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.1 運行病歷的指控,環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容。我們將監(jiān)控的重點轉(zhuǎn)移到對在院病人病歷監(jiān)督,實行三級檢查即:臨床科室質(zhì)控員-科主任-院級專職檢審員、按照運行病歷指控考核方案,對病歷書寫的準(zhǔn)確性、及時性以及三級查房、疑難病案討論等核心制度的落實情況實時監(jiān)控,并將監(jiān)控結(jié)果及時反饋,將醫(yī)療差錯消滅在“萌芽”狀態(tài)。

4.2 加強急危重癥病人、圍手術(shù)期病人管理,重點落實手術(shù)分級管理制度、疑難危重病人討論制度、急診手術(shù)審批制度和知情告知制度的執(zhí)行情況,加大對手術(shù)前準(zhǔn)備情況的檢查。

5 實施終末病歷質(zhì)量評分分析

每月病案質(zhì)控員按照終末病歷質(zhì)控的評分標(biāo)準(zhǔn)對歸檔病歷逐份把關(guān)。對病歷中存在的明顯、重大缺陷的實行單項否決,對病歷中存在的重大問題及時通知科室限期內(nèi)前往病案室核查更正,并將每月發(fā)現(xiàn)的問題以《醫(yī)療質(zhì)量簡訊》的形式進行全院反饋,通過抓好終末病歷的管理,認真總結(jié)經(jīng)驗,推進了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進。

6 狠抓醫(yī)療規(guī)章制度的落實,實行責(zé)任追究

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度是醫(yī)療安全的保證,質(zhì)量責(zé)任追究是保證質(zhì)量管理的手段,強化質(zhì)量意識的動力。我院加強了對核心醫(yī)療制度落實情況的督察,將核心醫(yī)療制度的落實情況當(dāng)作常規(guī)工作來抓,不定期的、經(jīng)常的進行檢查,并將檢查結(jié)果在院周會上講評,納入科室和個人的量化考核。把一些屬于個人和科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題落實到人,對表現(xiàn)突出的個人、科室予以通報表揚和物質(zhì)獎勵。

7 體會

質(zhì)量管理工作是各級管理者的職責(zé),但必須由最高管理者負責(zé)和推動,同時要求全體工作人員參與并承擔(dān)義務(wù)的過程,質(zhì)量改進是一個持續(xù)的過程。一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高必須做到以下幾個方面。

7.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

從醫(yī)療質(zhì)量方針的制定到醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)建設(shè)以及考評結(jié)查的使用、任何一個環(huán)節(jié)都離不開領(lǐng)導(dǎo)的重視和直接參與,否則無法保證醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控過程的權(quán)威性,效果會大打折扣。

7.2 確立標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)來制定的,由具體的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)控工作才能有效進行。

7.3 注重環(huán)節(jié)

整個醫(yī)療過程是由醫(yī)療環(huán)節(jié)組成,每一個質(zhì)量環(huán)節(jié)都直接影響和決定醫(yī)療質(zhì)量,因此對醫(yī)療質(zhì)量的管理,首先要對醫(yī)療全過程進行細化分解,進而對環(huán)節(jié)質(zhì)量進行控制和改進。

7.4 重在教育

醫(yī)療質(zhì)量管理的重點是通過教育提高全員的質(zhì)量素質(zhì),因此通過多種形式進行質(zhì)量改進方法的培訓(xùn)。提高質(zhì)量意識和參與質(zhì)量管理的積極性,促進全員參與質(zhì)量管理。

7.5 獎懲結(jié)合

管理心理學(xué)認為,負強化(懲罰)的效果小于正強化(獎勵)的激勵效果。因此,我們在對存在質(zhì)量偏差者進行處罰的同時,也加大了對質(zhì)量優(yōu)勝者的獎勵。

醫(yī)院規(guī)章制度總結(jié)范文第3篇

[關(guān)鍵詞]急診；護理風(fēng)險；預(yù)防；經(jīng)驗總結(jié)

[中圖分類號]R473　[文獻標(biāo)識碼]C　[文章編號]1674-4721(2011)05(b)-114-02

護理風(fēng)險是指患者在接受護理過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。隨著社會的發(fā)展與進步，公眾不但自我保護意識增強，而且對醫(yī)療保健需求水準(zhǔn)也不斷提高，各種類型的醫(yī)療糾紛正逐年呈上升趨勢。護士在患者就診、搶救過程中，如果稍有處理不當(dāng)之處，就可能使患者身心甚至生命受到傷害。筆者通過對本院急診科2009-2010年的護理工作進行回顧與總結(jié)，對護理工作中存在的風(fēng)險因素進行分析，提出防范措施，降低了人為因素造成的護理風(fēng)險。

1、急診護理中常見的風(fēng)險因素

國際公認“醫(yī)療風(fēng)險，無處不在”。紛繁的護理活動中，最容易產(chǎn)生矛盾、糾紛和投訴的行為有以下幾種：

1.1　法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識

護士往往認為護理與法律關(guān)系不大，未意識到護理專業(yè)的每一個操作、每一項記錄都與法律息息相關(guān)，導(dǎo)致法律意識淡薄。很多護士認為護理與法律關(guān)系不大，沒有意識到護理活動每一個細微操作，每一項點滴記錄都與法律息息相關(guān)。日常生活中，不注重法律知識的學(xué)習(xí)，不關(guān)注與醫(yī)療活動相關(guān)的法律事件，如果陷于醫(yī)療糾紛中，不知道如何保障自己的合法權(quán)益，使自己有了潛在的護理風(fēng)險因素。在急診搶救患者時。由于對護理記錄的重要性認識不足，不知道它是醫(yī)患糾紛判斷的重要依據(jù)，護理記錄存在不夠“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”的缺陷。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，就可能因為無法提供相應(yīng)證據(jù)而承擔(dān)本不屬于自己的責(zé)任。

1.2　服務(wù)意識不強，缺乏責(zé)任心

急診護理既是一項醫(yī)療活動，也是一個服務(wù)性窗口。到急診科就醫(yī)的患者發(fā)病急、病情重，患者疼痛難忍，家屬心急如焚。如果護士服務(wù)意識不強，不能想患者之所想，急患者之所急。設(shè)身處地地為患者考慮，耐心地聽取和回答患者及家屬的疑問，不能以良好的溝通技巧與患者及家屬進行有效的溝通。那么常常會導(dǎo)致患者的不信任和家屬的不滿，從而引發(fā)護理糾紛。

1.3　規(guī)章制度不健全和未嚴(yán)格執(zhí)行，出現(xiàn)護理風(fēng)險

護理的規(guī)章制度，既是護理工作的規(guī)范，也是護理質(zhì)量的根本保障，而且對護士有一定的約束力。在臨床，如果沒有健全或嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。例如危重患者護送、檢查、登記、告知、溝通制度；危重患者轉(zhuǎn)送、簽字、報告制度；患者急救技術(shù)操作實施告知制度等，那么就會存在已知或未知的危險因素，即使自己違反操作規(guī)程，也會給患者造成不良后果，從而形成安全隱患。

2、預(yù)防措施

2.1　增強法制意識，規(guī)范護理

增強護士法制意識，使其規(guī)范護理，是減少和杜絕護理風(fēng)險的關(guān)鍵。為此，醫(yī)院以及急診科要定期讓護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《護理技術(shù)操作規(guī)程》等相關(guān)的法律文件，還要組織各形式的護理糾紛及事故分析會，讓護士找出原因，吸取教訓(xùn)，從而自覺增強法律意識。那么，護士就會時刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，從護理記錄書寫到急診患者就醫(yī)過程的操作，以預(yù)防為主，避免護理工作中的疏漏。

2.2　強化服務(wù)意識，增強護患溝通

護理工作是以“以人為本，患者為中心”的一種人性化現(xiàn)代急診服務(wù)模式，它需要向患者提供更快、更有效、更舒適醫(yī)療服務(wù)。急診護士要從患者及家屬的角度出發(fā)，努力體會患者就診時的心理和心情，根據(jù)輕重緩急處理好瑣碎事務(wù)與突發(fā)事件。當(dāng)需要患者等待時，要給予耐心解釋；當(dāng)自己繁忙時。要盡可能利用簡短的語言與患者溝通；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時，也要讓患者及家屬對可能出現(xiàn)的問題有足夠的思想準(zhǔn)備。掌握和發(fā)揮語言藝術(shù)與患者及家屬進行有效溝通是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的基本要求。

2.3　健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。減少糾紛發(fā)生

健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度是防范護理糾紛的保證。在急診科，要健全各項規(guī)章制度，制訂各種應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對突發(fā)事件。由護士長負責(zé)落實執(zhí)行各項規(guī)章制度，使護理工作規(guī)范有序開展，從而在制度的匡正下降低急診護理風(fēng)險，提高急診護理的安全性。

醫(yī)院規(guī)章制度總結(jié)范文第4篇

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)院規(guī)章制度總結(jié)范文第5篇

一、實施范圍及主題

（一）實施范圍：各民營醫(yī)院

（二）活動主題：“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”

（三）活動時間：2020年10月——2022年12月

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

組建縣“民營醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，人員名單如下：

三、工作原則

（一）完善制度與規(guī)范行為并重。民營醫(yī)院要完善各種規(guī)章管理制度，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。民營醫(yī)院要全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，形成整改臺賬，進行“銷號”處理。

（三）專項活動與長效機制相結(jié)合。民營醫(yī)院要全面開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全自查，制定整改措施、建立整改臺賬，進行“銷號”處理。在“民營醫(yī)院管理年”活動的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)要建立管理長效機制，推動醫(yī)療機構(gòu)管理能力的提升。

四、工作內(nèi)容

（一）完善各項規(guī)章制度

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。民營醫(yī)院要按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，強化核心制度的日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。民營醫(yī)院要按照《?。ㄡt(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法）實施辦法》，制定醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并組織實施，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。民營醫(yī)院要關(guān)注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片、高值醫(yī)用耗材為主，規(guī)范臨床用藥行為。民營醫(yī)院要加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。民營醫(yī)院要關(guān)注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險意外事件的應(yīng)急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務(wù)。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，結(jié)合肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標(biāo)考核；要開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓(xùn)和教育工作，落實對工作人員定期培訓(xùn)與考核的機制；要規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)感染防控指南。

5.完善信息公開制度。民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)療機構(gòu)基本情況（包括醫(yī)療機構(gòu)依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設(shè)置），服務(wù)信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等），行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等。切實提高價格透明度，在機構(gòu)內(nèi)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息，其中藥品價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療服務(wù)項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格管理形式、批準(zhǔn)文號、實際執(zhí)行價格等有關(guān)情況。

6.健全后勤管理制度。民營醫(yī)院要有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)療機構(gòu)運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。

（二）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為

1、強化執(zhí)業(yè)行為管理。民營醫(yī)院要嚴(yán)格落實相關(guān)制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況細化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務(wù)項目名稱。按照有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。

2.遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，合理進行檢查、用藥、用耗、診療。民營醫(yī)院要建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科評估和綜合診療。

3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。民營醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介醫(yī)療廣告時嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上的宣傳內(nèi)容進行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。

4.開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和，并對患者的隱私保密。民營醫(yī)院要完善保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。

（三）加強日常管理，構(gòu)建長效機制

1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。民營醫(yī)院要充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。

2.加強醫(yī)療安全風(fēng)險防范。民營醫(yī)院要以減少診療活動對患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置條例》，加強醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好肺炎疫情常態(tài)化防控工作。民營醫(yī)院要具備核酸采樣能力，醫(yī)療機構(gòu)與第三方實驗室簽訂購買服務(wù)協(xié)議，要明確完成時限和檢測費等。對于普通門診、住院患者及陪護人員等人群的核酸檢測，原則上要在12小時內(nèi)報告結(jié)果；對于“愿檢盡檢“人群的核酸檢測，一般在24小時內(nèi)報告結(jié)果；加強疫情相關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫(yī)療服務(wù)工作需要；加強肺炎疫情防控和救治知識培訓(xùn)及技術(shù)演練，圍繞肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務(wù)個人防護等流程進行全員培訓(xùn)。

4.加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。民營醫(yī)院要對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進修培訓(xùn)，切實提升服務(wù)能力和水平。

5.加強醫(yī)療機構(gòu)文化建設(shè)。民營醫(yī)院要按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信服務(wù)，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機制，為醫(yī)療機構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

五、實施步驟

（一）動員部署階段(2020年10月-2020年11月）

民營醫(yī)院要根據(jù)我委工作部署安排，按照時間節(jié)點要求，明確工作重點、組織分工，落實各項工作內(nèi)容。

（二）組織實施階段(2020年12月-2022年9月）

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為2020年12月-2021年6月。本階段民營醫(yī)院要重點加強依法執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實基礎(chǔ)。

2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實施時間為2021年7月-2021年12月。本階段民營醫(yī)院要在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，有效保障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為“長效管理，樹立典型”，組織實施時間為2022年1月-2022年9月，本階段民營醫(yī)院要重點落實各項規(guī)章制度，民營醫(yī)院要對本次活動各時間截點進行總結(jié)，撰寫總結(jié)報告、形成典型材料，并將工作總結(jié)及典型材料上報至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）總結(jié)交流階段(2022年10月-2022年11月）

民營醫(yī)院要以我委評定的先進民營醫(yī)院為典型，進行現(xiàn)場交流，學(xué)習(xí)好的做法和先進經(jīng)驗。

六、工作要求

（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。民營醫(yī)院要從維護人民群眾健康權(quán)益的高度出發(fā)，提高政治站位，充分認識到開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，要以本次活動為契機，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，改進醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)和水平。