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醫(yī)療質(zhì)量管理計劃范文第1篇

關(guān)鍵詞 醫(yī)院管理年 無過失醫(yī)療糾紛 對策

近年來隨著媒體對醫(yī)療事故的不斷暴光，病人維權(quán)意識的提高，以及過度市場化運作的醫(yī)療體制是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻發(fā)主要原因并已成為社會、媒體廣泛關(guān)注的熱點；而部分媒體及其輿論為了自身利益對醫(yī)療問題進行無端的擴大和造勢，這無疑進一步破壞了本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系。我院通過持續(xù)開展“以病人為中心”的醫(yī)院管理年活動使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，醫(yī)療糾紛得到進一步遏制。通過對2005～2009年所發(fā)生的141起醫(yī)療糾紛進行分析研究，探索如何有效減少及化解醫(yī)療糾紛的新途徑及辦法。

資料與方法

選擇2005年醫(yī)院管理年開展以來至2009年發(fā)生141起醫(yī)療糾紛，作為研究對象。通過調(diào)查這些醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，分析每起醫(yī)療糾紛與醫(yī)療行為之間的關(guān)系。

結(jié) 果

在這141起醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療行為上存在過失，形成醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的有16起（11.35%）；在醫(yī)療行為上不存在過失，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或醫(yī)療意外等原因造成的醫(yī)療糾紛有125起（88.65%）。各年度發(fā)生醫(yī)療糾紛例數(shù)，見表1。

表1 表1年度發(fā)生醫(yī)療糾紛（例）

無過失醫(yī)療糾紛的科室分布：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對診療護理過程中產(chǎn)生的不良后果及其原因的認(rèn)定發(fā)生分歧和矛盾，當(dāng)事人要求追究責(zé)任或賠償損失而形成的醫(yī)患糾葛。根據(jù)醫(yī)方在醫(yī)療行為上是否存在過失，醫(yī)療糾紛可以分為過失醫(yī)療糾紛和無過失醫(yī)療糾紛。有調(diào)查顯示，在醫(yī)療糾紛中，無過失醫(yī)療糾紛所占的比重要明顯大于過失醫(yī)療糾紛。其中，手術(shù)科室的無過失醫(yī)療糾紛數(shù)明顯大于非手術(shù)科室，臨床科室的無過失醫(yī)療糾紛數(shù)明顯大于輔助科室。125起無過失醫(yī)療糾紛的科室分布，見表2。

表2 無過失醫(yī)療糾紛的科室分布情況

根據(jù)對125起無過失醫(yī)療糾紛形成原因的分析，將無過失醫(yī)療糾紛的成因分為醫(yī)方原因、患方原因和第三方原因，其分布情況，見表3。

表3 無過失醫(yī)療糾紛成因分布情況

醫(yī)方原因48起：由于服務(wù)態(tài)度所造成的糾紛有36起（75%）；由于管理質(zhì)量造成的糾紛有9起（18.75%），如接診醫(yī)師開肝功能化驗單時將患者姓名寫錯，導(dǎo)致患者對化驗結(jié)果表示懷疑，引起患者投訴至醫(yī)院要求院方賠償?shù)?；由于醫(yī)療質(zhì)量造成的糾紛有3起（6.25%），如患者因腦梗死住院在診療過程中，因醫(yī)護人員觀察病情不夠仔細，尿袋開關(guān)沒開，導(dǎo)致膀胱過度充盈及次日護士抽血后忘記松止血帶等原因，引起家屬患者投訴至醫(yī)院要求處理當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員等。值得注意的是，在36起由于服務(wù)態(tài)度所造成的醫(yī)療糾紛中，共涉及16個科室或部門，包括8個手術(shù)科室，5個非手術(shù)科室，3個輔助科室。

患方原因17起：主要是不了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和不配合醫(yī)生治療，如實習(xí)生帶教與保護病人隱私的問題，患者在我院行人流術(shù)時，該科有男實習(xí)生在手術(shù)室觀摩手術(shù)，家屬認(rèn)為醫(yī)院侵犯了病人的隱私權(quán)等。

第三方原因60起：包括無法預(yù)料及避免的醫(yī)療意外和并發(fā)癥，如產(chǎn)婦在我院行剖腹產(chǎn)時突然出現(xiàn)羊水栓塞，經(jīng)搶救母子均成活。家屬投訴要求醫(yī)院支付產(chǎn)婦及新生兒的治療費用等。

討 論

從加強院方管理的角度出發(fā)，采取如下措施：①強化醫(yī)療質(zhì)量督查：實行院領(lǐng)導(dǎo)、專家督查全院的醫(yī)療質(zhì)量；開展醫(yī)療質(zhì)量定期點評活動，對不規(guī)范處方公示；以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)源性糾紛的發(fā)生。②完善制度及措施：定期舉辦“三基”培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的搶救水平；將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德表現(xiàn)與本人晉職、評優(yōu)相掛鉤。③以學(xué)法依法為突破口，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。每年開展一次全院性“學(xué)習(xí)規(guī)章制度，改善醫(yī)療服務(wù)活動月”活動。推行服務(wù)投訴暫扣制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

針對患方的因素：醫(yī)院有計劃地對醫(yī)務(wù)人員開展溝通技巧培訓(xùn)，并逐步建立完善的溝通技巧培訓(xùn)體系。

實行醫(yī)療糾紛預(yù)警制：一旦醫(yī)院出現(xiàn)大的醫(yī)療糾紛及事故，醫(yī)院在盡力搶救患者的基礎(chǔ)上，及時與新聞媒體通報，澄清事實，給患方及公眾一個交代，挽回醫(yī)院的影響。

參考文獻

1 宋詠堂,等.對社會媒體報道醫(yī)院醫(yī)療糾紛89例的分析研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2002,3:157.

醫(yī)療質(zhì)量管理計劃范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 核醫(yī)學(xué)；分化型甲狀腺癌;放射防護；管理

國內(nèi)外臨床證實對分化型甲狀腺癌行手術(shù)+131I+甲狀腺激素抑制三步方案是目前最佳的綜合治療措施，可以降低復(fù)發(fā)率，提高生存率【1】。然而該項治療工作屬于開放型放射性工作，所使用的放射性核素131I具有三個特點：一生物半衰期較長，物理半衰期為8.04天，服藥后的患者便成為活體放射源，難免使陪護人員，家屬及其周圍人員受到外照射和環(huán)境污染；二它既能放射出β射線，又能放射出高能量的γ射線，故內(nèi)外照射共存；三治療甲狀腺癌需131I劑量大，因此，放射防護與管理非常重要，為了保障人員與環(huán)境的安全必須加強放射防護與管理。我科2010年5月~2011年6月對206例分化型甲狀腺癌行131I內(nèi)照射治療取得了較好的效果，病人的滿意度為98%，無任何安全事故發(fā)生?，F(xiàn)結(jié)合實際工作做一歸納。

1 醫(yī)務(wù)人員自身的防護

131I治療是一項特殊的醫(yī)療工作，工作人員必須經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)培訓(xùn)，一、學(xué)習(xí)有關(guān)放射防護的各種法規(guī)，學(xué)習(xí)131I的物理性質(zhì)及釋放出來的射線的性質(zhì)等知識；二、學(xué)習(xí)個人防護知識，熟練掌握操作技術(shù)和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行外照射防護的三要素：時間防護、距離防護及屏蔽防護；三、嚴(yán)格把好“三廢”處理關(guān)。對于放射性“三廢”（廢液體、氣體、固體）的排放和處理，都需有專門的數(shù)量限值和行為準(zhǔn)則的規(guī)定，以防止放射性核素向環(huán)境擴散而危害廣大人群；四、工作人員應(yīng)配戴放射計量儀，建立健康檔案，定期體檢。

2 合理科室布局及設(shè)施配套

病房設(shè)立“三區(qū)制”，無活性區(qū)為醫(yī)護人員工作場所，活性區(qū)為已接受131I治療的患者病房，高活性區(qū)為放射性核素儲存、分裝場所，三區(qū)之間需有嚴(yán)格的分界，每間病房均需設(shè)置可視對講系統(tǒng)，護理人員可以通過可視對講系統(tǒng)與患者溝通，既不直接接觸患者，又可以觀察患者的病情變化，盡可能為患者提供必要的娛樂設(shè)施，如電視、書籍，使患者能夠安心住院。

3 行之有效的管理制度

核醫(yī)學(xué)病房除了具有普通病房的管理制度外，還要根據(jù)其工作特點制定相應(yīng)的規(guī)章制度。主要有：一、病區(qū)管理方面需堅持“環(huán)境與設(shè)施管理制度”、“住院患者守則”、“抱怨處理制度”等。；二、醫(yī)療管理制度需嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度；三、高活性區(qū)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“放射性廢物處理原則”、“放射性污染的應(yīng)急處理原則” 、“放射性同位素定購領(lǐng)取保管使用制度”等。各項規(guī)章制度齊全并嚴(yán)格執(zhí)行，有章可循，以此確保各項工作正常進行。

4 對治療病人的管理

4.1 131I治療前的準(zhǔn)備

4.1.1 了解病史 詢問有無藥物過敏史，有無高血壓、糖尿病等，手術(shù)時間，停服甲狀腺素片4~6周，停用含碘的藥物或食物4~6周。

4.1.2 心理護理 由于患者擔(dān)心核素進入人體會導(dǎo)致人體細胞的癌變或引起不良后果，再加上服用131I后需隔離的認(rèn)識不足，產(chǎn)生恐懼心理，所以心理護理尤為重要，是核醫(yī)學(xué)護理的關(guān)鍵。需要為患者營造一個安靜舒適的人文治療環(huán)境，熱情接待，及時了解他們的心理狀態(tài)，讓患者了解131I治療甲狀腺癌的原理，大致過程和注意事項，滿足其探究心理。同時讓患者知道我們本來生活的環(huán)境既存在有一定量的射線，稱為天然射線。131I是低能量、短壽命的同位素，短期內(nèi)即可衰減和排出體外，因而對身體影響不明顯。核醫(yī)學(xué)治療與核武器及核污染是完全不同的兩個概念，其治療用量被控制在絕對安全的范圍內(nèi)，不會對患者產(chǎn)生近期的危害，而且無創(chuàng)傷、無痛苦，治療效果好。服用放射性藥物后，實際上已成為一個放射源，必然對周圍環(huán)境和人群造成一定的影響，為了減少對健康人群不必要的輻射必須在一定時間內(nèi)進行隔離，護理人員還應(yīng)向患者說明一般情況下，醫(yī)護人員不與患者直接接觸，醫(yī)護人員會通過可視對講設(shè)備系統(tǒng)與患者溝通，了解病情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時解決。讓患者及家屬認(rèn)識到放射性的客觀存在，以及輻射在治療中的利弊關(guān)系，既不要過分緊張和放大對身體的輻射影響，也不能忽視輻射的存在，通過對患者及家屬的心理護理使患者更好地配合治療、護理。

4.1.3 服藥前對患者的宣教 一、患者入院時詳細地向患者介紹病房環(huán)境，病房內(nèi)各種設(shè)施的使用方法，管床醫(yī)生和管床護士，遵守如下規(guī)章制度：一、住院患者原則上無陪伴，特殊情況需經(jīng)核醫(yī)學(xué)科主任同意；二、患者應(yīng)在指定的衛(wèi)生間大小便，禁止隨地吐痰，刷牙、漱口、洗刷餐具等均應(yīng)在衛(wèi)生間內(nèi)的專用洗滌池內(nèi)進行。污染的被服和個人用品應(yīng)在其病室衛(wèi)生間內(nèi)作去污處理，并單獨放置一段時間待其放射藥物表面污染監(jiān)測證明其低于3BqCM，三、服用放射性藥物后，不得在病室內(nèi)“串門”，患者住院期間一律穿病員服，患者要求戶外活動必須征得醫(yī)生同意，在規(guī)定的時間和指定的地點進行。四、接受131I治療的患者根據(jù)國家規(guī)定出院時體內(nèi)允許最大活度為1.1GBq（30mci）【2】。

二、因為患者服藥后須隔離，醫(yī)護人員不能和病人直接接觸，所以服碘前教會病人自己測體溫、脈搏呼吸并將大小便一起正確記錄在登記本上，每天再由護士收集記錄在體溫單上。教會病人如何觀察服藥后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)，以便及時報告醫(yī)生處理。

4.2 治療中護理 指導(dǎo)病人服用131I后空腹2小時，及時排空大小便，多飲水或含服酸性食物，加快“非靶”組織器官的放射性物質(zhì)盡快排除，減少不必要的輻射。囑患者按時口服潑尼松以減輕喉頭水腫，對患者的病情觀察，特別是服131I后3天內(nèi)，一般通過可視對講系統(tǒng)，特殊情況需到床邊觀察，醫(yī)護人員應(yīng)有防護設(shè)施(如鉛屏)，身穿鉛衣，配戴鉛眼鏡，而且各項操作應(yīng)盡量事先做好準(zhǔn)備，以縮短與病人接觸的時間。

4.3 治療后的出院指導(dǎo) 告知患者在其出院后三周內(nèi)仍需限定活動范圍，避免與家人特別與孩子和孕婦近距離接觸，減少公共場所逗留和污染【3】，131I治療后女性患者一年內(nèi)、男性患者半年內(nèi)須避孕，囑患者按時服用甲狀腺激素，一是起到替代作用，使機體處于正常的代謝狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，另一方面外源性甲狀腺素可抑制促甲狀腺激素TSH的分泌，從而達到抑制癌細胞的生長。

總結(jié)：大劑量131I治療是分化型甲狀腺癌綜合治療方法之一，加強放射防護與管理，做好病人心理護理，治療前做好充分準(zhǔn)備，使患者自覺接受治療；治療后做好用藥護理，加強放射防護，既保證131I治療的效果又保證了輻射安全。

參考文獻

［1］裴著果，核醫(yī)學(xué)影像［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.360-366

醫(yī)療質(zhì)量管理計劃范文第3篇

【摘要】  目的  通過實施科主任備忘錄探討提高中小型醫(yī)院科主任能力的方法，以及科主任備忘錄在醫(yī)療管理中起到的作用。方法  通過對科室施行科主任備忘錄之前與施行之后的一個對比，以及對科主任備忘錄內(nèi)容的一些探討，開展科主任備忘錄的組織活動，形成院內(nèi)各科室科主任對科室所有事物的綜合管理，提高科主任的管理能力，并提高醫(yī)療管理質(zhì)量。結(jié)果  通過科主任備忘錄的施行，使科室管理更有效，更有序，并且便于科室評估。使科主任對科主任職責(zé)有更清晰的認(rèn)識，并且完成醫(yī)療任務(wù)，做好對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完成醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與提高，對科室成員的服務(wù)管理，醫(yī)療安全管理，投訴管理，科研教育，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生涯，醫(yī)德效能建設(shè)起到了很好的促進作用，加強了人才隊伍建設(shè)。結(jié)論  施行科主任備忘錄制度，提高了科主任對科室的質(zhì)量管理能力，同時也加強了中層干部的管理能力和業(yè)務(wù)水平，強化了各級醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)生涯規(guī)劃的完成，并加強了醫(yī)德效能建設(shè)，提高了科室的整體水平。

【關(guān)鍵詞】  科主任  備忘錄  醫(yī)療管理  醫(yī)療質(zhì)量

        目前，中小型醫(yī)院中，中干多為業(yè)務(wù)骨干，雖然他們在技術(shù)上經(jīng)過了很多的培訓(xùn)，也有很多的臨床實踐的經(jīng)驗，但是他們基本沒有受到醫(yī)療管理相關(guān)內(nèi)容的專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)療質(zhì)量管理往往缺乏規(guī)范的方法和一些核心理念。

專科醫(yī)院科主任質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，應(yīng)重視科主任管理知識的培訓(xùn),采用多種方式提升管理的積極性,并制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質(zhì)量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現(xiàn)報告如下。

        1  資料與方法

        1.1 一般資料  

        醫(yī)院以南區(qū)10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區(qū)32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫(yī)患糾紛，，科研項目等指標(biāo)。

        1.2 科主任備忘錄的內(nèi)容

        1.2.1 年度工作要點  其中包括了醫(yī)療指標(biāo)與任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量管理，服務(wù)管理，醫(yī)療管理，投訴管理，科教研，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯，醫(yī)德效能建設(shè)等等。

        1.2.2 月質(zhì)量與指標(biāo)分析  每月對醫(yī)療質(zhì)量的管理，指標(biāo)分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴(yán)格按照三基三嚴(yán)，以及醫(yī)院的核心制度來執(zhí)行，對病例質(zhì)量評估，對現(xiàn)狀進行分析，并作出整改。

        1.2.3 半年責(zé)任追究小結(jié)  近年來由于諸多因素出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張。筆者系統(tǒng)剖析引起醫(yī)療糾紛的常見原因,提出加強醫(yī)療管理、強化服務(wù)意識、提高醫(yī)療質(zhì)量、樹立法制觀念意識、提高醫(yī)患溝通的能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛的根本[2]?？刂漆t(yī)療糾紛的數(shù)量是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)，在半年責(zé)任追究小結(jié)中記錄半年的醫(yī)療事故，追究責(zé)任人，進行總結(jié)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出整改方案。

        1.2.4 年醫(yī)生職業(yè)生涯培訓(xùn)評價  評估醫(yī)生這一年的職業(yè)培訓(xùn)，包括思想法律培訓(xùn)，進修學(xué)習(xí)計劃，學(xué)術(shù)論文情況等。

        1.2.5 年帶教情況分析  評估科室在帶教期間的績效，配合醫(yī)院教育計劃，不斷提高教育質(zhì)量，總結(jié)教育過程的經(jīng)驗教訓(xùn)，積累教育經(jīng)驗。

        1.2.6 年科研及新技術(shù)新項目小結(jié)  通過全年的技術(shù)項目小結(jié)，解決存在的問題，提高科研能力和科研質(zhì)量。

        1.2.7 全年工作人員評價  通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風(fēng)，樹立科室品牌。

        1.2.8 全年工作總結(jié)  通過全年的工作總結(jié)，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質(zhì)的飛躍。

        2  結(jié)果

        實施組和對照組兩組工作人員工作性質(zhì)都相同，實驗組醫(yī)患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫(yī)療投訴相對比明顯下降。

        3  討論

        （1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫(yī)療質(zhì)量。

        （2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫(yī)療糾紛。

        （3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領(lǐng)整個科室不斷的發(fā)展。

        （4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學(xué)能力。

        （5） 施行科主任備忘錄，可提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯管理意識，促進人才隊伍建設(shè)。

        （6）施行科主任備忘錄，便于科室資料系統(tǒng)整理、總結(jié)、保存，為科室建設(shè)、達標(biāo)晉級提供第一手資料。

        總之，施行科主任備忘錄計劃，有助于中小型醫(yī)院的中層干部的管理能力提升，有助于科室發(fā)展和醫(yī)院管理，是科室建設(shè)的有力武器，長期堅持科主任備忘錄計劃，可實現(xiàn)科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的長期可持續(xù)發(fā)展。

        參 考 文 獻

醫(yī)療質(zhì)量管理計劃范文第4篇

第一條為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡稱質(zhì)控中心)設(shè)置和管理，發(fā)揮質(zhì)控中心在醫(yī)療質(zhì)量管理中指導(dǎo)和監(jiān)督作用，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》及《省醫(yī)療質(zhì)量控制中心和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心管理規(guī)范》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質(zhì)控中心是指經(jīng)市衛(wèi)生局指定掛靠在特定醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)全市醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)質(zhì)量管理與控制工作的非法人組織。

第三條市衛(wèi)生局制定質(zhì)控中心管理辦法，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核與管理，審定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作。

第四條本辦法適用于市級質(zhì)控中心。質(zhì)控對象為全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室。

第二章組織設(shè)置

第五條質(zhì)控中心按不同專業(yè)分別設(shè)置，同一專業(yè)只設(shè)立一個質(zhì)控中心。

第六條質(zhì)控中心掛靠在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機構(gòu)，掛靠單位須符合以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）原則上為二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)，且相關(guān)專業(yè)優(yōu)勢明顯，綜合實力較強，專業(yè)技術(shù)人員配備合理；

（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控實踐經(jīng)驗，有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、經(jīng)費和必要的專(兼)職人員，能承擔(dān)市衛(wèi)生局交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第七條質(zhì)控中心主要任務(wù)：

（一）負(fù)責(zé)組建本專業(yè)質(zhì)控專家組，擬定本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范；

（二）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)的質(zhì)量控制工作計劃，并根據(jù)計劃對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)的質(zhì)量管理考核方案并組織實施，依據(jù)《省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》對醫(yī)療機構(gòu)涉及質(zhì)控范疇的不良執(zhí)業(yè)行進行記分管理，其考核評估結(jié)果和不良執(zhí)業(yè)行為記分情況作為醫(yī)療機構(gòu)年終考核、年度校驗的重要內(nèi)容之一，質(zhì)控中心對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控檢查活動每年不少于2次；

（四）對本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、特殊項目的開展以及相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的引進和使用等工作進行科學(xué)論證和工作調(diào)研，為市衛(wèi)生局科學(xué)決策提供依據(jù)；

（五）組織開展專業(yè)學(xué)術(shù)交流活動，介紹本專業(yè)的新理論，推廣適宜新技術(shù)、新方法；

（六）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)人才隊伍發(fā)展計劃，開展專業(yè)知識、專業(yè)技能培訓(xùn)；

（七）對發(fā)生的重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療糾紛事件進行調(diào)查分析，調(diào)查分析結(jié)果及時上報市衛(wèi)生局；

（八）建立本專業(yè)的信息資料和檔案數(shù)據(jù)庫；

（九）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第八條對設(shè)置滿4年的質(zhì)控中心，重新對其資格進行認(rèn)定，原則上重新確定組成成員。

第九條質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任1—2人，成員4—10人，辦公室主任1人。成員由掛靠醫(yī)院和其他市級醫(yī)院相關(guān)人員組成，以兼職為主，原則上應(yīng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱或醫(yī)院中層以上管理人員。質(zhì)控中心實行主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控中心主任一般應(yīng)由掛靠單位相應(yīng)的專業(yè)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，其他人員由主任提名，經(jīng)所在單位同意，報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。

第十條質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連續(xù)不得超過2屆。

第十一條質(zhì)控中心主任應(yīng)具備的條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡不超過60歲，有參加本專業(yè)質(zhì)控工作的時間保證；

（二）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（三）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理業(yè)務(wù)知識，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、方針政策和技術(shù)規(guī)范。

第十二條質(zhì)控中心主任的工作職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)組織本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、方針政策、技術(shù)規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；

（三）組織質(zhì)控人員制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評價（考核）指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量信息體系，制定質(zhì)控規(guī)劃和實施計劃；

（四）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第十三條質(zhì)控中心辦公室主任的工作職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、分析、評價和控制；

（二）了解并組織學(xué)習(xí)國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（三）定期向市衛(wèi)生局報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議。

第三章管理

第十四條質(zhì)控中心于每年年初向市衛(wèi)生局上報年度工作計劃，年中和年終上報半年和年度工作總結(jié)。

第十五條質(zhì)控中心定期對醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公平地出具質(zhì)控報告并對報告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報市衛(wèi)生局。

第十六條市質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。

第十七條市衛(wèi)生局對質(zhì)控中心及其成員實行動態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核，對檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)暫停其質(zhì)控資格，對其掛靠單位和成員進行調(diào)整。

第十八條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自覺接受質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督，及時、完整、準(zhǔn)確上報質(zhì)控信息，認(rèn)真對照質(zhì)控中心反饋的信息分析，及時對出控或不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的項目糾偏。

第十九條質(zhì)控中心掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供辦公場所和必要經(jīng)費支持。市衛(wèi)生局將掛靠單位對質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與支持，及質(zhì)控對象所在醫(yī)院對質(zhì)控工作的重視、監(jiān)督與管理列入對醫(yī)院綜合考核內(nèi)容，以推動質(zhì)控中心工作的開展。

第二十條市衛(wèi)生局原則每年組織召開一次質(zhì)控工作會議，總結(jié)交流質(zhì)控工作經(jīng)驗，表彰先進集體與個人，研究部署質(zhì)控工作。

第二十一條市衛(wèi)生局設(shè)立“市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療質(zhì)量管理的組織和領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政科），具體負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。主要職責(zé)：

（一）組織質(zhì)控中心設(shè)置評估和主任人選提名（或更迭）初審；

（二）負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心的日常溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)；

（三）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心質(zhì)控信息匯總分析與上報；

（四）審定與上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)質(zhì)控對象考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，制定和上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)質(zhì)控中心、掛靠單位考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實施；

（五）根據(jù)考核結(jié)果，提出獎懲初步意見與建議；

（六）撰寫與上報年度質(zhì)控工作計劃與總結(jié)；

（七）籌備年度工作會議，并做好相關(guān)服務(wù)；

（八）匯總上報質(zhì)控經(jīng)費計劃和質(zhì)控經(jīng)費補助；

（九）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第二十二條質(zhì)控中心經(jīng)費保障。

（一）質(zhì)控經(jīng)費列入市衛(wèi)生局年度部門預(yù)算，具體使用時由各質(zhì)控中心根據(jù)完成質(zhì)控目標(biāo)的要求向市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出所需經(jīng)費計劃，市衛(wèi)生局匯總?cè)匈|(zhì)控經(jīng)費計劃，在預(yù)算額度內(nèi)統(tǒng)籌安排，核準(zhǔn)后予以實施。

（二）經(jīng)費使用范圍主要包括質(zhì)控督查、學(xué)術(shù)培訓(xùn)、技能操作訓(xùn)練和比武、質(zhì)控會議、質(zhì)控中心工作評比與獎勵，以及與質(zhì)控工作直接相關(guān)的其他費用。

（三）經(jīng)費使用實行項目申報審批制度。各質(zhì)控中心根據(jù)計劃開展的活動，按項目向市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出補助申請，報呈市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)審批同意后給予相應(yīng)的經(jīng)費補助。

第二十三條考核與獎勵。對質(zhì)控中心的工作每年進行一次考核與評比，評比結(jié)果進行通報，對前三名的質(zhì)控中心予以獎勵，對后三名的質(zhì)控中心予以通報批評。

第四章附則

醫(yī)療質(zhì)量管理計劃范文第5篇

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.089

危害分析和關(guān)鍵控制點（Hazard Analysis and Critical Control Point，HACCP）是人用藥品注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會（International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH）推薦的風(fēng)險管理工具，青島市中心血站陳同華等將其應(yīng)用于血站采供血風(fēng)險管理[1]，取得了較好管理效果。近年來，血液安全管理的重點不斷向基層深入，國家明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。本文結(jié)合新鄉(xiāng)市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理現(xiàn)狀，運用HACCP的理論與方法，加強臨床用血過程管理，保證血液安全。在研究了新鄉(xiāng)市23家醫(yī)療機構(gòu)的輸血科及臨床用血科室臨床用血過程管理基本情況后，確定1家具有代表性的醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)5 d對臨床用血全過程進行觀察，然后描述其臨床用血流程，進行危害分析，確定關(guān)鍵控制點，制定相應(yīng)預(yù)防措施、控制方法，完善了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

1 臨床用血流程

臨床用血流程見圖1。

圖1 臨床用血流程

2 臨床用血過程中的危害分析

臨床用血過程中的危害分析見表1。

3 關(guān)鍵控制點（CCP）及關(guān)鍵限值（CL）

3.1 CCP判斷的原理和方法 CCP是生產(chǎn)過程中的某一點、步驟或過程，通過對其實施控制，能預(yù)防、消除危害或?qū)⑽：p少到可接受的水平[2]。CCP的確定應(yīng)以工作流程圖為基礎(chǔ)，在針對可能引起臨床用血安全問題的過程正確設(shè)置CCP時，常借助CCP判斷樹進行，見表2。

3.2 CL的設(shè)定 CL是區(qū)分安全與不安全的分界點。要客觀設(shè)定CL就必須分析與CCP相關(guān)的所有因素，每一個因素中區(qū)分安全與不安全的標(biāo)準(zhǔn)就構(gòu)成了CL。CL應(yīng)是一個可測量的因素。

CCP必須能被監(jiān)測，并能建立和規(guī)定控制標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)監(jiān)測結(jié)果未達標(biāo)時，應(yīng)能采取適當(dāng)措施加以控制、予以糾正或避免更壞的結(jié)果發(fā)生。

4 臨床用血過程HACCP計劃的確定及控制

HACCP計劃是根據(jù)HACCP原理制定的書面文件，描述了CCP過程控制應(yīng)遵守的程序。確定HACCP計劃應(yīng)重視所有相關(guān)細節(jié)的控制，確保計劃中沒有遺漏任何危害因素是至關(guān)重要的。HACCP計劃表見表3。

5 HACCP計劃的實施

HACCP計劃的實施是一項有組織的質(zhì)量活動，有賴于內(nèi)部協(xié)調(diào)、配合與參與，其中驗證和記錄是HACCP計劃成功實施的基礎(chǔ)，利用驗證程序不但能確定HACCP體系是否按預(yù)定計劃運行，而且還能確定HACCP計劃是否需要修改和再確認(rèn)。驗證活動可以是本單位內(nèi)部的審核，即內(nèi)審，也可以是上級部門或有資格的第三方進行的外部驗證。記錄是采取措施的書面證據(jù)，不但可以用來證明本單位按既定的HACCP計劃執(zhí)行，而且可以用來建立工作流程檔案，一旦發(fā)生問題便于迅速查找原因。

6 討論

HACCP計劃的有效實施應(yīng)建立在有效的質(zhì)量管理體系之上[3]，輸血科建立臨床用血質(zhì)量管理體系是其主要職責(zé)之一。新鄉(xiāng)市中心血站充分發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)職責(zé)，通過組織培訓(xùn)、技術(shù)支持和現(xiàn)場指導(dǎo)，目前本市23家醫(yī)療機構(gòu)輸血科均已建立了質(zhì)量管理體系，為HACCP計劃的順利實施提供了保障。通過實施HACCP計劃，促進了臨床用血質(zhì)量管理體系建設(shè)，強化了工作人員的質(zhì)量意識和風(fēng)險意識，減少了臨床用血過程中的危害因素，為臨床用血安全發(fā)揮了積極作用。

參考文獻

[1] 陳同華. HACCP在采供血過程中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，1（1）：20.

[2] 鄧紅平.危害分析關(guān)鍵控制點在職業(yè)衛(wèi)生管理工作中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康，2011，1（11）：33.