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職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文第1篇

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級財(cái)政行政部門和上級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財(cái)政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按年度所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計(jì)最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文第2篇

    如何計(jì)算職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限？

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限由兩部分組成，即實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后的實(shí)際繳費(fèi)年限為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，可作為視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；尚未列入養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施范圍的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前經(jīng)勞動(dòng)保障部門確認(rèn)的工作年限或連續(xù)工齡，可作為視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

 

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：DRGS；分組；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要內(nèi)容，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最基本的職能之一，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)各方利益，是能否真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要有三種支付方式，即按服務(wù)項(xiàng)目支付（feeforservice）；基于診斷相關(guān)組的預(yù)付費(fèi)制度（diagnosisrelatedgroups－prospectivepaymentsystem，DRGs－PPS）［1－3］；總額預(yù)付（globalbudg－et）。任何一種支付方式都有利有弊，在實(shí)際應(yīng)用中也各有千秋。一個(gè)好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展。目前農(nóng)墾總局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的支付方式是總額預(yù)付方式?？傤~預(yù)付是將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相結(jié)合，以年度基金支出總預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)為參保人員服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)付指標(biāo)。如何科學(xué)合理地測算總額預(yù)付指標(biāo)，是平穩(wěn)推行總額預(yù)付政策的關(guān)鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標(biāo)測算體系的技術(shù)支持，發(fā)揮了重要作用。

在指標(biāo)測算單純對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等指標(biāo)進(jìn)行與同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向比較、與自身歷史同期數(shù)據(jù)的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標(biāo)測算的科學(xué)性。病種不同、疾病復(fù)雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數(shù)和消耗不同，費(fèi)用就會產(chǎn)生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二者的次均費(fèi)用不宜用來進(jìn)行橫比。那么應(yīng)用DRGS，可解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的可比性問題。DRGS技術(shù)的具體辦法是，首先根據(jù)病案對病例進(jìn)行分組標(biāo)化，再對標(biāo)化后的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向比較，從而計(jì)算出醫(yī)院的住院指標(biāo)。DRGS是case－mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實(shí)現(xiàn)過程，繼而影響其應(yīng)用范圍。對于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同；同類疾病，但方式不同；同類疾病，同類治療方式，但個(gè)體差異顯著。實(shí)際的DRGS分組過程，需要借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分，而個(gè)體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應(yīng)的操作，成為DRGS劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國際疾病分類系統(tǒng)”（ICD）。2001年，前衛(wèi)生部新的病案首頁并下發(fā)《關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號），要求住院病案首頁的填寫采用ICD－10［4，5］。此后，全國范圍內(nèi)的醫(yī)院紛紛由應(yīng)用ICD－9轉(zhuǎn)為應(yīng)用ICD－10。以2014年指標(biāo)測算為例，將DRGS作為技術(shù)支持，如墾區(qū)某醫(yī)院甲2014年住院次均費(fèi)用為17989元，其同級同類乙醫(yī)院次均費(fèi)用為18799元，二者費(fèi)用相近，相差810元。通過DRGS技術(shù)進(jìn)行病種分組、按費(fèi)用權(quán)重進(jìn)行標(biāo)化后，甲醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)為0．8333，單位權(quán)重費(fèi)用為21497元，乙醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)為1．3487，單位權(quán)重費(fèi)用為13863，兩者單位權(quán)重相差7634元，通過該測算辦法，消除了收治病種不同對總費(fèi)用的影響。農(nóng)墾基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總額預(yù)付的管理特點(diǎn)：第一，建立與定點(diǎn)醫(yī)院的溝通協(xié)商機(jī)制，就指標(biāo)測算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實(shí)現(xiàn)程序的公開透明。第二，在指標(biāo)測算時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平可依據(jù)墾區(qū)平均職工工資，依據(jù)墾區(qū)國民經(jīng)濟(jì)預(yù)期增長率推算工資預(yù)期增長率，確定社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長率，推算預(yù)算總額，再根據(jù)上年各醫(yī)院實(shí)際基金支付額推算醫(yī)院基金支付總額。為了提高指標(biāo)測算的準(zhǔn)確度，門診和住院分開測算。第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對精神專科、急救?？啤魅静？漆t(yī)院總額預(yù)付指標(biāo)可以根據(jù)服務(wù)量增加等因素適時(shí)予以調(diào)整增加。第四，為了調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的積極性，對結(jié)余部分由定點(diǎn)醫(yī)院留用。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：聚類分析；城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)

0引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平和收入進(jìn)一步得到提高，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注和參與程度也是與日俱增．醫(yī)療保險(xiǎn)的英文是Healthinsurance，可翻譯為“健康保險(xiǎn)”．若以醫(yī)療保險(xiǎn)所要承擔(dān)的范圍理解，包含廣義醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)方面，健康保險(xiǎn)的涵蓋面比醫(yī)療保險(xiǎn)的要大，國外一些發(fā)達(dá)國家的健康保險(xiǎn)不但包括由疾病直接引起的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用等）的補(bǔ)償，而且也包含由疾病間接引起的經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償，對于生育、殘疾、逝世等也會提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至還支持疾病預(yù)防等措施．然而，狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)玫綄?shí)現(xiàn)的一種保障措施．中國傳統(tǒng)的與現(xiàn)在實(shí)行的職工醫(yī)療保障體系就表面上看就是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，但事實(shí)上，是由其它保障體系補(bǔ)償了由疾病而引起的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，因此，它也可以歸屬為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)［1］．醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指群眾因患病、受傷、分娩需診治時(shí)，由國家或社會給予患者必需的醫(yī)療補(bǔ)償及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N制度．它是一個(gè)國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病、治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度，是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式．基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)社會保障體系，它體現(xiàn)了社會保險(xiǎn)的強(qiáng)迫性、普遍性等基本特性，與其它社會保障相比，它不僅可保障人民的身心健康，而且還可補(bǔ)貼老人、工傷、殘疾以及分娩等特殊情況下產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用．正是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系需要和供給的獨(dú)特性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)體系與其他社會保險(xiǎn)體系又有著顯明的差異［2，3］．隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，人民群眾也日漸對醫(yī)療保險(xiǎn)及服務(wù)提出了更高的需求，進(jìn)而使得原有的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不能完全適應(yīng)現(xiàn)在的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，在運(yùn)行中遇到的問題逐漸顯露了出來，傳統(tǒng)的舊問題“看病難，看病費(fèi)用高”等問題仍然未能根本解決．基于此，我們必須持續(xù)提升統(tǒng)籌層次、管理制度、服務(wù)制度以及保障制度，完善多方面的醫(yī)療保障體制，才能滿足當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會新型醫(yī)療改革情形下醫(yī)療保障體制的發(fā)展建設(shè)需求．目前，我們的首要任務(wù)就是繼續(xù)改革及健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立合理科學(xué)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，用以改善群眾的健康水平．

1聚類分析

聚類分析是研究“物以類聚”的一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法，根據(jù)樣本的多個(gè)觀測指標(biāo)，對事物進(jìn)行分類，是人們認(rèn)識世界的一種重要方法，其基本思想是根據(jù)我們所研究的樣本或變量間的相似性，將其依次分到不同的簇中．譜系聚類法是目前應(yīng)用較為廣泛的一種聚類方法，譜系聚類法先視各變量自成一類，然后把最相似的樣品聚為小類，再將聚合的小類按其相似性再聚合，隨著相似性的減弱，最后將一切子類都聚合到一個(gè)大類，從而得到一個(gè)按相似性大小聚結(jié)起來的一個(gè)譜系大類．通常用來定義樣本距離的方法有歐氏距離、絕對距離、Minkowski距離等，其中歐氏距離最為常見．本文我們采用組間平均數(shù)類間法對相關(guān)數(shù)據(jù)做聚類分析［4］．本文主要是通過應(yīng)用聚類分析的原理和方法，對隸屬伊犁州的伊寧市、奎屯市、伊寧縣、察布察爾縣、霍城縣、鞏留縣、新源縣、昭蘇縣、尼勒克縣、特克斯縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了聚類分析和研究．根據(jù)《伊犁哈薩克自治州統(tǒng)計(jì)年鑒》（2008－2013）、《伊犁調(diào)查年鑒》等資料以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)公報(bào)提供的伊犁州直10縣（市）2008－2013年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的原始數(shù)據(jù)，得到表1，對其使用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件對伊犁州直10縣（市）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)進(jìn)行實(shí)證因子分析［5－7］．下面對表1的原始數(shù)據(jù)按10縣（市）進(jìn)行聚類分析，首先將每一縣（市）看成一個(gè)樣品（指標(biāo)），共有10個(gè)樣品（指標(biāo)），把聚類數(shù)定為4，得到譜系聚類圖圖1與聚類結(jié)果表2，具體分別如下所示．由表2可看出：伊犁州直縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)按縣市可以分為參保人數(shù)最多、參保人數(shù)較多、參保人數(shù)一般和參保人數(shù)較少四類．第一類：奎屯市．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)最多，說明奎屯市居民對醫(yī)療保險(xiǎn)問題的關(guān)注度最高．奎屯市是新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州的直屬市，市區(qū)面積為1109．89平方公里，呈扇形輻射著新疆西北部，地處北疆交通要道，周邊臨近克拉瑪依、獨(dú)山子等國家重要石油基地，且以漢族為主，素有“金三角地帶”之稱．第二類：伊寧市．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較多，伊寧市是伊犁哈薩克自治州的首府城市，是伊犁河谷的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和交通中心，是伊犁州整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，是中國向西開放的橋頭堡，在伊犁州的發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用，但由于伊寧市與奎屯市相比少數(shù)民族居民所占比例人數(shù)相對要高，致使參保人數(shù)低于奎屯市．第三類：霍城縣、新源縣、伊寧縣．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)一般，伊寧縣稍微高一些，霍城縣和新源縣其次，這些縣臨近伊犁州首府伊寧市，且具有人口多、耕地廣、交通便利等優(yōu)勢．第四類：特克斯縣、尼勒克縣、昭蘇縣、察布查爾縣、鞏留縣．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少，這些縣都共同具有地處偏遠(yuǎn)、人口較少、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較薄弱、居民人均收入較低、居民參保意識不強(qiáng)等特點(diǎn)．下面根據(jù)年份進(jìn)行聚類：將6個(gè)年份看成是6個(gè)指標(biāo)，聚類數(shù)定為3，聚類后得到譜系聚類圖2與聚類結(jié)果表3，具體分別如下所示．根據(jù)圖2、表3可以清楚看出聚類的結(jié)果，2008年到2013年各縣市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)均呈明顯的上升趨勢，僅6年的時(shí)間，就有個(gè)別縣市增加近萬人，如表4所示．由表4可看出：從2008年到2013年伊犁州直縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)都有大幅度的增加，但是也有不同的變化趨勢．由圖2、表3說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)呈現(xiàn)階段性的發(fā)展，具體分為2008年、2009－2010年、2011－2013年三個(gè)時(shí)間段．其中第一階段增加的趨勢較為緩和，只有伊寧市和奎屯市的參保人數(shù)比上年的增長較快；第二階段的增加趨勢較為平穩(wěn)，伊犁州直各縣市的增長沒有出現(xiàn)負(fù)增長，但各縣市之間人數(shù)的增長還是有著一定的差異；第三階段各縣市的參保人數(shù)是有所增加，但差異很大，增長最大的是伊寧市，增長近5000人，而增長最小的是鞏留縣，僅增長30人．

2結(jié)束語

本文通過利用聚類分析的原理，對伊犁州直10縣（市）2008年－2013年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民人數(shù)進(jìn)行了實(shí)證分析和評價(jià)，整體呈現(xiàn)增長態(tài)勢明顯，但也存在區(qū)域差距較大等特點(diǎn)．隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，尤其自新農(nóng)合和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行之后，參保人數(shù)逐年明顯呈增加態(tài)勢，這不僅在一定程度上改善了“居民看病難”的現(xiàn)狀，而且也降低了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善了廣大人民群眾的生活質(zhì)量和水平．

作者:劉澤玉 劉淼 單位:伊犁師范學(xué)院

參考文獻(xiàn)：

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［4］何曉群．多元統(tǒng)計(jì)分析［M］．第2版．北京：中國人民大學(xué)出版社，2004．

［5］伊犁州統(tǒng)計(jì)局．伊犁州統(tǒng)計(jì)年鑒（2008－2013）［M］．伊寧：伊犁州統(tǒng)計(jì)局，2013．

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文第5篇

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級及以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的醫(yī)療費(fèi)用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心?。?、中風(fēng)后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時(shí)間后，將視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和疾病譜變化作適當(dāng)調(diào)整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個(gè)人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報(bào)告及近2年個(gè)人病史資料，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家每半年進(jìn)行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算視同住院病人處理，在1個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個(gè)人自付住院起付段標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報(bào)銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補(bǔ)助；對退休（職）人員按70％的比例給予補(bǔ)助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補(bǔ)助，每年度補(bǔ)助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應(yīng)使用單獨(dú)處方，每次處方量不得超過1個(gè)月。

六、特殊病種的認(rèn)定應(yīng)堅(jiān)持真實(shí)、準(zhǔn)確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)重的由市勞動(dòng)保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。

七、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療專家組，聘請有關(guān)專家，對特殊病種治療情況進(jìn)行抽查復(fù)核。