前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇公共醫(yī)療范文，相信會(huì)為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

公共醫(yī)療范文第1篇

公共衛(wèi)生服務(wù)功能削弱大別山地區(qū)基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院———?jiǎng)倮?zhèn)衛(wèi)生院在2009年擁有衛(wèi)生技術(shù)人員115人,其中113人都致力于醫(yī)療服務(wù)的開展,醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備如200~500mA醫(yī)用X線診斷機(jī)、心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備購置齊全,醫(yī)護(hù)人員對(duì)待病人有責(zé)任心、有耐心,在患者滿意度調(diào)查中得到了較高的評(píng)價(jià),體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)的提供上取得了很好的成效。但衛(wèi)生院將大量人力、物力、財(cái)力都用于醫(yī)療服務(wù)的提供,而忽略了其公共衛(wèi)生職能,造成公共衛(wèi)生服務(wù)的開展情況一直不容樂觀。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源和醫(yī)療技術(shù)的限制,以及農(nóng)村居民生活環(huán)境的改變,形成了農(nóng)村居民“小病就近,大病進(jìn)城”的現(xiàn)象[3~4],導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于一種尷尬的位置。為了換取生存空間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐漸朝向單一服務(wù)模式發(fā)展,即只重視醫(yī)療,而忽略了公共衛(wèi)生服務(wù)功能的提供。其次,由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏、缺乏有效的管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制,導(dǎo)致公共衛(wèi)生管理工作也不能有效開展。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展不齊全勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2009年開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、老年保健、中小學(xué)生保健、精神病患者管理和傳染病控制等7個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》,基本公共衛(wèi)生主要涵蓋了11個(gè)方面的內(nèi)容,包括了城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0~6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理,以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范[5]。由此可見,勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)離國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)尚有一定差距。2008年的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)居民兩周患病的結(jié)構(gòu)在過去的10年間發(fā)生了重大變化,慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題[6]。隨著國家對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視,基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目規(guī)范逐年在完善,但是實(shí)際開展情況卻不容樂觀。目前絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院廣泛開展的公共衛(wèi)生項(xiàng)目僅局限于預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及健康教育等方面[7],慢病管理、老年人健康管理和居民健康檔案尚處于起步階段,甚至是空白水平,個(gè)別村衛(wèi)生室為了達(dá)到考核指標(biāo),花費(fèi)大量人力、財(cái)力建立了健康檔案,卻并沒有對(duì)其實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,導(dǎo)致居民健康檔案工作流于形式。

縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未形成很好的協(xié)作關(guān)系勝利鎮(zhèn)從20世紀(jì)90年代開始探索縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式,由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制及運(yùn)行機(jī)制的限制,目前仍處于“松散式”的縣鄉(xiāng)村一體化模式?！八缮⑹健钡目h鄉(xiāng)村一體化模式僅從規(guī)劃布局和業(yè)務(wù)統(tǒng)一等方面進(jìn)行了一體化的“三制”、“四有”、“五統(tǒng)一”管理,但涉及鄉(xiāng)村兩級(jí)管理實(shí)質(zhì)性的人員、財(cái)務(wù)和藥品等僅流于形式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是直接向農(nóng)村居民提供基本預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)中起著承上啟下的樞紐作用。由于缺乏縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生職能協(xié)作發(fā)揮的機(jī)制,大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室關(guān)系松散,這對(duì)于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的開展有很大的限制。衛(wèi)生人力資源不能滿足公共衛(wèi)生服務(wù)需求勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2009年的總?cè)藬?shù)為141人,預(yù)防保健人員有2人,占1.4%,這意味著全鎮(zhèn)每千人口平均只能分配0.03名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員,不能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)有的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。人才因素一直是制約我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素之一。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的工作人員,目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生隊(duì)伍不僅存在像勝利鎮(zhèn)那樣數(shù)量嚴(yán)重不足的情況,還存在學(xué)歷層次偏低、專業(yè)化水平較低、技術(shù)素質(zhì)差、業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺等問題[8],難以保障正在逐步擴(kuò)展的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的全面開展。由于“重醫(yī)輕防”思想的存在,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事預(yù)防保健工作的人員,往往是醫(yī)療部門的分流人員,或者是轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)原軍人等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員,且預(yù)防保健人員占總?cè)藬?shù)的比例較低[9]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以通過定期下鄉(xiāng)開展健康宣傳、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)等途徑,在提高農(nóng)村居民健康意識(shí)的同時(shí),擴(kuò)大自己的影響力,增加對(duì)農(nóng)村居民的吸引力,緩解自身所處的尷尬局面;同時(shí),為保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能充分發(fā)揮其公共衛(wèi)生服務(wù)功能,有必要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保工作和醫(yī)療業(yè)務(wù)分離開來,在衛(wèi)生院內(nèi)部設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的部門負(fù)責(zé)防保工作,各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作安排專人負(fù)責(zé),并建立健全各項(xiàng)考評(píng)管理制度。農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室相互協(xié)作,才能使所開展的衛(wèi)生項(xiàng)目充分落實(shí)。建立鄉(xiāng)、村合作機(jī)制,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生服務(wù),并對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo);村衛(wèi)生室提供村級(jí)衛(wèi)生服務(wù),并配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展衛(wèi)生服務(wù),這對(duì)加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)均等化具有極大的推動(dòng)作用。有效的衛(wèi)生管理對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)工作具有事半功倍的效果。在公共衛(wèi)生事業(yè)的開展上,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可嘗試成立公共衛(wèi)生管理站[10],對(duì)各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展進(jìn)行組織、策劃、監(jiān)督、改進(jìn)等一系列的輔助工作,各項(xiàng)基本衛(wèi)生信息的統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)安排專人負(fù)責(zé),保證信息的采集工作能持續(xù) 、有效地開展。

各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)全面開展到位隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快、慢性病患病率逐漸增加,老年人健康管理和慢性病患者健康管理顯得尤為重要,尤其是在生活和環(huán)境條件都受限制的廣大農(nóng)村地區(qū)。因此,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不應(yīng)僅停留在預(yù)防保健、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等傳統(tǒng)的項(xiàng)目上,應(yīng)逐步開展居民健康檔案、健康管理、重點(diǎn)疾病管理等更高層次的項(xiàng)目服務(wù),并落到實(shí)處,為廣大農(nóng)村居民提供健康保障,逐步改善居民健康水平。新醫(yī)改要求將基本公共衛(wèi)生逐步均等化作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的5項(xiàng)重點(diǎn)改革之一著力推進(jìn),因此,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按國家規(guī)定完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,增強(qiáng)農(nóng)村居民公共衛(wèi)生服務(wù)可及性,逐步縮小城鄉(xiāng)差距,加快城鄉(xiāng)均等化步伐。加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中,人力資源建設(shè)是根本性問題,它起著決定性作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)重視公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè),通過開展各種培訓(xùn)、脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育等手段,逐步提高衛(wèi)生人員的專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平。通過與醫(yī)學(xué)院校等合作,采取“訂單式”的人才培養(yǎng)模式,招聘大學(xué)畢業(yè)生到基層從事衛(wèi)生服務(wù)工作,增加年輕公共衛(wèi)生人員的比例[11]。研究表明,對(duì)于公共衛(wèi)生人員的配置,年長人員的公共衛(wèi)生績差發(fā)生為年輕者的2.53倍,說明公共衛(wèi)生人員的隊(duì)伍越年輕績效成績?cè)胶肹12]。由于公共衛(wèi)生工作受到的重視與關(guān)注比基本醫(yī)療工作要晚得多,隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的改變,年輕人可能對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)更容易接受。所以,在公共衛(wèi)生人員的配備上,可根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況,盡量增加年輕人員的比例,他們對(duì)這種事務(wù)性管理工作的主動(dòng)積極性更高,且更具有創(chuàng)新管理思維,更易在公共衛(wèi)生工作固有的模式中有所突破。

公共醫(yī)療范文第2篇

    關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當(dāng)

    Abstract: Since the reform and open policy, our country economy has made the very big progress, but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development, but improved gradually the education and the medical condition's worsening, this was mainly the government too pays great attention the economic development, to educate and in the medical reform marketability leadership, according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.

    key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper 

    前言

    教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會(huì)這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子,一個(gè)管公眾的生命安全,一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會(huì)動(dòng)蕩的導(dǎo)火索。

    改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學(xué)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步。在這個(gè)背景下,公共教育和醫(yī)療本應(yīng)得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評(píng)估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個(gè)問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認(rèn)為主要有:

    一、政府過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,對(duì)教育和醫(yī)療有所忽視,導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療投入不足

    改革開放后,我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應(yīng)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步。但在實(shí)際工作中,各級(jí)政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”;更進(jìn)一步,“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對(duì)于一味追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的一系列社會(huì)問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題,認(rèn)為只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會(huì)迎刃而解。但經(jīng)濟(jì)增長不一定會(huì)帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí),它們才會(huì)得到改善。在強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點(diǎn)。

    在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達(dá)國家為5.1%,欠發(fā)達(dá)國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費(fèi)及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟(jì)平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀(jì)末達(dá)到4%?！?十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達(dá)到4%這個(gè)比例。

    由于片面追求對(duì)經(jīng)濟(jì)增長,對(duì)市場經(jīng)濟(jì)條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致政府對(duì)教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長跟不上規(guī)模快速增長和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴(yán)重。以九年義務(wù)教育為例,我國并沒有真正做到“免費(fèi)教育”,因?yàn)橥度氩蛔?許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴(yán)重的“上學(xué)難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費(fèi)困難,學(xué)校自身發(fā)展能力不足,導(dǎo)致高?！案呤召M(fèi)”、“亂收費(fèi)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費(fèi)亂收費(fèi),醫(yī)療成本更多地百姓擔(dān)負(fù),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入增長的醫(yī)藥費(fèi)用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)而使社會(huì)公平性失衡……

    在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)來看, 1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的,至少?zèng)]有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時(shí),在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中,居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個(gè)人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過23%;到2000年已高達(dá)60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。

    二、政府對(duì)公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認(rèn)識(shí),導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革上的市場化導(dǎo)向

    市場經(jīng)濟(jì)體制下,市場對(duì)資源配置起主導(dǎo)作用,市場上的一切經(jīng)濟(jì)行為都是按照價(jià)格機(jī)制運(yùn)作。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,完全競爭的市場機(jī)制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會(huì)生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實(shí)中是難以實(shí)現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場失靈的一大表現(xiàn)。

    公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務(wù)教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時(shí),它又有著非常巨大的正外部效應(yīng),比如可以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長、改善收入分配的不公平、促進(jìn)社會(huì)物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、提高整體國民素質(zhì)、增強(qiáng)綜合國力、促進(jìn)人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導(dǎo)性作用。同時(shí),還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。

    遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導(dǎo)致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果,帶來諸多社會(huì)矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費(fèi)用讓普通百姓承擔(dān)了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟(jì)利益的沖動(dòng)十分強(qiáng)烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費(fèi)節(jié)節(jié)攀升,上學(xué)難的問題日益困擾著整個(gè)社會(huì)。把公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共品的運(yùn)作完全托付給市場機(jī)制,必然導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革的失敗。

    教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認(rèn)識(shí)到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導(dǎo)作用,通過制度性的措施,強(qiáng)化政府提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的職能,對(duì)教育和醫(yī)療資源進(jìn)行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

    三、 政府?dāng)[脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理

    在義務(wù)教育方面,本來,義務(wù)教育作為純粹公共產(chǎn)品,應(yīng)該由政府免費(fèi)提供,不應(yīng)因地域或個(gè)人政治經(jīng)濟(jì)地位的高低而有所不同。但是,實(shí)際情況并非如此。長期以來,國家財(cái)政只負(fù)擔(dān)城市義務(wù)教育經(jīng)費(fèi),農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。義務(wù)教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)的農(nóng)村義務(wù)教育投資責(zé)任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級(jí)財(cái)政不平衡,60%左右的縣級(jí)財(cái)政無力保證義務(wù)教育支出,農(nóng)村義務(wù)教育進(jìn)本還是農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。

    我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會(huì)經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計(jì)劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價(jià)值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術(shù)、勞動(dòng)力等壁壘。隨著城市化的進(jìn)程和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟(jì)格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進(jìn)展?！俺青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。

    在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀(jì)80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實(shí)際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。

    當(dāng)然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進(jìn)行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導(dǎo)思想的誤區(qū),充分認(rèn)識(shí)到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對(duì)其進(jìn)行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實(shí)得到充分的保障。

    參考文獻(xiàn)

    [1]樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟(jì)學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社,2005.

    [2]教育部財(cái)務(wù)司編.中國教育經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì)年鑒.中國統(tǒng)計(jì)出版社,2000.

    [3]世界銀行.2000/2001世界發(fā)展報(bào)告.中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2001.

    [4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經(jīng)濟(jì)增長互動(dòng)關(guān)系的實(shí)證研究”.浙江大學(xué)學(xué)報(bào).2005,(4).

    [5]楊東平.教育產(chǎn)業(yè)化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.

    [6]徐印州.對(duì)我國公共衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政支出問題的思考.財(cái)政研究.2004,(5).

公共醫(yī)療范文第3篇

【關(guān)鍵詞】新城鎮(zhèn)化；公共醫(yī)療資源；公平

醫(yī)療資源配置包括醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、以及預(yù)防與治療之間的增量配置和存量配置。醫(yī)療資源配置決定著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。優(yōu)化我國公共醫(yī)療資源配置，對(duì)實(shí)現(xiàn)病人有序分流，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高公共醫(yī)療服務(wù)可及性，推進(jìn)城鄉(xiāng)一元化有重大理論與現(xiàn)實(shí)意義。

一、新城鎮(zhèn)化過程及其醫(yī)療資源配置的要求

（一）新城鎮(zhèn)化與醫(yī)療資源配置內(nèi)涵。改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，農(nóng)村人口轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)人口比重連續(xù)上升。新城鎮(zhèn)化，就是堅(jiān)持以人為本，以新型工業(yè)化為動(dòng)力，以統(tǒng)籌兼顧為原則，推動(dòng)城市現(xiàn)代化，城市集群化，城市生態(tài)化，農(nóng)村城鎮(zhèn)化，全面提升城鎮(zhèn)化質(zhì)量和水平，走科學(xué)發(fā)展，集約高效，功能完善，環(huán)境友好，社會(huì)和諧，個(gè)性鮮明，城鄉(xiāng)一體，大中小城市和小城鎮(zhèn)協(xié)調(diào)發(fā)展的城鎮(zhèn)化建設(shè)路子。醫(yī)療資源配置在新城鎮(zhèn)理念下推行，是指政府如何使醫(yī)療資源公平且有效率地在不同地區(qū)、領(lǐng)域、部門、人群中分配，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源社會(huì)效益的最大化。

積極推進(jìn)醫(yī)療資源配置均等化，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、成本共擔(dān)、協(xié)同推進(jìn)的公共醫(yī)療資源服務(wù)機(jī)制。

（二）新城鎮(zhèn)化對(duì)醫(yī)療資源配置的要求。新城鎮(zhèn)化發(fā)展強(qiáng)調(diào)人與人之間的和諧相處，注重人與人的平等和相互尊重。這就要求醫(yī)療資源政策人性化、均等化。

醫(yī)療資源配置格局要與新城鎮(zhèn)化發(fā)展理念相結(jié)合。新城鎮(zhèn)發(fā)展，要求醫(yī)療資源配置要從人的視角出發(fā)，為人而配置，合理布局與配套集群發(fā)展；要求醫(yī)療資源要加強(qiáng)公共醫(yī)療服務(wù)管理，提高其服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造方便、舒適的公共醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

二、新城鎮(zhèn)化推進(jìn)過程中醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀及問題

（一）醫(yī)療資源政策。醫(yī)療資源政策是政府配置醫(yī)療資源，解決醫(yī)療資源配置問題，預(yù)防疾病，確保醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域公共產(chǎn)品的供應(yīng)，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，矯正醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的市場缺陷。

改革開放前，城市以三級(jí)衛(wèi)生防御網(wǎng)為主的衛(wèi)生防疫體系，農(nóng)村重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，即以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心。20世紀(jì)80年代以來中國城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政短缺，許多預(yù)防保健機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了重有償服務(wù)、輕無償服務(wù)的不良傾向。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步調(diào)整為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助下實(shí)行多種形式經(jīng)營。

中國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源政策，使得醫(yī)療資源配置效率有所提高，并減少了政府的管制。但是，財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生的支持不斷減弱，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益出現(xiàn)了不同程度的滑坡，衛(wèi)生資源配置出現(xiàn)了重城市和重醫(yī)療、輕農(nóng)村和輕預(yù)防的傾向，衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性受到了不同程度的影響。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員缺乏提高服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件長期得不到改善。

（二）新城鎮(zhèn)化推行過程中的醫(yī)療資源配置。在新城鎮(zhèn)化推行過程中，醫(yī)療資源配置進(jìn)一步優(yōu)化、發(fā)展和完善。重慶市沙坪壩區(qū)近年來公共醫(yī)療政策有所調(diào)整。2014年，重慶市沙坪壩區(qū)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策將實(shí)施三大調(diào)整，包括特病參保人員住院“門檻費(fèi)”、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、特殊病種種類。此外，重慶市沙坪壩區(qū)，外地人可以在這里住院、看病，及時(shí)足額辦理醫(yī)療報(bào)銷。這一時(shí)期的醫(yī)療資源配置問題在于：醫(yī)療資源配置過程中，公平性較低；醫(yī)療資源配置重居民輕農(nóng)民。

（三）新城鎮(zhèn)化推行過程中的醫(yī)療資源政策與配置的效益與公平性。新城鎮(zhèn)鎮(zhèn)的發(fā)展，依靠人民，為了人民，發(fā)展成果與人民共享。這就要求醫(yī)療資源配置要具體問題具體分析，做到質(zhì)與量的相對(duì)公平。從問卷調(diào)查與實(shí)地訪談中探知公共醫(yī)療資源配置的有效性和公平性。

360份問卷調(diào)查中，有18.9%的人步行去醫(yī)院需要30分鐘左右的時(shí)間，這說明，有不少一部分人看病不夠方便，醫(yī)院覆蓋率低，醫(yī)療服務(wù)效率較低。

調(diào)查結(jié)果顯示，27.9%的人不了解當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)政策，8.4%的人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群中，有15%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件不允許而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。多數(shù)人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但清楚了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的人不到50%，且了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的群體大多是醫(yī)生職業(yè)。其中，有少數(shù)人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這說明，醫(yī)療保險(xiǎn)政策還未深入人心，且醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不在全體社會(huì)成員的承受范圍內(nèi)；醫(yī)療資源分配不均，效率不高。

從調(diào)查與訪談結(jié)果可見，醫(yī)療資源政策與配置的公平性較差，效益較低，導(dǎo)致其公平性和效益性較差的原因是多方面的。

三、新城鎮(zhèn)化推進(jìn)過程中醫(yī)療資源配置問題的原因及對(duì)策

在醫(yī)療資源配置過程中，由于考慮經(jīng)濟(jì)利益，及利益體之間的較量，會(huì)出現(xiàn)“政府失靈”和市場失靈。“政府失靈”，公共醫(yī)療資源分配不均，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均。市場能調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，但是市場也會(huì)失靈。醫(yī)院由于考慮經(jīng)濟(jì)利益較多的原因，會(huì)降低對(duì)醫(yī)療資源配置政策的執(zhí)行效率。城鄉(xiāng)群眾得不到對(duì)等的服務(wù)量。應(yīng)樹立城鄉(xiāng)一元化發(fā)展理念，加強(qiáng)政府制度化管理和監(jiān)督能力。

四、結(jié)語

健康、完善的公共醫(yī)療配置體系，公平、有效、人性化的公共醫(yī)療服務(wù)，對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量導(dǎo)向型的“人的城鎮(zhèn)化”的關(guān)鍵；對(duì)個(gè)體而言，無論出生在哪里，出生在什么樣的家庭，它都是實(shí)現(xiàn)個(gè)體的 “中國夢(mèng)”的核心。在新城鎮(zhèn)推行過程中，醫(yī)療資源配置需要以人為主體，尊重個(gè)性需求，更加全面地滿足人的醫(yī)療需求，讓醫(yī)療真正地為人而服務(wù)，促進(jìn)人的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

公共醫(yī)療范文第4篇

交易成本理論基于有限理性和投機(jī)行為的假定(威廉姆森，2004)76，其分析的核心問題在于公共服務(wù)外包過程中的機(jī)會(huì)主義行為。機(jī)會(huì)主義行為發(fā)生的可能性實(shí)質(zhì)是合同風(fēng)險(xiǎn)，而合同風(fēng)險(xiǎn)是影響公共服務(wù)外包成敗的直接原因，即合同風(fēng)險(xiǎn)過高將導(dǎo)致公共服務(wù)外包失敗。可見，交易成本理論圍繞合同風(fēng)險(xiǎn)這一中心概念而展開，關(guān)于交易類型、服務(wù)屬性的分析實(shí)質(zhì)上是判別合同風(fēng)險(xiǎn)的高低。同時(shí)，交易成本理論假定公共服務(wù)外包決策符合行為主義假設(shè)，即根據(jù)決策的后果選擇恰當(dāng)?shù)男袨?。交易成本理論用以區(qū)分交易類型、服務(wù)屬性的因素同質(zhì)性很高，如資產(chǎn)專用性、測量難度、交易頻率等，其內(nèi)在一致性為共同反映合同風(fēng)險(xiǎn)高低。Warner和Hefetz(2012)在分析地方政府服務(wù)外包的動(dòng)因時(shí)發(fā)現(xiàn)，服務(wù)屬性、市場特征、財(cái)政壓力、合同管理與監(jiān)管等因素之間存在密切的相關(guān)性。合同管理難度與服務(wù)屬性(資產(chǎn)專用性)相關(guān)性非常高，合同管理難度高的服務(wù)同時(shí)具有很高的資產(chǎn)專用性。公民利益相關(guān)度與合同管理難度、資產(chǎn)專用性也密切相關(guān)，與公民利益緊密相關(guān)的公共服務(wù)的合同管理難度、資產(chǎn)專用性也比較高。由于較高的同質(zhì)性，資產(chǎn)專用性、測量難度等交易成本因素不是真正的外生變量，它們與合同風(fēng)險(xiǎn)之間存在內(nèi)生性問題。根據(jù)交易成本理論的推演，合同風(fēng)險(xiǎn)是影響公共服務(wù)外包的直接動(dòng)因，如果不能解決內(nèi)生性問題，交易成本因素就很難有效解釋公共服務(wù)外包的動(dòng)因。需要尋找更為合適的外生變量作為解釋變量，用以分析公共服務(wù)外包的動(dòng)因。

二、理論模型的構(gòu)建:制度與執(zhí)行

(一)理論模型

直接影響合同風(fēng)險(xiǎn)的外生變量是公共服務(wù)外包的制度因素。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，是否存在規(guī)范有效的合同管理、監(jiān)管等相關(guān)制度，將直接影響公共服務(wù)外包的風(fēng)險(xiǎn)高低，制度缺失將導(dǎo)致服務(wù)外包因風(fēng)險(xiǎn)過高而失敗。相應(yīng)地，制度的執(zhí)行因素也會(huì)影響公共服務(wù)外包的合同風(fēng)險(xiǎn)。在公共服務(wù)供給系統(tǒng)中，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)作為公共服務(wù)供給的元系統(tǒng)，并不產(chǎn)生公共服務(wù)價(jià)值;公共服務(wù)價(jià)值的產(chǎn)生通過服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)(包國憲、王學(xué)軍，2011)。從這個(gè)意義上說，執(zhí)行因素的影響比制度因素更為直接。公共服務(wù)外包屬于公共服務(wù)供給的一種模式，它具有兩個(gè)特征:權(quán)力特征和市場特征。公共服務(wù)外包并不是完全的市場化，政府仍然作為公共服務(wù)供給的責(zé)任主體，擁有一定的強(qiáng)制干預(yù)的權(quán)力。權(quán)力特征構(gòu)成了公共服務(wù)外包監(jiān)管制度的基礎(chǔ)，監(jiān)管制度規(guī)定了行政權(quán)力的來源和行使方式，同時(shí)也保證政府責(zé)任實(shí)現(xiàn)的制度基礎(chǔ)。公共服務(wù)外包還具有鮮明的市場特征，即以協(xié)商、談判、合作、共識(shí)等市場機(jī)制為基礎(chǔ)保證公共服務(wù)供給(羅豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市場機(jī)制的核心，這就需要結(jié)合公共服務(wù)特征的專門性合同制度。分別從公共服務(wù)外包的權(quán)力特征和市場特征出發(fā)，制度因素可界定為監(jiān)管制度和合同制度。監(jiān)管制度是指在公共服務(wù)外包中政府對(duì)私營機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的制度。合同制度是指與政府和私營機(jī)構(gòu)之間的公共服務(wù)外包合同相關(guān)的制度，如合同訂立、執(zhí)行、終止的規(guī)則等。制度執(zhí)行的因素主要是指政府能力，包括監(jiān)管能力、專業(yè)能力等。政府能力對(duì)于服務(wù)外包的結(jié)果具有重要影響，就影響程度而言，政府能力甚至比政府組織形式更重要(KortandKlijn，2011)。根據(jù)上述分析，本文提出服務(wù)外包動(dòng)因研究的概念模型(見圖1)。關(guān)鍵問題是監(jiān)管制度、合同制度、政府能力三個(gè)變量是否影響服務(wù)外包的決策。三個(gè)變量都是通過一個(gè)“黑匣子”而影響服務(wù)外包決策，“黑匣子”揭示的正是合同風(fēng)險(xiǎn)這一內(nèi)在因素。實(shí)證研究只關(guān)注是否影響服務(wù)外包決策，但并不關(guān)注如何產(chǎn)生影響的路徑問題?！昂谙蛔印钡囊饬x在于輔助分析幾個(gè)因素的影響。

(二)理論假設(shè)

根據(jù)理論模型，本文提出三個(gè)研究假設(shè):假設(shè)1:監(jiān)管制度對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響。公共服務(wù)外包并不改變政府的責(zé)任，服務(wù)生產(chǎn)由私營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但監(jiān)管和擔(dān)保責(zé)任仍然由政府承擔(dān)。政府的監(jiān)管責(zé)任能否實(shí)現(xiàn)，對(duì)公共服務(wù)外包的成敗具有重要影響。在公共服務(wù)外包決策時(shí)，政府須著重考慮服務(wù)外包之后的責(zé)任實(shí)現(xiàn)。由于信息不對(duì)稱和目標(biāo)不一致性，私營機(jī)構(gòu)的私利動(dòng)機(jī)使其比任務(wù)導(dǎo)向的組織(政府、非營利組織)更具有機(jī)會(huì)行為的傾向，尤其當(dāng)作為委托人的政府難以監(jiān)管其行為與結(jié)果時(shí)(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，以保證公共服務(wù)外包的公益性。委托理論深入分析委托人(政府)與人(私營機(jī)構(gòu))之間的信息不對(duì)稱，及由此而帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。完美的監(jiān)管制度，能夠激勵(lì)私營機(jī)構(gòu)披露其隱藏信息，使其做出委托人所希望的行為，從而降低合同失敗的風(fēng)險(xiǎn)(薩拉尼耶，2008)。反過來說，公共服務(wù)外包合同的失敗，其重要原因即在于監(jiān)管制度缺陷及監(jiān)管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。關(guān)于“逆服務(wù)外包”的研究發(fā)現(xiàn)，政府供給通常作為監(jiān)管的替代或作為監(jiān)管失敗的回應(yīng)(BallardandWarner，2000)，這意味著，監(jiān)管制度完備則政府更傾向于服務(wù)外包，反之則更傾向于政府供給。假設(shè)2:合同制度對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響。公共服務(wù)外包需要經(jīng)過合同來實(shí)現(xiàn)，利用合同制度，政府需要在公共服務(wù)外包中成為“精明的買主”、專業(yè)的購買機(jī)構(gòu)、嚴(yán)密的監(jiān)管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凱特爾，2009)。合同制度的完備性無疑對(duì)合同風(fēng)險(xiǎn)具有重要影響。服務(wù)外包的合同制度包括服務(wù)承包商的遴選機(jī)制、簽約流程、協(xié)商談判機(jī)制等。遴選機(jī)制的功能在于選擇合格的服務(wù)承包商，這既關(guān)系到服務(wù)外包的成本節(jié)約，也關(guān)系到服務(wù)外包后的風(fēng)險(xiǎn)。極端情況下，劣跡斑斑的服務(wù)外包商必然給服務(wù)外包合同帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于公共服務(wù)外包的簽約流程，各國都有嚴(yán)格的法律規(guī)制，如嚴(yán)格規(guī)定招投標(biāo)的公開性、特定情形下強(qiáng)制采用競爭性招投標(biāo)、嚴(yán)格約束非競爭性締約等(楊欣，2007)。簽約流程越嚴(yán)密，私營機(jī)構(gòu)采取機(jī)會(huì)主義行為的可能性越小。在合同執(zhí)行過程中，當(dāng)內(nèi)外部條件或環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，需要對(duì)合同進(jìn)行調(diào)整，這就需要合同具有良好的適應(yīng)性。針對(duì)雙方的協(xié)商談判過程，必須設(shè)定嚴(yán)格的規(guī)則，以避免談判過程中的地位不對(duì)等、濫用優(yōu)勢地位等問題，從而保證合同的安全性和穩(wěn)定性。假設(shè)3:政府能力對(duì)公共服務(wù)外包決策具有影響，但影響方向不確定。政府能力體現(xiàn)了合同管理中政府控制風(fēng)險(xiǎn)的能力，政府能力越強(qiáng)，合同風(fēng)險(xiǎn)越低;即使合同失敗，強(qiáng)大的政府能力也能夠保證服務(wù)供給的實(shí)現(xiàn)。政府的專業(yè)管理能力越強(qiáng)，越傾向于進(jìn)行公共服務(wù)外包。政府的管理能力、技術(shù)能力、內(nèi)部組織協(xié)調(diào)能力等對(duì)公共服務(wù)外包決策具有正向影響(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服務(wù)供給能力對(duì)服務(wù)外包具有正向影響，因?yàn)檎姆?wù)供給能力強(qiáng)，意味著政府具有足夠的能力承擔(dān)合同失敗后的“兜底”或“網(wǎng)羅”責(zé)任(楊欣，2007)。政府能力不僅直接影響公共服務(wù)外包決策，還可能作為其他因素的中介變量而產(chǎn)生影響(劉波等，2010)。政府能力對(duì)服務(wù)外包決策的影響還可能是負(fù)向的，因?yàn)檎芰υ綇?qiáng)，意味著政府生產(chǎn)服務(wù)的成本越低，政府生產(chǎn)的責(zé)任越能得到保證。來自選民集團(tuán)、工會(huì)等方面的政治壓力，會(huì)迫使政府選擇政府部門生產(chǎn)服務(wù)，而不是服務(wù)外包(Ferris，1986)。存在外部環(huán)境的影響時(shí)，政府能力越強(qiáng)，政府部門供給的可能性越大。政府的專業(yè)能力對(duì)“逆服務(wù)外包”或混合供給沒有顯著影響，這說明政府的專業(yè)能力越強(qiáng)，政府越傾向于維持穩(wěn)定的外包或穩(wěn)定的政府供給(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。這一結(jié)論在服務(wù)外包成熟化的發(fā)達(dá)國家成立，但在中國這樣的轉(zhuǎn)型國家中卻未必成立，轉(zhuǎn)型國家與發(fā)達(dá)國家在服務(wù)外包的適用上存在差異(Yang，etal，2013)。政治壓力能夠促進(jìn)政府公共服務(wù)外包，同樣，也可能阻礙政府采用服務(wù)外包的方式提供公共服務(wù)(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中國，由于公共服務(wù)市場化的推動(dòng)，公共服務(wù)外包的主要?jiǎng)右騺碜杂谡吆头傻膹?qiáng)制力(陳菲，2006)?！胺?wù)型政府”建設(shè)和公共服務(wù)體制改革的政治壓力，也會(huì)迫使地方政府推行公共服務(wù)外包以保證公共服務(wù)供給(賈旭東，2011)。

三、實(shí)證檢驗(yàn)

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來源于調(diào)查問卷。為了調(diào)查地方政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的認(rèn)知及其實(shí)踐，本文設(shè)計(jì)了“大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的治理機(jī)制研究”調(diào)研問卷。問卷采用便利抽樣的方式發(fā)放。2013年3—6月，在清華大學(xué)公共管理學(xué)院、繼續(xù)教育學(xué)院，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)中心的各級(jí)政府公務(wù)員培訓(xùn)班中發(fā)放、回收問卷。由于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包有關(guān)問題的判斷需要專業(yè)知識(shí)，為了保證調(diào)研的科學(xué)性，調(diào)研對(duì)象嚴(yán)格限定為政府社會(huì)保障及相關(guān)部門公務(wù)員。調(diào)研期間，共發(fā)放問卷548份，回收問卷474份，問卷回收率為86．5%;剔除填寫不完全、非社會(huì)保障及相關(guān)部門公務(wù)員填寫的問卷后，得到有效問卷408份，有效問卷回收率為74．5%。由于問卷調(diào)查采用了便利抽樣法而非嚴(yán)格的概率抽樣法，有必要說明樣本的代表性與局限性。從地域分布來看，調(diào)查對(duì)象來自山東、貴州、江蘇、廣東、北京、四川、河南、內(nèi)蒙古等8個(gè)省份，南北、東中西部省份均有覆蓋。從單位級(jí)別來看，調(diào)查對(duì)象所在單位覆蓋中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、縣(33．8%)、鄉(xiāng)(3．2%)，大致能夠代表各級(jí)政府公務(wù)員的認(rèn)知。以參加培訓(xùn)的公務(wù)員作為調(diào)查樣本，可能會(huì)存在抽樣偏差:首先，參加培訓(xùn)的公務(wù)員可能對(duì)于公共服務(wù)外包等新事物的態(tài)度比較開放;其次，培訓(xùn)課程可能會(huì)影響受培訓(xùn)者的認(rèn)知與態(tài)度;最后，調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知可能受地域特征的影響。但是，考慮到調(diào)查研究的可行性以及調(diào)研公務(wù)員認(rèn)知的難度，調(diào)查問卷采集的數(shù)據(jù)仍具有自身的價(jià)值。

(二)描述性統(tǒng)計(jì)

在調(diào)查問卷中，調(diào)查對(duì)象需要對(duì)政府服務(wù)能力、政府監(jiān)管能力、政府精算能力、政策法規(guī)等10項(xiàng)指標(biāo)做出評(píng)價(jià)，描述性統(tǒng)計(jì)的結(jié)果如表2所示。在10項(xiàng)指標(biāo)中，均值最低的是受益人保護(hù)制度，說明受益人保護(hù)制度很不完備。這與大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包實(shí)踐中暴露出的問題一致。受益人利益缺乏制度保障，導(dǎo)致濫用居民健康信息等違規(guī)行為。均值最高的是政府監(jiān)管能力，其次是政府服務(wù)能力，這說明相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的其他影響因素，政府能力相對(duì)較強(qiáng)，但絕對(duì)值仍偏低(未達(dá)到3)。10項(xiàng)指標(biāo)的均值都沒有達(dá)到3，說明中國醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的制度和實(shí)踐整體情況仍有待于改進(jìn)。測量指標(biāo)總體(N=408)均值標(biāo)準(zhǔn)差外包(N=242)均值標(biāo)準(zhǔn)差未外包(N=166)均值標(biāo)準(zhǔn)差t檢驗(yàn)政府服務(wù)能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府監(jiān)管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法規(guī)2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊監(jiān)管體系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府職責(zé)2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保護(hù)制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴選機(jī)制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊簽約流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*協(xié)商談判機(jī)制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在調(diào)研對(duì)象中，242人認(rèn)同將大病醫(yī)療保險(xiǎn)外包于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，占總調(diào)研對(duì)象的59．31%。從表2可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的樣本中，政府服務(wù)能力等10項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分普遍高于不認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的樣本。為了客觀地分析外包的樣本與不外包的樣本在10項(xiàng)指標(biāo)上的差異，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。從t檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，外包的樣本10項(xiàng)指標(biāo)與未外包的樣本存在顯著差異，t值全部為正值，說明外包的樣本指標(biāo)得分顯著高于未外包的樣本。均值差異最大的是政策法規(guī)體系，其次是政府職責(zé)，再次是監(jiān)管體系，這說明已經(jīng)外包的樣本在政策法規(guī)、政府職責(zé)和監(jiān)管體系方面，明顯比未外包的樣本更加完備。由此可以推論，這10項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包決策正相關(guān)。

(三)主成分因子分析

政府服務(wù)能力等10項(xiàng)指標(biāo)中，有些指標(biāo)的相關(guān)性非常高。比如政府服務(wù)能力與政府監(jiān)管能力的相關(guān)系數(shù)為0．680。為了減少變量數(shù)據(jù)，提取主要影響因素，進(jìn)行主成分因子分析。先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)，以分析變量之間的同質(zhì)性程度。檢驗(yàn)結(jié)果KMO值為0．78，大于研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)0．6，表明變量間的同質(zhì)性比較高，適合進(jìn)行因子分析。主成分因子分析過程采用V旋轉(zhuǎn)，以使初始變量盡可能在一個(gè)主成分因子上載荷較高。旋轉(zhuǎn)后的前3個(gè)因子特征值累積占總方差的67．797%，說明這3個(gè)因子對(duì)初始變量的解釋力比較好。第1個(gè)因子在政策法規(guī)、監(jiān)管體系、政府職責(zé)與受益人保護(hù)制度四個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為監(jiān)管制度因子;第2個(gè)因子在承包商遴選機(jī)制、簽約流程和協(xié)商談判機(jī)制三個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為合同制度因子;第3個(gè)因子在政府服務(wù)能力、政府監(jiān)管能力和政府精算能力三個(gè)變量上的載荷為0．7以上，將其命名為政府能力因子。采用Cronbachα系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，每一個(gè)因子的Cronbachα系數(shù)都在0．7以上，滿足研究要求的信度值，說明各個(gè)因子的內(nèi)部一致性比較高。

(四)Logistics回歸

使用3個(gè)主成分因子作為自變量，分析其對(duì)公共服務(wù)外包決策的影響。因變量為地方政府是否選擇公共服務(wù)外包，在調(diào)研問卷中的問題為:“您所處的地方政府是否認(rèn)同將大病醫(yī)療保險(xiǎn)委托于商業(yè)保險(xiǎn)?”調(diào)研對(duì)象的回答為二分變量，分別被定義為1(是)和0(否)。對(duì)于因變量為二分變量的回歸分析，通常使用Logistics回歸實(shí)現(xiàn)?；貧w模型如下:其中，S指監(jiān)管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20進(jìn)行Logistics回歸，結(jié)果見表4?；貧w模型的H－L擬合優(yōu)度χ2值為5．798，p值為0．670，在給定的顯著性水平下不能拒絕原假設(shè)，說明回歸模型的擬合優(yōu)度尚可接受。監(jiān)管制度和政府能力兩項(xiàng)對(duì)政府選擇公共服務(wù)外包具有顯著影響(p值小于0．01)，其系數(shù)均為正數(shù)，說明監(jiān)管制度越完備，政府越傾向于將大病醫(yī)療保險(xiǎn)外包給商業(yè)機(jī)構(gòu);能力越強(qiáng)，政府越傾向于外包。(五)回歸結(jié)果的分析與解釋監(jiān)管制度完備，意味著政府進(jìn)行公共服務(wù)外包的風(fēng)險(xiǎn)較低，服務(wù)外包的政府問責(zé)易于得到保證。假設(shè)1得到驗(yàn)證。政府能力與選擇公共服務(wù)外包呈正相關(guān)，假設(shè)2得到驗(yàn)證。這一研究結(jié)果說明，只有在政府能力比較強(qiáng)的情況下，政府進(jìn)行公共服務(wù)外包之后，才能保證對(duì)商業(yè)機(jī)構(gòu)的控制和問責(zé)。即使進(jìn)行公共服務(wù)外包之后，政府仍然會(huì)保持自身的公共服務(wù)供給能力，以保證在公共服務(wù)外包失敗時(shí)，政府仍然能夠保證服務(wù)供給;強(qiáng)化自身的監(jiān)管和專業(yè)能力，對(duì)于保證公共服務(wù)外包良好的結(jié)果至關(guān)重要。這與國外學(xué)者的研究結(jié)論是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中國最早開始醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外包的廣東省湛江市，由于政府能力存在缺陷，導(dǎo)致服務(wù)外包之后出現(xiàn)損害參保人利益的現(xiàn)象(楊燕綏、李海明，2013)。這從反面佐證了政府能力對(duì)服務(wù)外包決策的影響。合同制度與政府的公共服務(wù)外包決策正相關(guān)，但相關(guān)性不顯著(p值為0．482)，這說明合同制度的完備性對(duì)政府是否選擇公共服務(wù)外包影響不大。這可從公共服務(wù)外包的發(fā)展階段來解釋。政府對(duì)公共服務(wù)外包的管理，存在學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累的過程(HefetzandWarner，2012)。在中國，由于服務(wù)外包仍處于起步階段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其職能尚未實(shí)現(xiàn)向合同管理的轉(zhuǎn)變，因而合同制度在公共服務(wù)外包決策中的重要性，尚未得到政府的重視。政府更關(guān)注服務(wù)外包的成本、監(jiān)管、政治風(fēng)險(xiǎn)等問題，對(duì)合同的管理仍然比較粗放。因此，合同制度是否完備，沒有影響到政府的公共服務(wù)外包決策。

四、結(jié)論與政策建議

公共醫(yī)療范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);均等化;公共財(cái)政支出

[中圖分類號(hào)]F810.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)]1673-0461(2009)08-0044-05

安徽省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目,《基于民生視角構(gòu)建安徽實(shí)施民生工程的公共財(cái)政保障機(jī)制研究》(2009sk143)。

一、楔 子

2009年1月21日,國務(wù)院審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)?！兑庖姟泛汀秾?shí)施方案》明確了我國今后3年的階段性工作目標(biāo):到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高,居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,“看病難、看病貴”問題明顯緩解;突出加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),進(jìn)一步突出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)、明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性,實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是基本醫(yī)療保障制度改革建設(shè)核心價(jià)值取向。但限于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的非均衡性所導(dǎo)致的各地區(qū)明顯的財(cái)力差距,基本上依賴于政府財(cái)政支出的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)較大水平的差異,基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程因而急需政府政策扶持、社會(huì)關(guān)注,更需要國家公共財(cái)政制度和財(cái)力的保障。

二、當(dāng)前我國實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的約束條件

基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是指在不損失效率的前提下,根據(jù)不同階段的不同標(biāo)準(zhǔn),盡可能按照公平、公正的要求,向需求主體提供大致均等的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),主要包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等多方面內(nèi)容。受主客觀因素的影響,我國的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)城市與農(nóng)村之間各異、城市之間各異、農(nóng)村之間各異的非均等化、非均衡化狀態(tài)。這些影響因素具體來看,有以下幾個(gè)方面的表現(xiàn):

(一)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異導(dǎo)致的地區(qū)間財(cái)力差異明顯

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)其財(cái)力基礎(chǔ)較為雄厚,受經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑規(guī)律的影響,作為上層建筑的醫(yī)療保障制度也因此相對(duì)健全和完善。進(jìn)一步看,在財(cái)政支出水平較高的省份其醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模較大,財(cái)力保障水平較高;而在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用同等條件下整體不足。這使主要依靠政府財(cái)政支出支撐的各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的能力方面出現(xiàn)出不同的態(tài)勢,基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力也因此受到影響。

說明:“占比”指醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重,“平均”指全國平均水平,尾數(shù)經(jīng)過四舍五入處理。

數(shù)據(jù)來源: 2007年中國統(tǒng)計(jì)年鑒。本表數(shù)據(jù)為預(yù)算執(zhí)行數(shù)。

表1的數(shù)據(jù)說明在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)因其財(cái)政收入、支出規(guī)模較大,其醫(yī)療衛(wèi)生支出總額較大,醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重整體上比經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)較高。以首都周圍的五省市為例,北京市的財(cái)政支出總額是明顯高于其他省市,所有它的醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也高于其他地區(qū),其在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施投入方面也會(huì)超過其他周圍的省份。就全國范圍來看,全國31個(gè)省市區(qū)的平均醫(yī)療衛(wèi)生支出為415,359.04萬元,能超過此平均數(shù)的省份全國只有12個(gè),即是說其他19省份的醫(yī)療衛(wèi)生支出并沒有達(dá)到全國平均水平。而這19個(gè)省份中除了個(gè)別省市(天津和重慶,排除原因?yàn)閰^(qū)域面積較小或人口基數(shù)較少)之外,絕大多數(shù)省份總體經(jīng)濟(jì)實(shí)力或者財(cái)政支出水平與之前的12省份有明顯差距。就區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距上看,我國東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在全國范圍內(nèi)無疑是最高的,而西部地區(qū)則相對(duì)落后。這樣的事實(shí)造就了東部沿海省市的財(cái)政支出水平基本上都超過了全國平均水平,醫(yī)療衛(wèi)生支出水平也基本上與此保持一致;西部大多數(shù)省份的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和財(cái)政支出水平基本上處于全國的下游水平,因此其醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模也較大多數(shù)低于全國平均水平。

由此可見,從橫向看,地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異所導(dǎo)致的各省財(cái)力差異使得各地在安排醫(yī)療衛(wèi)生支出項(xiàng)目上差距明顯,這將使主要依靠政府財(cái)政支出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中的資金投入上出現(xiàn)不均衡;從縱向上看,由于我國統(tǒng)計(jì)資料的欠缺,我們不可能找出各地城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距的具體數(shù)據(jù),所以我們只能根據(jù)橫向統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來推測縱向差距,即各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距明顯且我國長期以來城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀沒有得到有效改變,使我國各地的醫(yī)療衛(wèi)生支出呈現(xiàn)縱向差別。兩者的同時(shí)存在必然使各地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平、質(zhì)量高低不等――直接引致了我國基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非均等化狀態(tài)。

(二)居民收入差距明顯的既存事實(shí)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低決定著社會(huì)個(gè)體的生產(chǎn)、消費(fèi)和收入水平。受我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡這種外部環(huán)境的影響,我國居民收入水平也呈現(xiàn)一種較大水平差異的非均衡狀態(tài),突出表現(xiàn)為城鄉(xiāng)居民可支配收入差距的擴(kuò)大。

通過比較城鄉(xiāng)居民可支配收入,我們可以看出:從改革開放至2006年,我國城鎮(zhèn)居民可支配收入增長了34倍,而同期農(nóng)村居民增長26倍;1978年,城鎮(zhèn)居民家庭可支配收入與農(nóng)村居民家庭可支配收入之比為2.57∶1,進(jìn)入21世紀(jì)以來,城鄉(xiāng)居民家庭收入差距開始拉大,2000年的比值為2.78∶1,與改革開放初期沒有明顯的差距;但在2006年,該數(shù)字變?yōu)?.27∶1。農(nóng)村居民家庭可支配收入不但在基數(shù)方面而且在增速方面都有相當(dāng)差距,二者的差距類似于“剪刀口”的形態(tài)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民可能在一般情況下能支付或承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出,但農(nóng)村居民的境況卻未必與他們保持一致。在2003年,我國農(nóng)民人均可支配收入為2,622元,人均年生活消費(fèi)支出為1,943.3元,而當(dāng)年平均一次住院成本為2,236元,一次住院成本高于年均消費(fèi)支出但小于人均收入,說明當(dāng)期農(nóng)村居民還能承受住院負(fù)擔(dān)。但到2006年,人均可支配年收入、人均年生活消費(fèi)支出和人均一次住院成本分別為3,587.0、2,829.0和4,668.9元。即是說,如果發(fā)生住院事項(xiàng),農(nóng)村居民的全年可支配收入將不能支付一次住院費(fèi)用!農(nóng)村居民實(shí)則有“應(yīng)住院,但不敢住院”的嫌疑。因此,農(nóng)村居民在享受基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力上還有所欠缺,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化狀態(tài)也因此凸現(xiàn)。這實(shí)際上收入差距明顯導(dǎo)致的一個(gè)直接后果。

(三)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)引致的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)凸顯

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異所引致的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化是我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平橫向比較的結(jié)果,從縱向上看,城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)則是我國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要原因。受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響,作為上層建筑的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也出現(xiàn)了分化:城鎮(zhèn)的優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源處于“集約化”狀態(tài)――集中在地理位置較好、經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn),而農(nóng)村地區(qū)則呈現(xiàn)“空心化”狀態(tài)――醫(yī)療人才流失嚴(yán)重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)較差,城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)凸顯。“集約化”和“空心化”也實(shí)際上成為城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)特征。對(duì)城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)凸顯的分析渠道可以通過比較城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出來實(shí)現(xiàn)。就城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用而言,2000年可以是一條分界線:之前城市與農(nóng)村之間的衛(wèi)生費(fèi)用差距不明顯,但之后兩者的差距開始逐漸拉大。2000年,城市衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的1.33倍;到2006年,這個(gè)數(shù)字變?yōu)?2.01,具體數(shù)據(jù)見表3。城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用差距的直接后果是導(dǎo)致城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施、質(zhì)量、資源配置等方面的差距逐漸顯現(xiàn)出來,農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尤其是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面與城市之間的差距越發(fā)明顯。城鎮(zhèn)對(duì)優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源的集約程度越來越高,相比較而言,農(nóng)村的空心化也就越嚴(yán)重。城鄉(xiāng)這種基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化狀態(tài)也就隨著時(shí)間的推移而更加顯性化。盡管受農(nóng)村醫(yī)療保障制度的制度效應(yīng)的影響,我國城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用在2003年之后的差距也基本上沒有實(shí)質(zhì)意義上的改變,但這也改變不了我國城鄉(xiāng)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化狀態(tài)得不到根本改善的態(tài)勢。

城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)凸顯的另一個(gè)分析方法就是對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出進(jìn)行比較分析。表4的數(shù)據(jù)表明:從醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支持的比例來看,城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民沒有十分明顯的差別;但從人均醫(yī)療保健支出這個(gè)角度看,城鎮(zhèn)居民在這方面的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)村居民,前者是后者的3.33倍。居民醫(yī)療保健支出的差距使得城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)所能承擔(dān)服務(wù)成本能力大小各異。

限于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的事實(shí)、居民收入差距明顯以及城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)等方面的事實(shí)原因,我國的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨著諸多限制性條件。這亟需公共財(cái)政的支持,也亟待政府職能的歸位,讓基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸其本身的“公益性”。

三、公共財(cái)政支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的理由

公共產(chǎn)品是指具有受益上的非排他性和消費(fèi)或使用上的非競爭性的產(chǎn)品,“非排他性”和“非競爭性”是其兩個(gè)基本特征,也是它區(qū)別其他一切非公共產(chǎn)品的本質(zhì)屬性?！胺桥潘浴笔侵府a(chǎn)品在消費(fèi)過程中所產(chǎn)生的利益不能為某個(gè)人或某些人所專有,要將一些人排斥在消費(fèi)過程之外,不讓他們享受這一產(chǎn)品的利益是不可能的;“非競爭性”指一部分人對(duì)某一產(chǎn)品的消費(fèi)不會(huì)影響另一些人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi),一些人從這一產(chǎn)品中受益不會(huì)影響其他人從這一產(chǎn)品中受益。我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指與我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)相匹配,國家、社會(huì)、個(gè)人都能接受的成本低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,普通居民在享受均等化的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既不會(huì)影響也不能阻止他人消費(fèi)此項(xiàng)服務(wù),蘊(yùn)含公共產(chǎn)品“非排他性”和“非競爭性”的本質(zhì)屬性。由此可見,將均等化的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視為公共產(chǎn)品是不容置疑的,符合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。將均等化的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視為公共產(chǎn)品說明公共財(cái)政在保障基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面有可能和需要,并不能說明公共財(cái)政就必然要承擔(dān)這部分支出責(zé)任。眾所周知,不管公共產(chǎn)品的供給方式是公共提供還是私人提供,公共產(chǎn)品的供給成本都應(yīng)由政府承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。與此同時(shí),我們還應(yīng)看到兩個(gè)理論問題:一是基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益并不能從基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投資中得到直接體現(xiàn),相反其正外部性、社會(huì)效益卻能充分體現(xiàn)出來;二是基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投資規(guī)模較大、收益不明確,個(gè)人投資的預(yù)期收益不明確。因此,基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程私人投資的目的性不明確、收益不能保障,不符合市場經(jīng)濟(jì)條件下“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)條件。所以,我國的公共財(cái)政在這項(xiàng)公共產(chǎn)品成本支出上應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的支出責(zé)任。據(jù)此可以說明我國公共財(cái)政支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生均等化的必要性存在。

20世紀(jì)80年代,為緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等醫(yī)患矛盾,我國曾一度對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行放權(quán)、讓利、搞活,實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策,以增加醫(yī)療服務(wù)供給。雖然尤其積極作用,但也面臨著政府投入不足、醫(yī)藥費(fèi)用迅速上漲的負(fù)面效應(yīng),尤其是前者。如我國衛(wèi)生總費(fèi)用和財(cái)政支出總額分別由1980年的143.2億元和1,122.09億元增至2006年的9,843.3億元和40,422.73億元,增長了68倍和36倍;同期政府和社會(huì)投入比例由78.8%下降到50.7%,個(gè)人支出則由21.2%增加到49.3%。財(cái)政支出的大幅度增長按照社會(huì)發(fā)展規(guī)律會(huì)使社會(huì)性支出也因此而增長,但事實(shí)卻相反,這說明隨著我國整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng),國家財(cái)政對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重實(shí)際上呈現(xiàn)出下降的狀態(tài),國家在醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)過程中所承擔(dān)的責(zé)任實(shí)為下降。這種態(tài)勢既不符合我國當(dāng)前建設(shè)公共財(cái)政和民生財(cái)政的理念,也不符合我國建設(shè)公平和諧社會(huì)的要求。改革開放30年以來,伴隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)、財(cái)政收入水平明顯的提高,我國政府當(dāng)前從某種程度上講有實(shí)力實(shí)施基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程。這說明公共財(cái)政支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生均等化的充分性和可行性均存在。

公共財(cái)政支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生均等化的充分性、必要性和可行性均存在,再結(jié)合當(dāng)前我國實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的條件限制,我國的公共財(cái)政支持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

四、公共財(cái)政支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑解釋

(一)強(qiáng)化民生財(cái)政理念

民生財(cái)政是以提供與人民群眾生存所必需的公共服務(wù)為己任的財(cái)政理念,它要求一國用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社保和就業(yè)、環(huán)保、公共安全等民生方面的支出占到相當(dāng)大的比例,甚至處于主導(dǎo)地位。從財(cái)政理念發(fā)展角度看,民生財(cái)政是對(duì)公共財(cái)政理念的進(jìn)一步拓展。近年來,我國的民生財(cái)政建設(shè)取得了卓有成效的進(jìn)步,最突出的事例就是關(guān)乎民生的財(cái)政支出增長規(guī)模和增長比例均呈現(xiàn)大幅上漲的趨勢。十五期間,中央財(cái)政用于教育支出、醫(yī)療衛(wèi)生支出、社會(huì)保障支出和文化體育事業(yè)支出五年累計(jì)規(guī)模分別達(dá)到2.43萬億元、6,294億元、1.95萬億元和3,104億元,比前五年分別增長1.26倍、1.27、1.41和1.3倍。根據(jù)2008年中央財(cái)政支出安排情況,教育、社會(huì)保障和就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)支出規(guī)模分別達(dá)到1,561.76億元、2,761.61億元、831.58億元和1,027.51億元;增速分別達(dá)到45.1%、24.2%、 25.2%和31.4%。但由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)不均衡發(fā)展的繼續(xù)存在,繼續(xù)強(qiáng)化民生財(cái)政理念也勢在必行,尤其是在當(dāng)前我國實(shí)施基本公共醫(yī)療衛(wèi)生均等化的過程中。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政收入支出水平等條件的限制,我國各地的醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力和質(zhì)量還有很大的差別,因此中央財(cái)政應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出,同時(shí)加強(qiáng)作為實(shí)現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)均等化有效手段的一般性轉(zhuǎn)移支付支出,以增強(qiáng)了財(cái)力薄弱地區(qū)基層財(cái)政的保障能力,加快了公共服務(wù)均等化進(jìn)程。地方政府在實(shí)施民生工程時(shí)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、因勢利導(dǎo),促進(jìn)各級(jí)財(cái)政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模和增長速度,使各地的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化能夠得到財(cái)力保障。

(二)調(diào)整公共財(cái)政支出的使用方向

調(diào)整財(cái)政資金的使用方向就是在保障基本財(cái)政開支項(xiàng)目的前提下,通過增加相關(guān)方面的一般性轉(zhuǎn)移支付將更多的有效財(cái)政資金投向老少邊窮地區(qū)和社會(huì)各類弱勢群體。老少邊窮地區(qū)由于特殊的地理位置使其在現(xiàn)代化進(jìn)程中處于邊緣化境地;而社會(huì)各類弱勢群體則是在市場經(jīng)濟(jì)競爭背景下、優(yōu)勝劣汰所產(chǎn)生的特殊群體。老少邊窮地區(qū)由于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與其他地區(qū)有著明顯差距,所以不論是政府財(cái)政支出水平還是居民個(gè)人的消費(fèi)支出水平都比較低。對(duì)此,在建設(shè)民生財(cái)政建設(shè)過程中,各級(jí)政府在編制當(dāng)年政府預(yù)算時(shí)也適時(shí)予以高度重視。對(duì)于中央財(cái)政而言,加大對(duì)財(cái)政較為困難的老工業(yè)基地和中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度。因?yàn)槔仙龠吀F地區(qū)大都處于老工業(yè)基地和中西部地區(qū),加大這這些地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度實(shí)質(zhì)上是增加這些地區(qū)的財(cái)政收入,使其有基本的財(cái)政能力來提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于地方財(cái)政而言,提高民生類財(cái)政支出尤其是增加醫(yī)療衛(wèi)生支出是實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效手段。社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)機(jī)制在我國正式確立之后,市場競爭日益激烈,受主客觀因素的影響,我國社會(huì)的弱勢群體規(guī)模較改革開放初期有較大幅度的增加,并且弱勢群體的構(gòu)成也逐漸多樣性。如城鎮(zhèn)廣大下崗失業(yè)人員以及享受城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保的群體。不能忽略的問題是,我國弱勢群體的收入水平普遍較低,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對(duì)較高。因此這部分人群在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尤其是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力方面與整個(gè)社會(huì)有較為明顯的差距。增加弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生支出,并對(duì)此實(shí)施專項(xiàng)財(cái)政資金補(bǔ)貼勢在必行。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生支出的使用策略

強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生支出的使用策略實(shí)質(zhì)上就是我國醫(yī)療衛(wèi)生資金的支出重點(diǎn)由“重治療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”。

改革開放以來,我國的醫(yī)療體制改革使得部分醫(yī)院的趨利性增強(qiáng),對(duì)醫(yī)院有著明顯經(jīng)濟(jì)效益的臨床醫(yī)療投入了大量的資金(據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì),我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生資源中,有90%集中于疾病的臨床治療),而對(duì)能有效降低疾病發(fā)病率和死亡率,提升居民健康水平的早期預(yù)防、早期診斷則未予以高度重視,致使我國上世紀(jì)五十年代制定的“預(yù)防為主”的醫(yī)療衛(wèi)生方針政策難以有效實(shí)施。而現(xiàn)實(shí)生活中我國死亡人口里80%是死于慢性病(心腦血管疾病、惡性腫瘤等),這促使中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制從“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變,醫(yī)療衛(wèi)生支出的支出重點(diǎn)也由“重治療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”。

醫(yī)療衛(wèi)生支出的支出重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”,勢必要求政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出重點(diǎn)支持公民健康教育、普及健康知識(shí),支持定期體檢制度建設(shè),支持參與疾病早期預(yù)防早期診斷的社區(qū)(基層)醫(yī)療制度建設(shè),支持傳統(tǒng)疾病控制。一改以前我國“重疾病治療和傳染病、職業(yè)病、寄生蟲病等重點(diǎn)疾病預(yù)防,輕慢性非傳染性疾病預(yù)防”的醫(yī)療衛(wèi)生支出模式。

(四)實(shí)施相關(guān)配套改革

一是適時(shí)改革相關(guān)稅種。改革相關(guān)稅種實(shí)則使稅收政策配合基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。就個(gè)人而言,完善個(gè)人所得稅扣除標(biāo)準(zhǔn),如扣除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)費(fèi)用支出,可以適當(dāng)提高社會(huì)個(gè)體稅后收入,縮小居民間收入水平差距,為基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供個(gè)體行為支持。就整個(gè)社會(huì)而言,充分發(fā)揮稅收政策對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的影響力來支持基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。具體來講,對(duì)居民健康危害性較大,尤其是對(duì)能導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的行業(yè)實(shí)施重稅政策;對(duì)能提高居民健康體質(zhì)、生活質(zhì)量的行業(yè)實(shí)施輕稅政策。二是適時(shí)改革當(dāng)前的財(cái)政支出結(jié)構(gòu),突出醫(yī)療衛(wèi)生支出,壓縮與基本財(cái)政支出項(xiàng)目無關(guān)的非民生財(cái)政支出項(xiàng)目規(guī)模。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳共.財(cái)政學(xué)[M] .北京:中國人民大學(xué)出版社,2007.

[2]馬國強(qiáng).中國稅收[M].大連:東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2008.

Restriction of Equalizing Basic Medical Care & Health Services and Public Finance Expenditure

Luo Mingling,Chu Deyin

(School of Public and Taxation,Dongbei University of Finance & Economic,Dalian 116025, China)