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學(xué)生安全責(zé)任書范文第1篇

甲方： 董王莊鄉(xiāng)中

乙方： 監(jiān)護(hù)人和學(xué)生

為了確保學(xué)生人身安全，明確責(zé)任界限，根據(jù)教育部和公安部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書：

一、甲方在學(xué)生安全方面的職責(zé)：

學(xué)校建立日常安全管理制度，做好安全值班、安全保衛(wèi)和飲食衛(wèi)生安全工作，定時(shí)檢查校舍、圍墻等，排除隱患，保證學(xué)生安全。發(fā)現(xiàn)學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，應(yīng)及時(shí)告誡、管理和制止。

二、監(jiān)護(hù)人及學(xué)生在學(xué)生安全方面的職責(zé)：

監(jiān)護(hù)人教育學(xué)生遵紀(jì)守法，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，珍愛生命。學(xué)生因故不能返校應(yīng)向班主任請(qǐng)假。監(jiān)護(hù)人向?qū)W校提供快捷準(zhǔn)確的聯(lián)系方式（如電話等）。

三、《學(xué)生傷害事故處理辦法》中規(guī)定的其他責(zé)任

第十條　學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護(hù)人由于過錯(cuò)，有下列情形，造成學(xué)生傷害事故，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：

1、學(xué)生違反法律的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律。

2、學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。

3、學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。

4、學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。

第十二條　因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校無法律責(zé)任：

1、地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的；

2、來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的；

3、學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的；

4、 學(xué)生自殺、自傷的；

第十三條　下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校不承擔(dān)事故責(zé)任：

1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

3、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；

甲方（學(xué)校）：董王莊鄉(xiāng)中（公章）

班主任（簽字）：

乙方：學(xué)生（簽字）：

學(xué)生安全責(zé)任書范文第2篇

一、明確安全責(zé)任

班主任及班級(jí)帶隊(duì)教師，是全班考生安全工作的第一責(zé)任人，應(yīng)做好組織、管理工作，考生必須自覺遵守學(xué)校規(guī)定的安全紀(jì)律，服從班主任及班級(jí)帶隊(duì)教師的組織和管理。

二、責(zé)任要求

1、考生必須服從班主任及班級(jí)帶隊(duì)教師的管理；

2、考前考后，考生必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)時(shí)到達(dá)乘車地點(diǎn)，乘車時(shí)不得隨意將頭、手伸出窗外；注意交通安全。

3、考生必須按學(xué)校規(guī)定，統(tǒng)一吃、住、行；不準(zhǔn)以任何理由在外吃飯，住宿，乘車；不得自行去考場(chǎng)和回住宿點(diǎn)。

4、考生必須按時(shí)就寢，遵守就寢紀(jì)律，不準(zhǔn)高聲喧嘩，不準(zhǔn)在宿舍內(nèi)追、打、玩，影響其他考生休息；

5、早、午、晚不準(zhǔn)外出，如果有特殊事確實(shí)需要外出的，必須有帶隊(duì)教師陪同。

6、考試期間，考生個(gè)人應(yīng)管理好自己的生活用品、錢物及學(xué)習(xí)用品，以免被盜；

特別是準(zhǔn)考證。

7、考生應(yīng)注意個(gè)人的身體健康狀況，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，如有身體不適，必須及時(shí)向該班班主任及帶隊(duì)教師反映情況；

8、考生不準(zhǔn)去買霉?fàn)€、變質(zhì)、腐蝕食品，以免中毒；不準(zhǔn)接受陌生人贈(zèng)送的食品。

9、考生不準(zhǔn)外出喝酒、吸煙；去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂場(chǎng)所。

10、考生考試結(jié)束，集體返校解散后，必須立即回家，不準(zhǔn)走家串戶，不得搞聚會(huì)，不得下河洗澡。經(jīng)家長同意后方可外出；才算本校學(xué)業(yè)終了。

11、家長同志要對(duì)考生進(jìn)行考前教育，提示考生考試期間注意事項(xiàng)，正確對(duì)待考試。教育考生注意飲食衛(wèi)生和交通安全。教育學(xué)生聽從學(xué)校安排，必須遵守學(xué)校規(guī)章制度，不得有要畢業(yè)了就不服從管理的思想，有事報(bào)告老師，文明調(diào)解，尊重三年來教育自己，幫助自己的老師和同學(xué)。

12、學(xué)校原則上要求家長陪考，確因特殊原因不能陪考的，應(yīng)向班主任聯(lián)系并教育好自己的子女。

13、不能統(tǒng)一住宿的學(xué)生，應(yīng)征得家長同意并告知班主任老師的自己的住處及聯(lián)系方式，有事及時(shí)向班主任老師聯(lián)系。

三、責(zé)任追究

各考生必須自覺遵守學(xué)校安全紀(jì)律，服從班主任及班級(jí)帶隊(duì)教師的管理，對(duì)因擅自行動(dòng)，無視學(xué)校安全紀(jì)律而造成安全事故發(fā)生的，一切后果自行負(fù)責(zé)，且學(xué)校將嚴(yán)肅處理，嚴(yán)重者報(bào)送公安機(jī)關(guān)。

九（1）班班主任老師聯(lián)系電話

九（2）班班主任老師聯(lián)系電話

九（3）班班主任老師聯(lián)系電話

學(xué)生安全責(zé)任書范文第3篇

高考學(xué)生安全責(zé)任書范文一

為了切實(shí)保障全體參加高考學(xué)生的人身及財(cái)產(chǎn)安全，防止意外事故發(fā)生，營造一個(gè)好的高考環(huán)境和氛圍，保證學(xué)生能以良好的身體狀況和愉悅的心情去應(yīng)對(duì)考試，考出每個(gè)人的水平，取得優(yōu)異的成績(jī)，經(jīng)學(xué)校和年級(jí)組研究決定，特?cái)M定該責(zé)任協(xié)議書，對(duì)老師和學(xué)生在高考期間的行為進(jìn)行規(guī)范和約束，以保證高考的順利開展。

1.所有帶隊(duì)的老師，必須嚴(yán)格按照高考組織方案中的有關(guān)規(guī)定履行職責(zé)，若因工作不負(fù)責(zé)而導(dǎo)致不良后果，學(xué)校將嚴(yán)格追究其責(zé)任。

2.所有帶隊(duì)老師要嚴(yán)格自律，為人師表。工作上要給學(xué)生參加考試以適時(shí)的.科學(xué)的指導(dǎo)，生活上給學(xué)生關(guān)心愛護(hù)。

3.帶隊(duì)老師認(rèn)真履行自己職責(zé)的同時(shí)，還必須做好學(xué)生考試期間的心理輔導(dǎo)工作，要有效調(diào)動(dòng)學(xué)生參加考試的激情，疏導(dǎo)其緊張情緒。力爭(zhēng)使每一個(gè)同學(xué)都考出滿意的成績(jī)。

4.所有參加高考的學(xué)生，必須聽從安排，嚴(yán)格遵守下列要求。

(1)統(tǒng)一行動(dòng)，按照老師的安排乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導(dǎo)致誤車，誤點(diǎn)，耽誤了考前適應(yīng)場(chǎng)地，考試或其他事務(wù)，后果自負(fù)。

(2)在高考期間，學(xué)生不得私自離開住地，不能走親仿友。若遇特殊情況，要征得帶隊(duì)老師同意后，在指定同學(xué)的陪同下方能出外。若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試，后果自負(fù)。

(3)生活上嚴(yán)格執(zhí)行要求。不飲生水，不吃路邊攤食品，不貪嘴吃零食，隨時(shí)注意防暑保暖。要嚴(yán)格預(yù)防因水土不服或其他原因?qū)е律眢w不適而影響考試。

(4)積極配合老師的工作，及時(shí)反映身體上，心理上的問題，如有困難，主動(dòng)尋求老師或同學(xué)的幫助。尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心集體。

(5)加強(qiáng)安全意識(shí)，任何外出活動(dòng)都必須緊跟隊(duì)伍，嚴(yán)禁東張西望隨意走動(dòng)，萬一走失，要想辦法馬上與老師取得聯(lián)系。如因違紀(jì)造成的安全事故，后果自負(fù)。

(6)嚴(yán)格遵守高考的各項(xiàng)規(guī)章制度和紀(jì)律，若因不聽老師指導(dǎo)，自作聰明而違犯有關(guān)規(guī)定受到處罰，或因不遵守考場(chǎng)規(guī)定而受到人身傷害，后果自負(fù)。

(7)認(rèn)真?zhèn)淇?，力?zhēng)萬無一失。如果因?yàn)樘厥馇闆r導(dǎo)致考試失誤，成績(jī)不理想，要聽從老師和同學(xué)的勸告，不得意氣用事，自暴自棄。否則，出現(xiàn)任何嚴(yán)重后果，責(zé)任自負(fù)。

為確保高考的順利進(jìn)行，以上規(guī)定，望同學(xué)們嚴(yán)格遵守。

學(xué)生(簽名)班主任(簽名)

監(jiān)護(hù)人(簽名)

20XX-3-16

高考學(xué)生安全責(zé)任書范文二

為切實(shí)保障全體參加高考學(xué)生的人身財(cái)產(chǎn)安全，防止意外事故的發(fā)生，學(xué)校與班主任簽訂如下安全責(zé)任協(xié)議：

1、按照學(xué)校統(tǒng)一安排，乘坐往返車輛，嚴(yán)禁帶隊(duì)老師或?qū)W生中途上下車，上下車只能在考點(diǎn)規(guī)定區(qū)域和二中水泥球場(chǎng)。

2、要對(duì)學(xué)生進(jìn)行各種安全教育，嚴(yán)禁下河下塘洗澡，嚴(yán)禁打架斗毆，嚴(yán)禁乘坐摩托車、電動(dòng)車和自行車到考點(diǎn)，嚴(yán)禁購買攤點(diǎn)食品及不潔飲水。

3、做好學(xué)生考試期間的心理輔導(dǎo)工作，防止因情緒過激而發(fā)生安全事故。

4、處處關(guān)心學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生生病，要及時(shí)送往醫(yī)院醫(yī)治，并及時(shí)通知家長。

5、高考結(jié)束后，所有學(xué)生必須回教室，聽候班主任老師安排。

6、加強(qiáng)安全意識(shí)，認(rèn)真?zhèn)淇迹龅截?zé)任到人，責(zé)任到崗，做到萬無一失。嚴(yán)禁送考老師離開考點(diǎn)，嚴(yán)禁走親訪友、從事娛樂等與高考無關(guān)的事。若因工作失職導(dǎo)致不良后果，學(xué)校將按有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

7、此責(zé)任狀一式兩份，班主任自存一份，交政教處一份存檔。

隆回二中(蓋章)xx班班主任(簽字)

20XX年5月30日

高考學(xué)生安全責(zé)任書范文三

1、學(xué)生要嚴(yán)格遵守高考期間的各項(xiàng)紀(jì)律，統(tǒng)一行動(dòng)，確保安全，自覺提高安全防范意識(shí)。

2、不擅自行動(dòng)，不到鐵路邊、施工工地等危險(xiǎn)地方。

3、就餐要到學(xué)校指定餐廳，不暴飲暴食，不食生冷變質(zhì)食物，講究飲食衛(wèi)生。

4、遵守作息制度，不借宿、串宿，不遲到，有事要請(qǐng)假。

5、注意交通安全，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，不在馬路邊嬉戲打鬧，過馬路要走斑馬線，不闖紅燈等。

6、每場(chǎng)考試結(jié)束后，按時(shí)上交準(zhǔn)考證及身份證。全部考試結(jié)束后，上交準(zhǔn)考證給班主任。

7、增強(qiáng)自我防范意識(shí)，做到防盜、防意外人身傷害。

8、遇事要冷靜、機(jī)智、勇敢，發(fā)現(xiàn)不安全隱患，要及時(shí)向老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9、學(xué)生要遵守《高考考生承諾書》中的各項(xiàng)要求。

10、學(xué)生如果違反以上安全事項(xiàng)，造成的所有后果，均由考生本人承擔(dān)。

11、本協(xié)議一式兩份，班主任和學(xué)生各持一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效。

學(xué)生安全責(zé)任書范文第4篇

小學(xué)學(xué)生安全責(zé)任書范本(一)

為切實(shí)加強(qiáng)家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每個(gè)孩子都能安全健康成長和學(xué)校學(xué)校安全工作管理的各項(xiàng)措施的落實(shí)到位;營造安全、文明、和諧、健康的育人氛圍;確保家校聯(lián)系渠道的暢通，現(xiàn)由學(xué)校和個(gè)位家長簽訂本協(xié)議并遵照以下條款嚴(yán)格執(zhí)行。

一、加強(qiáng)安全教育工作，家長要時(shí)時(shí)提醒自己的孩子在上學(xué)、放學(xué)途中騎車、步行注意事項(xiàng)。

二、按照我國交通法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)禁不滿12周歲的兒童在道路上騎車;嚴(yán)禁沒有車閘、沒有安全保障的自行車上路。

三、家長有責(zé)任教育孩子騎車應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、盡量早起，吃早飯，要留給孩子充足的騎車、步行的上學(xué)時(shí)間。

2、無論騎車還是步行都要遵守交通法規(guī)。特別要注意要靠右行。

3、騎車轉(zhuǎn)彎時(shí)不要突然猛拐;越前時(shí)，不要與其靠得太近。騎車的速度不要太快;不要手中持物騎車;不要雙手離開車把騎車;不要兩人騎一輛車;不要曲折行駛;不要相互競(jìng)賽騎車;不要兩車以上并排行駛。不要相互勾肩搭臂、擠抹追逐;不要騎一輛車，再牽引一輛車。

4、不要緊隨機(jī)動(dòng)車后追趕或騎車行駛;不要手扒機(jī)動(dòng)車奔跑或騎車。

5、不再河邊或有危險(xiǎn)的地方逗留、玩耍。

6、不在野外玩火玩危險(xiǎn)的游戲;注意安全用電等教育。

四、加強(qiáng)孩子的行為規(guī)范教育使孩子養(yǎng)成良好的生活、學(xué)習(xí)習(xí)慣，在學(xué)校做個(gè)好學(xué)生，在家做個(gè)好孩子。

五、發(fā)現(xiàn)孩子不良現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)給于教育、糾正;不縱容不溺愛。

為加強(qiáng)安全教育與防患管理工作，進(jìn)一步增強(qiáng)安全意識(shí)和思想認(rèn)識(shí)，牢固樹立 安全責(zé)任重于泰山 的思想，居安思危，把安全工作抓緊、抓細(xì)、抓深、抓實(shí)、抓出成效。以上幾點(diǎn)必須共同遵守。如有違者，發(fā)生意外事故一切后果由孩子的監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

第一小學(xué)

學(xué)生: 家長:

主管人: 班主任:

年 月 日

小學(xué)學(xué)生安全責(zé)任書范本(二)

學(xué)生安全問題是學(xué)校、家庭乃至社會(huì)關(guān)心的首要問題，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)十分重視。為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全管理，根據(jù)上級(jí)主管部門的要求擬定此學(xué)生安全責(zé)任書，以明確學(xué)生的安全責(zé)任，確保學(xué)生校內(nèi)外安全。有關(guān)學(xué)生的安全問題，漢薛小學(xué)提出十不準(zhǔn)：

1、不準(zhǔn)吸煙、在宿舍內(nèi)點(diǎn)燃蠟燭、存放易燃易爆物品和破壞消防設(shè)施的現(xiàn)象發(fā)生，以免引起火災(zāi)和滅火不利造成的傷害。

2、不準(zhǔn)私自加用電器、更換電器損壞開關(guān)及其他公共用電設(shè)施，以免引起觸電事故。

3、不準(zhǔn)爬樓頂鉆窗、攀登高危設(shè)施、在樓道打鬧擁擠和到建筑施工區(qū)游走，以免發(fā)生扭傷碰傷和砸傷事故。

4、不準(zhǔn)跳墻，不準(zhǔn)在操場(chǎng)投擲區(qū)外投擲和投擲區(qū)內(nèi)任意穿行，保證體育訓(xùn)練等安全。

5、不準(zhǔn)打架斗毆、勾引外校人員進(jìn)校尋釁滋事，保證人身安全。

6、不準(zhǔn)私自外出、夜不歸宿，避免發(fā)生各種傷害。

7、不準(zhǔn)到水庫、塘灣、溝壩玩水，以免發(fā)生溺水事故。

8、不準(zhǔn)吃無衛(wèi)生保障的小攤食品，濫用藥品，以防中毒。

9、不準(zhǔn)在行進(jìn)中違反交通規(guī)則，以免出現(xiàn)交通事故。

學(xué)生安全責(zé)任書范文第5篇

大學(xué)生離校安全責(zé)任書(一)

為明確學(xué)校和學(xué)生在假期間的安全責(zé)任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護(hù)學(xué)校的穩(wěn)定，特?cái)M訂如下安全責(zé)任書。

一、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生回家必須簽訂安全責(zé)任書,辦理離校登記等相關(guān)手續(xù)，方視為學(xué)生在假期間正式回家。未經(jīng)學(xué)校同意，學(xué)生不得自行離開學(xué)校。學(xué)生假期間發(fā)生人身、財(cái)產(chǎn)損害事件，且學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，后果由學(xué)生本人承擔(dān);

二、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守《XXX學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》及學(xué)校其他各項(xiàng)外出離校的安全管理規(guī)定，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，并向?qū)W校做出安全承諾;

三、學(xué)生在假期離校期間，違反相關(guān)規(guī)定并給學(xué)校及他人造成人身財(cái)產(chǎn)損失或其他后果的，由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任;

四、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生要遵守交通法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé);

五、學(xué)生在假期離校期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自負(fù);

六、學(xué)生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé);

七、學(xué)生在假期離校期間，要愛護(hù)公共設(shè)施和設(shè)備。損壞或故意損壞公物的，責(zé)任自負(fù);

八、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)妥善保管好個(gè)人財(cái)物，如因個(gè)人保管不善的原因造成損失或丟失的，責(zé)任自負(fù);

九、學(xué)生在假期離校期間，由于其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

十、暑假放假時(shí)間為：2019年XXX月XXX日

十一、收假時(shí)間為：XX月XX日XX日，XX月XX日晚XX準(zhǔn)時(shí)在教室上晚自習(xí)，開班會(huì);

十二、補(bǔ)考時(shí)間為：XX月XX日XX日;

十三、正式上課時(shí)間為：XX月XX日;

十五、成績(jī)查詢時(shí)間：XX月XX日XX月XX日

十六、此安全責(zé)任書自簽訂之日起，即具有法律效力。

班級(jí)：

學(xué)生簽字：

大學(xué)生實(shí)習(xí)安全責(zé)任書(二)

本人由于_____原因，申請(qǐng)離校到_____單位_____，離校時(shí)間為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，并承諾如下：

1.本人將嚴(yán)格履行學(xué)院離校審批程序，經(jīng)學(xué)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后才離校;

2.按規(guī)定時(shí)間到實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)，如需調(diào)換實(shí)習(xí)單位，需及時(shí)通知本人輔導(dǎo)員或校內(nèi)畢業(yè)指導(dǎo)教師;

3.到崗兩天內(nèi)報(bào)告本人輔導(dǎo)員和畢業(yè)指導(dǎo)教師，并留下本人可及時(shí)聯(lián)系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與本人輔導(dǎo)員或畢業(yè)指導(dǎo)教師保持聯(lián)系;

4.自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實(shí)習(xí)單位和學(xué)校的規(guī)章制度，不做有損實(shí)習(xí)單位形象和學(xué)校聲譽(yù)的事情，不參與一切違法犯罪活動(dòng); 5.提高安全防范意識(shí)，因違章操作造成本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位的造成財(cái)產(chǎn)損失，由學(xué)生本人和單位協(xié)商解決;

6.校外實(shí)習(xí)或途中，要特別注意人身安全，若出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔(dān)全部責(zé)任;

7.學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，應(yīng)按規(guī)定時(shí)間返校。如有其它原因不能返校的，需及時(shí)通知本人輔導(dǎo)員或校內(nèi)畢業(yè)指導(dǎo)教師說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關(guān)手續(xù)。如學(xué)生本人擅自延期返校，期間發(fā)生的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

8.學(xué)生實(shí)習(xí)期間，在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的事件，本人承擔(dān)全部責(zé)任;

9.學(xué)生實(shí)習(xí)期間，在學(xué)校管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

本人將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按學(xué)校相關(guān)規(guī)定接受處理。

_____學(xué)院(部)

學(xué)號(hào)：_____

班級(jí)：_____

學(xué)生簽字：__________ 家長簽字：__________院部簽字(蓋章)：