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出院檢查報(bào)告范文第1篇

關(guān)鍵詞：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 檢驗(yàn)報(bào)告 質(zhì)量管理 差錯(cuò)原因 控制措施

作為第三方的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是依法客觀、公正地開展檢驗(yàn)工作，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。報(bào)告作為檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的最終產(chǎn)品，是檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的最終體現(xiàn)。因此如何控制和保證檢驗(yàn)報(bào)告公正性、科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，是檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的根本所在。檢驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)會(huì)不同程度的損害客戶的利益和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)自身的聲譽(yù)，嚴(yán)重的可引發(fā)客戶經(jīng)濟(jì)損失的投訴或?qū)z驗(yàn)機(jī)構(gòu)刑事責(zé)任的追究。同時(shí)會(huì)引發(fā)社會(huì)（客戶）或自身對(duì)所有報(bào)告可信度的質(zhì)疑，以及對(duì)質(zhì)量管理部門質(zhì)量控制監(jiān)管工作的質(zhì)疑。因此如何控制和保證檢驗(yàn)報(bào)告公正性、科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，是檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的根本所在。人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六要素是造成報(bào)告差錯(cuò)的主要原因。但對(duì)于已經(jīng)通過實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定或國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室，必須具備與實(shí)驗(yàn)室開展項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的人員、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境和測(cè)試。本文主要探討上述六要素以外的可能造成檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)的來源、原因分析以及如何有效控制的措施。

一、出現(xiàn)報(bào)告差錯(cuò)的原因分析

1、樣品受理環(huán)節(jié)出錯(cuò)。

樣品受理時(shí)未能把好審核關(guān)。業(yè)務(wù)受理人員通過與客戶的直接交流，確定檢驗(yàn)方案，如來樣方式（送樣或抽樣）、產(chǎn)品檢驗(yàn)依據(jù)方法、所檢項(xiàng)目、樣品數(shù)量、報(bào)告時(shí)限、費(fèi)用等。在這一環(huán)節(jié)易出現(xiàn)差錯(cuò)：

業(yè)務(wù)受理人員由于業(yè)務(wù)不精或者疏忽未能把好樣品審核關(guān)，造成受理樣品實(shí)際信息與委托單信息不一致，一般可能出現(xiàn)在委托單位名稱、產(chǎn)品型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、出廠編號(hào)、樣品數(shù)量等基礎(chǔ)信息未核對(duì)清；較嚴(yán)重的問題是不滿足檢驗(yàn)條件、樣品量不足、未按儲(chǔ)藏條件放置樣品，檢驗(yàn)依據(jù)選擇錯(cuò)誤，項(xiàng)目不全、超范圍檢驗(yàn)等。

2、檢驗(yàn)人員關(guān)失控。

由于樣品受理而產(chǎn)生的錯(cuò)誤，檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)時(shí)未對(duì)合同、樣品進(jìn)行審核，造成報(bào)告與樣品實(shí)際不符或檢驗(yàn)結(jié)果失真；檢驗(yàn)依據(jù)選擇錯(cuò)誤或選擇的檢驗(yàn)方法可能為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不常用方法，檢驗(yàn)人員拿到樣品和合同書后不認(rèn)真進(jìn)行審核就開始工作，隨意采用常用方法，使受理環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯(cuò)延續(xù)。

檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)過程中實(shí)驗(yàn)操作錯(cuò)誤或不規(guī)范、檢驗(yàn)前未確認(rèn)儀器設(shè)備、設(shè)備環(huán)境是否符合檢測(cè)條件，或錯(cuò)誤使用低等級(jí)儀器等工作中粗心造成檢驗(yàn)數(shù)據(jù)失準(zhǔn)、報(bào)告結(jié)果失真。

3、由于信息化軟件使用不當(dāng)造成的差錯(cuò)。

很多檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)使用專業(yè)的報(bào)告管理軟件，不同崗位負(fù)責(zé)不同板塊，如受理、編制、審核、批準(zhǔn)、收費(fèi)、發(fā)放等基本環(huán)節(jié)，有些好的軟件還有設(shè)備管理、人員管理、標(biāo)準(zhǔn)管理、報(bào)告管理、檢驗(yàn)設(shè)備數(shù)據(jù)接口等功能。這些軟件越來越讓業(yè)務(wù)流程專業(yè)化、可控化，對(duì)于檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的報(bào)告管理規(guī)范化和提高工作效率等起到了很大的作用。但由于多人負(fù)責(zé)管理和錄入，易造成錄入信息出錯(cuò)不易發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤現(xiàn)象：

受理人員錄入錯(cuò)誤。委托合同上的基本信息一般由業(yè)務(wù)受理人員錄入軟件，在批量信息錄入經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錄入錯(cuò)誤，報(bào)告編制人員在報(bào)告編制時(shí)不仔細(xì)核對(duì)，報(bào)告基本信息與委托合同上基本信息有出入，或出錯(cuò)文字錯(cuò)誤。

輔助功能信息錄入錯(cuò)誤。有些報(bào)告上的信息如設(shè)備信息、檢驗(yàn)依據(jù)信息等是調(diào)用軟件中的輔助功能。一些檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備管理和標(biāo)準(zhǔn)管理等，這些管理人員在信息維護(hù)時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，如唯一性編號(hào)設(shè)備與設(shè)備實(shí)際不符、設(shè)備溯源信息錄入錯(cuò)誤、設(shè)備未及時(shí)溯源、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)或名稱錄入錯(cuò)誤、標(biāo)準(zhǔn)有效性未及時(shí)確認(rèn)調(diào)整等，因無人審核不易發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告編制人員在報(bào)告引用時(shí)未能核對(duì)發(fā)現(xiàn)，引起報(bào)告出錯(cuò)，可能造成報(bào)告無法溯源，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)等錯(cuò)誤會(huì)。

4、報(bào)告編制中出現(xiàn)差錯(cuò)，在審核、批準(zhǔn)等后續(xù)環(huán)節(jié)失控造成的差錯(cuò)。

報(bào)告編制是檢驗(yàn)報(bào)告保證質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，很多檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為保證報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了三級(jí)、四級(jí)審核制，有編制、審核、批準(zhǔn)甚至蓋章監(jiān)督關(guān)，每一關(guān)有其職責(zé)所在，每一關(guān)起到的作用能把問題報(bào)告控制住不向外流出，但環(huán)節(jié)多了以后會(huì)出現(xiàn)審核疲勞，一些問題報(bào)告往往是所有審核關(guān)節(jié)失效后造成：

編制：報(bào)告上的信息與委托合同書、檢驗(yàn)原始記錄信息三者一致，好的報(bào)告編制人員能起到對(duì)原始記錄再校驗(yàn)的作用，能發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)未按合同書要求進(jìn)行、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)引用不正確、項(xiàng)目不齊、異常數(shù)據(jù)等問題，把差錯(cuò)控制在此處。但由于編制人員的疏忽或不負(fù)責(zé)，對(duì)業(yè)務(wù)受理處錄入的信息不核對(duì)，對(duì)軟件調(diào)用的信息如設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)信息不與原始記錄核對(duì)造成前面所述的差錯(cuò)。編制結(jié)論未按要求進(jìn)行描述或描述不正確嚴(yán)重影響報(bào)告質(zhì)量。

審核：即是對(duì)已編制完成報(bào)告的檢驗(yàn)過程結(jié)果再檢查，包括所依據(jù)的各種原始數(shù)據(jù)、資料的完整性；采用檢驗(yàn)依據(jù)的正確性和現(xiàn)行有效性；檢驗(yàn)環(huán)境條件和選用測(cè)量設(shè)備的正確性、及其測(cè)量設(shè)備的校準(zhǔn)狀態(tài)；報(bào)告型式的正確性和規(guī)范性；報(bào)告結(jié)論的正確性、結(jié)論與單項(xiàng)結(jié)論的對(duì)應(yīng)性；報(bào)告內(nèi)容的完整性和必須的備注；檢驗(yàn)原始記錄填寫的符合性、完整性；數(shù)據(jù)計(jì)算或換算的正確性；文字、符號(hào)、計(jì)量單位的正確性、規(guī)范性。如此多的內(nèi)容，審核人員往往不加以認(rèn)真審核，特別是對(duì)技術(shù)老成的檢驗(yàn)人員編制的報(bào)告，認(rèn)為不會(huì)出錯(cuò)更加疏忽造成審核失控。

出院檢查報(bào)告范文第2篇

俗話說，久病成良醫(yī)。因此母親這次發(fā)病時(shí)，我們的心里并沒有十分慌亂，迅速將母親送到了以前一直就診的本地一家醫(yī)院。經(jīng)過簡(jiǎn)單的問診之后，急診大夫立刻安排母親住院。入院以后，接待我們的是一位不熟悉的醫(yī)生。母親剛掛上吊瓶，該醫(yī)生就立馬開了一大堆檢查單：驗(yàn)血，驗(yàn)?zāi)?，做心電圖、肺部CT掃描、肝膽脾胰彩超等。以前母親犯病時(shí)，醫(yī)生總是先抗炎、止痛、退熱，經(jīng)過幾天觀察，如果有必要，再做相關(guān)檢查?？紤]到這位醫(yī)生可能不太了解母親的老病史，同時(shí)我們也懂得疾病有隨時(shí)發(fā)生變化的可能，所以我們馬上帶著發(fā)著高熱、活動(dòng)不便的母親做了一個(gè)又一個(gè)檢查。

很快，彩超診斷報(bào)告出來了：肝左葉混合型占位（考慮肝膿腫待除外），肝左葉膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張。醫(yī)生看到報(bào)告，馬上又開了張肝膽脾胰磁共振檢查單。于是，我們又推著躺在活動(dòng)床上的母親去做了檢查。檢查結(jié)果和彩超診斷是一樣的，只是多了一句提示：未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴改變。

三天后，母親的胸部CT檢查報(bào)告也出來了，提示：肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，有鈣化點(diǎn)。該醫(yī)生又馬上找到我們說：“可能都肺轉(zhuǎn)移了！必須再做個(gè)肺部增強(qiáng)CT才能確診?！蔽也幌嘈牛⒖棠弥鳦T片去找別的醫(yī)生看。他們說：“如果片子上是不好的東西的話，病人早就不可能是現(xiàn)在這個(gè)樣子了！”

這時(shí)候，母親已入院一個(gè)星期，熱退了，精神也好轉(zhuǎn)了，并開始吃流質(zhì)食物了。在該醫(yī)生的催促下，我們不得不又做了一次肺部CT檢查。經(jīng)對(duì)比，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)變少、變小了，不是轉(zhuǎn)移癌！我們?nèi)玑屫?fù)重。

出院檢查報(bào)告范文第3篇

Abstract： Medicare record audit is an important part of hospital medicare management. If the audit work is accurate， in place details and smooth communication can also play an important role.

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；病案；審核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄和文字見證，是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)基本資料[1]，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷改革與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率越來越廣泛[2]。病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的憑證，完整的記錄了參保人員病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，是參保人員住院過程的有利書證。病案內(nèi)容記載的及時(shí)性、真實(shí)性、完整性直接影響著患者報(bào)銷、醫(yī)院墊付資金到位、醫(yī)保拒付金額。為了確保“醫(yī)、保、患”三方利益，醫(yī)院在病案管理中的醫(yī)保病歷審核尤為重要。現(xiàn)就我院醫(yī)保病歷審核中存在的問題總結(jié)如下。

1 醫(yī)保病歷審核存在的問題

1.1 病人個(gè)人信息填寫有誤 門診醫(yī)師在開具住院?jiǎn)螘r(shí)未認(rèn)真審驗(yàn)醫(yī)保證，將病人個(gè)人信息填寫有誤，姓名出現(xiàn)同音字，出生年月有誤，造成病案信息與住院?jiǎn)尾灰恢拢“赣涊d前后不一致等；職業(yè)出現(xiàn)“農(nóng)民”。

1.2 病種不符合住院條件 科室為了追求經(jīng)濟(jì)效益，將應(yīng)在門診治療、在門診治療即可治愈、住院后單純體格檢查而無正規(guī)治療者收住院，如上呼吸道感染、急性腸炎、急性胃炎、單純高血壓、單純腰腿疼而做理療項(xiàng)目等病種。

1.3 編造病歷、協(xié)助病人騙保 醫(yī)師通過涂改、篡改、偽造病歷，協(xié)助病人將醫(yī)保中心不予支付的病種如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、工傷、生育等納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。

1.4 電子病歷書寫不規(guī)范 我院實(shí)行電子病歷，由于各臨床科室按照本科室專業(yè)特點(diǎn)儲(chǔ)存了很多病種的電子模版，書寫電子病歷時(shí)出現(xiàn)：

1.4.1 錯(cuò)誤復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重，如張冠李戴、性別錯(cuò)誤、男性有月經(jīng)史、女性有男性生殖器描述、病變部位錯(cuò)誤、左右不分，上下肢不分、診斷前后矛盾、診斷與病歷記錄不符、記錄時(shí)間顛倒、病情無變化（病程記錄、輔助檢查申請(qǐng)）等，均系粘貼病歷后未仔細(xì)查看所致。

1.4.2 各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄基本雷同，沒有體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師在診療過程中所起的指導(dǎo)作用及代表本專業(yè)學(xué)術(shù)前沿的內(nèi)容。

1.4.3 “預(yù)出院”病歷完成不及時(shí)?！邦A(yù)出院”病歷未及時(shí)完成，病歷審核人員無法查看住院病種尤其是意外傷害患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因，報(bào)銷險(xiǎn)種無法確定；無病程記錄，無法確定限制藥的應(yīng)用條件及大型檢查記錄情況；無手術(shù)記錄，無法確定術(shù)中用藥情況、所用器械及一次性耗材及手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目。

1.4.4 病歷中各種簽名不及時(shí)或漏簽名，包括上級(jí)醫(yī)師、術(shù)前、麻醉前、輸血前、歸檔病歷等無手工簽名、確認(rèn)。

1.4.5 病程記錄內(nèi)容不及時(shí)完成。現(xiàn)病史、首次病程記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄不全；主要癥狀和體征的變化未描述；新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥未記錄；重要醫(yī)囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果無記錄；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果不記錄；有關(guān)病史的補(bǔ)充資料未記錄；補(bǔ)充診斷或修正診斷缺乏依據(jù)或不記錄或記錄不及時(shí)；合理用藥方面如超劑量、超療程、超范圍用藥未說明原因；對(duì)異常輔助檢查結(jié)果不重視、不分析、不處理、不復(fù)查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細(xì)胞等，心電圖、X線、病理報(bào)告、大型設(shè)備檢查報(bào)告；診斷不完整、不規(guī)范、不正確，尤其對(duì)非本科疾病；出院記錄不及時(shí)完成，無法查看疾病轉(zhuǎn)歸。

1.5 病程記錄不符合醫(yī)保政策要求

1.5.1 未按醫(yī)保要求填寫各種協(xié)議書 未及時(shí)填寫醫(yī)保協(xié)議書并交至病人；應(yīng)用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超限價(jià)一次性材料、乙類藥品、特檢特治需病人按比例先自費(fèi)部分未向病人交代自費(fèi)并簽字；超千元特檢特治、應(yīng)用蛋白、血液制品未填寫審批單等。

1.5.2 超限制范圍用藥 醫(yī)師應(yīng)用2010版《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《備注》中有限制條件的藥品，符合限制條件但未寫明應(yīng)用原因及上級(jí)醫(yī)師簽字。如應(yīng)用第三代頭孢類抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦限敗血癥，病程中無敗血癥的相關(guān)癥狀、體征的記錄；第四代頭孢類抗生素如頭孢吡肟限重度感染，沒有記錄重度感染的癥狀、體征；碳青霉烯類藥物，如美羅培南限其他抗生素治療無效的重度感染，未記錄應(yīng)用其他抗生素應(yīng)用情況；水溶性維生素、多種維生素限配合腸外營(yíng)養(yǎng)用，病人不是在Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁食情況下應(yīng)用；復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，病人不是應(yīng)用在Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁食、體弱或老年患者；白蛋白限搶救及工傷保險(xiǎn)，病人病情不符合搶救條件；不符合限制條件但家屬要求應(yīng)用未向病人交代自費(fèi)并簽字；二線藥品應(yīng)用應(yīng)在一線藥無效或有明顯副作用才能應(yīng)用，病程未記錄一線藥品應(yīng)用情況。

1.5.3 輔助檢查不符合醫(yī)保政策要求 輔助檢查未寫明檢查原因及結(jié)果分析；如內(nèi)科病人檢查腰椎核磁，必須有腰部癥狀及體征并請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，書寫會(huì)診意見，病程中有記錄；重復(fù)檢查、如內(nèi)科病人檢查住院免疫，并復(fù)查；僅X線檢查就能診斷的病人而進(jìn)一步做CT、核磁；過度檢查如單純糖尿病進(jìn)行全身各器官檢查，單純腦部供血不足進(jìn)行頭顱CT；核磁、腦血管造影及頸部彩超、造影等。

1.5.4 項(xiàng)目串換 將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目如將超標(biāo)床位費(fèi)串換成吸氧或多參數(shù)檢測(cè)或?qū)⑨t(yī)保不能報(bào)銷的理療項(xiàng)目如按摩理療等串換成醫(yī)保支付的針灸等項(xiàng)目。

1.5 醫(yī)囑、收費(fèi)、費(fèi)用明細(xì)不一致 存在多收、少收、漏收情況。醫(yī)囑書寫不規(guī)范如吸氧應(yīng)注明是普通吸氧還是加壓吸氧，加壓吸氧必須在手術(shù)及呼吸機(jī)使用時(shí)才允許收費(fèi)；病程記錄記載內(nèi)容與護(hù)士記錄單不一致；有醫(yī)囑、收費(fèi)，無輔助檢查報(bào)告單；有收費(fèi)、輔助檢查報(bào)告單，無醫(yī)囑；醫(yī)囑藥品數(shù)量、治療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)不一致；理療項(xiàng)目與實(shí)際操作記錄不符；超劑量、超規(guī)定出院帶藥；手術(shù)記錄不全，收費(fèi)項(xiàng)目不合理，不以主要手術(shù)為收費(fèi)依據(jù)，分解收費(fèi)，手術(shù)項(xiàng)目中涵蓋的一次性耗材另收費(fèi)。退費(fèi)不及時(shí)：因特殊原因某些治療和檢查等未做而需要退費(fèi)時(shí)，由于醫(yī)務(wù)人員工作較忙而遺忘或退費(fèi)人員未及時(shí)退費(fèi)，造成多記費(fèi)；提前錄入備用藥品及物品，某些檢查、治療、手術(shù)需提前備用某些藥品及物品，醫(yī)務(wù)人員事先未向病人說明，在病人尚未使用或用了也不知曉的情況，使病人誤認(rèn)為多收費(fèi)。

1.6 結(jié)算等待時(shí)間過長(zhǎng) 病人預(yù)出院登記后科室未對(duì)發(fā)生的費(fèi)用及時(shí)核對(duì)，病歷未按醫(yī)保相關(guān)政策要求及時(shí)進(jìn)行完善，造成主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字，醫(yī)?？茖徍巳藛T需要反復(fù)與科室溝通，造成病人不能及時(shí)辦理出院即報(bào)。

2 措施

2.1 健全組織，各司其責(zé) 醫(yī)院醫(yī)?？瞥檎{(diào)高年資從事臨床一線的護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成病歷審核人員，制定崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保病歷進(jìn)行全面審核。

2.2 建立督導(dǎo)、考核機(jī)制 病歷審核人員每周下科室二次對(duì)醫(yī)保運(yùn)行病歷進(jìn)行抽檢，抽檢率達(dá)50%。對(duì)住院病種、醫(yī)保限制藥、血液制品應(yīng)用條件及申請(qǐng)、特檢特制申請(qǐng)、自費(fèi)協(xié)議書、醫(yī)保協(xié)議書等按醫(yī)保政策要求進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果納入每月醫(yī)?？己酥?。

2.3 多科室協(xié)作 協(xié)同醫(yī)務(wù)科出臺(tái)電子病歷管理辦法，規(guī)范電子病歷書寫。

2.4 認(rèn)真審核出院病歷 臨床科室對(duì)出院病人實(shí)行“預(yù)出院登記”，即將出院病人提前一天掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，病歷審核人員查看“預(yù)出院登記”欄，從電子病歷中對(duì)以下幾方面對(duì)預(yù)出院病歷進(jìn)行審核。

2.3.1 嚴(yán)把住院病種關(guān) 首先查看住院病種是否符合住院條件；如病種界定有困難，及時(shí)與主管醫(yī)師、醫(yī)保中心溝通；如因意外傷害住院者，病歷中必須寫明受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因，原因不明了及時(shí)與醫(yī)師了解受傷原因。

2.3.2 查看職業(yè) 職工醫(yī)保病人職業(yè)不得出現(xiàn)“農(nóng)民”，居民（包括學(xué)生）一律為“居民”。因醫(yī)保中心規(guī)定如職業(yè)出現(xiàn)“農(nóng)民”，整筆不予支付。

2.3.3 審閱電子病歷 對(duì)電子病歷普遍存在的問題進(jìn)行逐項(xiàng)審核，尤其是與醫(yī)保報(bào)銷關(guān)系密切的內(nèi)容重點(diǎn)審核。如受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、部位、手術(shù)記錄描述、上級(jí)醫(yī)師簽字等。

2.3.4 病程記錄符合醫(yī)保政策規(guī)定 對(duì)新開展的項(xiàng)目、手術(shù)，醫(yī)保不予支付項(xiàng)目等情況，以及使用甲乙類藥物，特檢特治需要病人先按規(guī)定自付，然后進(jìn)入統(tǒng)籌的，必須告知病人并簽字；使用二線藥、限制藥符合限制條件，病程中有使用原因及上級(jí)醫(yī)師簽字；如不符合限制條件，患者要求應(yīng)用，在自費(fèi)協(xié)議書上簽字；使用不予支付的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、超限價(jià)一次性材料在自費(fèi)協(xié)議書上簽字；大型輔助檢查病程中有檢查原因及結(jié)果分析，無超范圍檢查；手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)有理有據(jù)，手術(shù)記錄齊全，手術(shù)應(yīng)用耗材所貼標(biāo)簽與實(shí)際相符；費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)囑、收費(fèi)一致；報(bào)告單齊全；無超劑量、違規(guī)出院帶藥；無將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目。如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科室溝通，查漏補(bǔ)缺。對(duì)醫(yī)保中心每月抽檢的病歷（抽檢率達(dá)40%），再次發(fā)放臨床科室審核，醫(yī)保科審核人員最后把關(guān)，做到萬無一失。運(yùn)用掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和政策內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)條目，做到心中有數(shù)，對(duì)醫(yī)保中心抽檢后提出疑異者，醫(yī)保科認(rèn)真對(duì)待，逐項(xiàng)核實(shí)，積極與醫(yī)保中心溝通，據(jù)理力爭(zhēng)。

3 結(jié)果

通過醫(yī)?？茖?duì)醫(yī)保病歷審核，使醫(yī)保病歷書寫逐漸規(guī)范，記錄內(nèi)容詳盡，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求；規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療隱患及風(fēng)險(xiǎn)。從2010年至今我院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心抽檢病歷不合理費(fèi)用“零”扣款；未出現(xiàn)一例因病種不符整筆扣款；未出現(xiàn)一例因病案中病程記錄不全影響病人出院即報(bào)；未出現(xiàn)一例醫(yī)患糾紛。

4 討論

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的中間環(huán)節(jié)和載體，病歷質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)院的醫(yī)療安全，而醫(yī)療安全直接影響著醫(yī)院的聲譽(yù)。醫(yī)保病歷質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)?；鸬陌踩?。雖然醫(yī)保管理工作政策性強(qiáng)、涉及范圍廣，在醫(yī)療活動(dòng)中涉及科室多，但只要做到醫(yī)保政策宣傳到位，注重管理細(xì)節(jié)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，溝通到位，也能做到“醫(yī)、保、患”三方收益，達(dá)到和諧狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

[1]柳毓蘭.病案管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2004，5（9）：8.

出院檢查報(bào)告范文第4篇

近兩年來，或許是由于長(zhǎng)期在外面餐館吃飯的原因，致使自己的胃經(jīng)常疼痛。終有一日，痛得實(shí)在沒法了，只得硬著頭皮去了醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)生拿著我的檢查報(bào)告，嚴(yán)肅的告誡我：胃點(diǎn)滴出血加潰瘍，先住院輸水，出院后要注意飲食清淡，忌暴飲暴食和生冷食物、辛辣刺激性飲食，不能吸煙喝酒。

折騰幾天后，終于有所好轉(zhuǎn)的出院了。出院后飲食卻成了我頭痛的問題，在家里吃飯時(shí)還好說，清湯白水，也好將就。可是若遇到朋友邀約，面對(duì)滿桌子的美酒佳肴，面對(duì)朋友的盛情邀請(qǐng)，總是馬不下臉來，把酒菜都拒之門外，等實(shí)在拒之不過時(shí)，也就只好硬撐著少喝一點(diǎn)。

聚會(huì)的次數(shù)多了，這一點(diǎn)一點(diǎn)又一點(diǎn)的下來，沒隔多久，便再次犯胃病住院了。聽著醫(yī)生更嚴(yán)厲的告誡，想著自己身體的病痛，自己暗自下定決心，出院后，任誰相約，飯可以小吃，但酒是堅(jiān)決不能再喝了。再次和朋友相聚時(shí)，便早早的把自己的就餐原則一一重申：飯菜可吃，酒是點(diǎn)滴不沾的。拒絕的次數(shù)多了，不但朋友相邀的次數(shù)慢慢少了，還常常聽到某些朋友在背后議論紛紛：“此人太不合群了，老說自己胃有病，原來還不是要喝酒，就是跟我們不喝，分明是看不起人嘛！”每每聽到這些，真讓我相對(duì)無語。

前幾日，晚上轉(zhuǎn)路的時(shí)候去超市看到一種軟底的水晶鞋，店員熱情的給我推銷，說樣式新穎，穿起輕便舒服，價(jià)錢便宜，值得買一雙回去。經(jīng)不住店員的軟磨，自己便選了雙白色的回家，第二天試著穿起上班，那知，沒穿多久，便發(fā)現(xiàn)鞋子的后跟異常蹭腳，不消半天的時(shí)間，雙腳的后跟便被蹭起了指甲大小的血泡，等晚上回到家，腳已經(jīng)痛得不行了。老公為我擦藥時(shí)，聽我說完了原因，忍不住笑著對(duì)我說：“都說鞋子合不合適，只有腳知道，難道你還想削足適履嗎？”

也是，生活中的事何其多，但其實(shí)想來都如這選鞋一樣，鞋子合不合腳，只有腳才知道！

出院檢查報(bào)告范文第5篇

到了復(fù)查的時(shí)間，我請(qǐng)N教授給我開了一些檢查單，接受了全面體檢。不久，檢查報(bào)告出來了，大多數(shù)都是正常的，唯有X線胸片提示，兩肺有疑似小結(jié)節(jié)，建議CT復(fù)查。于是，我懷著極其沉重的心情帶著報(bào)告和片子，送去給N教授看，請(qǐng)他再開一張CT檢查申請(qǐng)單。當(dāng)時(shí)，N教授正在看門診，身邊還有3位實(shí)習(xí)醫(yī)生，其中一位還是藍(lán)眼睛、高鼻梁的老外，診室內(nèi)被病人擠得滿滿當(dāng)當(dāng)。N醫(yī)師從我手中接過報(bào)告和片子，馬上像發(fā)現(xiàn)新大陸似的，當(dāng)著我的面，向3位實(shí)習(xí)醫(yī)生介紹起他的“臨床經(jīng)驗(yàn)”：“你們看，腸癌就是很容易向肺部轉(zhuǎn)移的，這就是例子?！痹挳?，滿屋子的人都齊刷刷地調(diào)頭看著我。天！我差點(diǎn)當(dāng)場(chǎng)暈倒。我在診室里被“示眾”了，這可是省級(jí)名中醫(yī)、教授、主任醫(yī)師的“權(quán)威結(jié)論”呀！誰敢不信？大家都知道，癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移便意味著病情已是晚期，那我肯定是兇多吉少了……

等CT報(bào)告的那幾天，我真是度日如年。我本來心態(tài)就不好，遇到一點(diǎn)芝麻綠豆小事，晚上就睡不著覺?！稗D(zhuǎn)移性肺癌”是天大的事，同時(shí)又有教授、名醫(yī)的權(quán)威結(jié)論，幾乎要了我的命！家屬的規(guī)勸話一句也聽不進(jìn)，整日茶飯不思，神情恍惚，還不時(shí)想象死亡降臨時(shí)的情景。沒有什么比預(yù)知死期將至更加恐怖的事了。都說三分之一的癌癥患者是被嚇?biāo)赖?，果然是千真萬確，一點(diǎn)也不夸張。

到了取報(bào)告的日子，我沒有勇氣自己去取，只能由兒子代勞。當(dāng)我看到兒子回家時(shí)一臉輕松的樣子，便猜想報(bào)告十有八九是“死刑改判”了。果然，CT報(bào)告的結(jié)論為，雙肺少量肺纖維化，未見占位性病變。毫無疑問，N醫(yī)師的“腸癌肺轉(zhuǎn)移”的診斷是錯(cuò)誤的。