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大一學(xué)習(xí)計(jì)劃書范文第1篇

活動(dòng)對(duì)象：**師大在校大學(xué)生

主辦單位：**師范大學(xué)團(tuán)委

承辦單位：**師范大學(xué)青年志愿者指導(dǎo)中心

活動(dòng)主題：用筆尖肆意揮灑，盡顯當(dāng)代大學(xué)生風(fēng)采

活動(dòng)目的：通過征文的形式，為熱愛文學(xué)的同學(xué)們提供一個(gè)學(xué)習(xí)交流、展現(xiàn)自我風(fēng)采的大舞臺(tái)，讓自信青春的同學(xué)們來傳播精彩。

活動(dòng)準(zhǔn)備：

1、宣傳部聯(lián)系校廣播站、師大報(bào)、傳播人等校內(nèi)影響力較大的媒體，協(xié)助我們共同宣傳此次征文活動(dòng)。

2、下發(fā)“‘托起夢(mèng)想，激揚(yáng)青春’系列征文比賽”文件給各個(gè)學(xué)院，由班級(jí)宣傳委員通知到每位同學(xué)。

活動(dòng)排期：

獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)置：

獎(jiǎng)品設(shè)置：

1、所有獎(jiǎng)項(xiàng)均有獎(jiǎng)狀，金、銀、銅獎(jiǎng)全場(chǎng)大獎(jiǎng)均有獎(jiǎng)金，優(yōu)秀獎(jiǎng)均有紀(jì)念品。

2、金獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元、銀獎(jiǎng)獎(jiǎng)金200元、銅獎(jiǎng)獎(jiǎng)金100元。

注獎(jiǎng)勵(lì)辦法依據(jù)本期策略單，若有調(diào)整，解釋權(quán)歸廣告社所有。

注意事項(xiàng)：

1、參賽作品必須原創(chuàng)，不得抄襲，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)抄襲現(xiàn)象，立即取消比賽資格，并在學(xué)校內(nèi)通告批評(píng)。

3、所有參賽作品概不退還。主辦單位有權(quán)對(duì)參賽作品巡展、結(jié)集出版、。

4、最后附有報(bào)名表。

活動(dòng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算：

獎(jiǎng)金：1000元

紀(jì)念品：50元

獎(jiǎng)狀：10元

總計(jì)：1060元。

**師范大學(xué)青年志愿者指導(dǎo)中心策劃部

附二心理咨詢活動(dòng)策劃

活動(dòng)時(shí)間：11月16日至11月18日

活動(dòng)地點(diǎn)：青年文化廣場(chǎng)

活動(dòng)對(duì)象：**師大在校大學(xué)生

主辦單位：**師范大學(xué)團(tuán)委

承辦單位：**師范大學(xué)青年志愿者指導(dǎo)中心

活動(dòng)背景：

“心理健康教育”是大學(xué)生德育的基礎(chǔ)。同時(shí)，社會(huì)轉(zhuǎn)型期出現(xiàn)的一些問題，也成為影響大學(xué)生心理健康的重要因素。特別是剛進(jìn)校的大學(xué)生，面臨適應(yīng)大學(xué)生活的巨大挑戰(zhàn)，特別是心理方面出現(xiàn)諸多的不適應(yīng)，有針對(duì)性的做好大一學(xué)生心理健康教育尤為重要。

大一學(xué)習(xí)計(jì)劃書范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 川芎嗪注射液;黏附分子;信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo);血管平滑肌細(xì)胞

【Abstract】 Objective To investigate the Tetramethylpyrazine (TMP)mediating antiproliferation effect，and define its molecular mechanism in cultured rat aortic vascular smooth muscle cells (VSMC). Methods Cultured cells proliferating model of rats VSMC were established by plateletderived growth factor (PDGF). Cultured cells were randomly pided into three groups: control， PDGF (20 ng/ml)and TMP treatment (20， 40， 80 μmol/L) groups. The number of VSMC were accounted under microscope. The expression of intercellular adhesion molecular1 (ICAM1) and integrinlinked kinase (ILK) were analyzed by Western blotting respectively. Results The proliferation of rat VSMC induced by PDGF could be inhibited by TMP significantly in a dosedependent manner. A remarkable decrease of ICAM1 and ILK expression were demonstrated in the TMP group compared with the PDGF group.Conclusions The antiproliferation effect of TMP associates with suppression of adhesive molecules.

【Key words】 TMP;Adhesive molecules;Signal transduction;Vascular smooth muscle cells (VSMC);Rat

川芎嗪是從具有活血化瘀作用的中藥川芎中分離得到的一種生物堿，化學(xué)組分為四甲基吡嗪，目前已在臨床上廣泛用于心腦血管疾病的治療。我們前期研究證明，川芎嗪通過作用于血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)而發(fā)揮活血化瘀的作用〔1〕，但缺乏在分子水平上闡明其機(jī)制的研究。細(xì)胞間黏附分子(ICAM)是一類介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間相互作用的膜表面糖蛋白，在單核細(xì)胞及血小板的黏附聚集過程中發(fā)揮著重要的作用，與細(xì)胞增殖密切相關(guān)〔2〕。本研究用血小板源性生長因子(PDGF)刺激體外培養(yǎng)的大鼠VSMC復(fù)制細(xì)胞異常增殖模型，從抑制黏附分子信號(hào)傳遞角度探討川芎嗪抗VSMC增殖的機(jī)制，為從分子水平上闡明其活血化瘀作用機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，明確其作用靶點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 材料 健康雄性5周齡SD大鼠，體重(100±10)g，由河北省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。川芎嗪注射液 (40 mg/2 ml)由北京第四制藥廠提供。DMEM培養(yǎng)基、胎牛血清FBS由Gibco公司提供。PDGF、小鼠抗ICAM1單克隆抗體、小鼠抗整合素耦聯(lián)激酶(ILK)單克隆抗體、兔抗GAPDH單克隆抗體、HRP標(biāo)記的羊抗小鼠IgG二抗、發(fā)光試劑等均購自美國Santa Cruz公司。其他化學(xué)試劑均為進(jìn)口或國產(chǎn)分析純。

1.2 VSMC的培養(yǎng) 5周齡雄性SD大鼠用25%烏拉坦按照0.4 ml/100 g體重進(jìn)行腹腔注射麻醉，于無菌條件下取大鼠的胸腹主動(dòng)脈。用0.01 mol/L PBS洗凈管腔內(nèi)血液并剝脫血管外膜后，按貼塊法分離培養(yǎng)VSMC。待細(xì)胞爬滿培養(yǎng)瓶底后，用0.25%胰蛋白酶消化傳代。倒置顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)及生長情況，用光鏡及免疫組化的方法進(jìn)行細(xì)胞鑒定。取3～6代細(xì)胞進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.3 細(xì)胞分組 取傳代培養(yǎng)的VSMC接種于細(xì)胞培養(yǎng)瓶中。待VSMC在含10%胎牛血清的DMEM培養(yǎng)液中生長至60%～70%融合時(shí)，換無血清培養(yǎng)基饑餓培養(yǎng)24 h，使細(xì)胞同步化于靜止期。實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分為對(duì)照組、PDGF刺激組和川芎嗪組。對(duì)照組單純加入培養(yǎng)液5 ml;PDGF刺激組添加PDGF使其終濃度為20 ng/ml;川芎嗪組先用不同濃度 (20、40、80 μmol/L) 的川芎嗪注射液預(yù)孵育1 h，然后再加PDGF(20 ng/ml) 刺激24 h。收集各組細(xì)胞進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.4 Western印跡分析 提取各組細(xì)胞的蛋白，用改良的Lowry法測(cè)定濃度。取各組等量蛋白提取液經(jīng)8% SDSPAGE電泳分離后，半干式電轉(zhuǎn)至PVDF膜上，5%脫脂奶粉封閉，分別與鼠抗ICAM1單克隆抗體 (1∶300)、ILK單克隆抗體(1∶400) 在4℃條件下封閉反應(yīng)過夜。用HRP標(biāo)記的羊抗兔IgG二抗(1∶10 000) 室溫反應(yīng)2 h，經(jīng)TTBS、TBS充分洗滌后采用化學(xué)發(fā)光法顯影。用美國Kodark公司ID數(shù)碼成像分析系統(tǒng)分析結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理，數(shù)據(jù)以x±s表示，多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 川芎嗪呈劑量依賴性抑制VSMC的增殖 細(xì)胞計(jì)數(shù)后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，PDGF刺激組細(xì)胞數(shù)量顯著增多，增加約3.8倍。20 μmol/L川芎嗪實(shí)驗(yàn)組對(duì)細(xì)胞數(shù)目增加的抑制作用不明顯，40 μmol/L川芎嗪組具有抑制細(xì)胞數(shù)量的作用，此時(shí)細(xì)胞數(shù)量約為PDGF刺激組的48%(P

2.2 川芎嗪抑制ICAM1的表達(dá) Western印跡結(jié)果經(jīng)過灰度值對(duì)比處理后發(fā)現(xiàn)，正常對(duì)照組ICAM1的灰度值表達(dá)量很小，PDGF刺激組ICAM1的表達(dá)量顯著增加。川芎嗪組ICAM1的表達(dá)量與刺激組相比明顯減少，僅相當(dāng)于其的44%(P

2.3 川芎嗪抑制ILK的表達(dá) Western印跡結(jié)果顯示，對(duì)照組僅有少量ILK表達(dá);PDGF刺激組ILK的表達(dá)量明顯增加。川芎嗪組ILK的表達(dá)量雖然仍舊比對(duì)照組多，但與PDGF刺激組相比降低明顯，僅相當(dāng)于其62%(P

3 討 論

川芎嗪是傘形科植物川芎的主要成分，具有活血化瘀的作用，因可與其他中藥組成方劑，故廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的救治。大量研究表明川芎嗪可抑制VSMC的異常增殖，但對(duì)其確切的分子機(jī)制目前尚不很清楚?，F(xiàn)已明確，動(dòng)脈粥樣硬化等血管增殖性疾病的主要病變特征是血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜下遷移與增殖、血小板的黏附聚集、單核/巨噬細(xì)胞浸潤等，黏附分子及其受體的相互作用是引發(fā)這一系列慢性炎癥過程的主要生物學(xué)機(jī)制。因此，如何抑制黏附分子的表達(dá)或阻斷其功能已經(jīng)成為研制抗血管增殖性疾病的新靶標(biāo)〔3〕。

單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮黏附并向內(nèi)皮下遷移和泡沫化被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理過程。ICAM1是單鏈跨膜糖蛋白，屬免疫球蛋白超家族成員，分子量為80～110 kD，其受體為整合素家族的黏附分子白細(xì)胞功能相關(guān)抗原1(LFA1)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ICAM1/LFA1的相互作用在淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)過程中具有至關(guān)重要的作用〔4〕。ICAM1可分布于白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及某些腫瘤細(xì)胞上，正常情況下很少或不表達(dá)，在炎癥、內(nèi)皮損傷等病理生理?xiàng)l件下表達(dá)增加，從而促進(jìn)炎癥的發(fā)生與發(fā)展〔5〕。所以阻斷黏附分子的作用可能會(huì)抑制細(xì)胞的遷移與增殖。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組ICAM1很少表達(dá)，這可能是由于此時(shí) VSMC 正處于分化狀態(tài)不具有增殖活性，PDGF刺激組由于細(xì)胞異常增生活躍，故 ICAM1 的表達(dá)量明顯增多，川芎嗪組 ICAM1 的表達(dá)量與比PDGF刺激組相比顯著減少，提示川芎嗪可能通過抑制ICAM1的表達(dá)而發(fā)揮抗VSMC增殖的作用。

ILK是1996年Hannigan等〔6〕用酵母雙雜交的方法研究整合素β1結(jié)合蛋白的過程中被發(fā)現(xiàn)的。它具有Ser/Thr蛋白激酶結(jié)構(gòu)，是一個(gè)59 kD的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)蛋白，廣泛分布于多種細(xì)胞中，對(duì)黏附分子信號(hào)跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)起者關(guān)鍵性的介導(dǎo)作用。ILK可以與整合素β1、β2、β3亞基胞漿區(qū)域及細(xì)胞骨架相關(guān)蛋白結(jié)合，以依賴于PI3K的方式被激活。活化后的ILK可以磷酸化蛋白激酶B (PKB) 的Ser473和糖原合成酶激酶3 (GSK3)，進(jìn)而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。ILK在調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附與生長、腫瘤形成等過程中均起重要作用，是保證黏附信號(hào)進(jìn)一步向下游傳遞的重要調(diào)節(jié)分子。為了探討川芎嗪抑制ICAM1表達(dá)的生物學(xué)意義，本研究進(jìn)一步觀察了ILK在增殖細(xì)胞中的表達(dá)變化。Western印跡結(jié)果顯示，作為黏附分子信號(hào)傳遞關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激酶的ILK在各個(gè)實(shí)驗(yàn)組中的變化趨勢(shì)與ICAM1的改變基本相同。以上結(jié)果提示，川芎嗪可能通過下調(diào)ILK的表達(dá)得以阻斷細(xì)胞黏附與遷移的信號(hào)在VSMC內(nèi)的傳遞;通過減少ICAM1的表達(dá)減弱炎細(xì)胞的黏附與聚集，從而削弱局部的炎癥反應(yīng)，起到抑制細(xì)胞異常增殖的作用。

總之，本研究結(jié)果提示川芎嗪可逆轉(zhuǎn)由PDGF刺激導(dǎo)致的VSMC異常增殖，其分子機(jī)制與阻斷黏附分子信號(hào)傳遞、抑制黏附分子表達(dá)有關(guān)。由于中藥具有多層次多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，川芎嗪是否還通過其他途徑抑制VSMC異常增殖還需做進(jìn)一步的探討。

參考文獻(xiàn)

1 狄柯坪，常立功.川芎嗪對(duì)家兔腸系膜微血管運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)理與一氧化氮的關(guān)系〔J〕.中成藥，2003;25(1)：4951.

2 高 巖，夏 蕾，白 明.實(shí)驗(yàn)性大鼠肺血栓栓塞癥中ICAM1，P選擇素的變化及當(dāng)歸注射液的影響〔J〕.中國微循環(huán)，2007;11(3)：1769.

3 Shimizu N，Suzuki H， Wakabayashi K，et al.Expression of intercellular adhesion molecule1 and vascular cell adhesion molecule1 in the pig coronary artery injury model：comparison of plain old balloon angioplasty and stent implantation〔J〕.J Cardiol，2004;43(3)：1319.

4 Smith LA，Helim AE.Interplay between shear stress and adhesion on neutrophil locomotion〔J〕.Biophys J，2007;92(2)：63240.

大一學(xué)習(xí)計(jì)劃書范文第3篇

關(guān)鍵詞：藝術(shù)教育；文化素質(zhì)；人文素養(yǎng)

中圖分類號(hào)：G42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5312（2012）05-0238-01

教育的根本任務(wù)在于“育人”。所謂“育人”就是要促進(jìn)個(gè)體的身心發(fā)展，實(shí)現(xiàn)個(gè)體的社會(huì)化。不論是基礎(chǔ)教育還是高等教育，都應(yīng)把全面提高青年一代的文化素質(zhì)作為首要目標(biāo)。而作為文化搖籃的高等學(xué)府，更應(yīng)把構(gòu)建人文修養(yǎng)和人文精神作為最基本的職能。

加強(qiáng)文化素質(zhì)教育的探索與實(shí)踐，是我國高等教育教育思想和觀念改革的“催化劑”。在提高人才的整體素質(zhì)的過程中具有重要的基礎(chǔ)性的地位和作用。藝術(shù)教育作為人文教育之中堅(jiān),其發(fā)揮的作用不可低估。但遺憾的是，很多高校都陷入了“智育第一”的誤區(qū)，長期忽視學(xué)生全面素質(zhì)，特別是人文素質(zhì)的培養(yǎng)，藝術(shù)教育依然只是專業(yè)教育的“點(diǎn)綴”。大家普遍認(rèn)為，藝術(shù)教育只適合藝術(shù)類或文科學(xué)生，學(xué)理工的去學(xué)藝術(shù)沒有任何意義，這是教育的功力傾向和實(shí)用主義不斷蔓延泛濫的結(jié)果。事實(shí)上，專業(yè)教育只是全面發(fā)展教育的一項(xiàng)內(nèi)容，它雖然對(duì)拓寬人的認(rèn)識(shí)、啟迪人的智慧等方面有重要作用，但主要功能還是使學(xué)生獲得專門的知識(shí)和技能。如果大學(xué)生只重視可以帶來實(shí)際效益的專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，而輕視藝術(shù)修養(yǎng)方面的教育和熏陶，學(xué)校只重視智育不重視人文教育，教師只教書不教人，這種情況，長此以往，將會(huì)造成人類素質(zhì)和文明的倒退，必將引發(fā)很嚴(yán)重的社會(huì)問題。

所以，藝術(shù)教育應(yīng)該是面向全體學(xué)生的審美教育,它通過情感、形象、審美等教育活動(dòng),引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行藝術(shù)鑒賞與表現(xiàn),提升自己的文化品位與創(chuàng)新思維能力，而創(chuàng)新思維能力，就是理工科學(xué)生應(yīng)具備的必不可少的能力之一。理工科學(xué)生主要運(yùn)用抽象思維，忽略了人的情感作用，而藝術(shù)范疇則側(cè)重形象思維。如果能把抽象思維與形象思維完美的結(jié)合起來，便可如虎添翼。從古至今，許多科學(xué)家不僅在自己的學(xué)科領(lǐng)域卓有成就，而且在人文科學(xué)、藝術(shù)方面也具有良好的修養(yǎng)。說“音樂成就了愛因斯坦”這話一點(diǎn)不為過。 讀過愛因斯坦傳記的人，也許都不會(huì)輕易忘記這位科學(xué)巨匠的另一種生活：他常常陶醉在美妙的旋律中，并在美的和諧中觸摸宇宙的“神經(jīng)”。當(dāng)他體驗(yàn)到演奏莫扎特的奏鳴曲所帶來的那種無法言喻的快樂時(shí)，音樂就成為他一生的至愛。用莫斯考夫斯基的話說，扶搖直上的巴赫音樂使愛因斯坦不僅聯(lián)想到聳入云端的哥特式教堂的結(jié)構(gòu)形狀，而且還聯(lián)想到數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)密邏輯。彈鋼琴，是愛因斯坦工作之后的消遣，亦是他工作之前的娛樂或激勵(lì)。當(dāng)然，愛因斯坦不是為娛樂而娛樂，而是借助音樂深入那個(gè)“廣漠無垠的宇宙”，獲得超個(gè)人的體驗(yàn)。有時(shí)，一支樂曲進(jìn)行到途中，愛因斯坦會(huì)突然停下，也許是一段優(yōu)美的旋律觸動(dòng)了靈感，愛因斯坦又開始了他的科學(xué)獨(dú)白。量子論創(chuàng)始人普朗克家也彈得一手好鋼琴，他常與愛因斯坦一起演奏貝多芬的作品。這兩位理論物理學(xué)大師心心相印，無論在科學(xué)領(lǐng)域，還是在藝術(shù)領(lǐng)域，他們都用親密的“語言”互相交流，共同描繪一幅壯麗的藍(lán)圖。還有我國著名的地質(zhì)學(xué)家李四光，他年少時(shí)就喜歡音樂，小提琴也拉的很不錯(cuò)，并且他還是中國第一首小提琴的作曲者，早在1920年，他在巴黎的時(shí)候就創(chuàng)作了小提琴獨(dú)奏曲《行路難》，全曲有頭有尾，層次清晰，最難能可貴的是樂曲立意深邃。毫無疑問，音樂是他們心靈的天堂，他們可以隨時(shí)摒棄人世間的一切喧囂，自由自在地漫步于美妙的音樂王國，沉浸于浪漫的遐思和深邃的思想之中。

可以說，音樂是作為一種精神催化劑，悄然滲透到這些科學(xué)家的思維中去的。他們對(duì)事物有著卓越的直覺能力，這種令人嘆為觀止的直覺能力，實(shí)則與藝術(shù)家的想象有異曲同工之妙,所以他們可以被稱之為“科學(xué)的藝術(shù)家”。 誠如郭沫若對(duì)科技工作者的忠告：“科學(xué)也需要?jiǎng)?chuàng)造，需要幻想，有了幻想才能打破傳統(tǒng)的束縛，才能發(fā)展科學(xué)”。所以在大學(xué)生文化素質(zhì)提高與完善的重要時(shí)期，盡管學(xué)生所學(xué)專業(yè)不同，都應(yīng)有選擇地開設(shè)藝術(shù)課，讓他們接受良好的藝術(shù)教育。

藝術(shù)教育是實(shí)施人文教育的基本途徑，對(duì)于提高大學(xué)生文化素質(zhì)的積極作用是其他教育方式不可替代的。藝術(shù)教育能培養(yǎng)人深刻的關(guān)懷精神、流暢完美的表達(dá)能力以及豐富的想象力、創(chuàng)造力。它不僅能夠凈化心靈，陶冶情操。而且能活躍思維，激發(fā)創(chuàng)造力。是一個(gè)發(fā)展個(gè)性，完善人格，美化人類自身、提高人文修養(yǎng)的重要學(xué)科。

大一學(xué)習(xí)計(jì)劃書范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)物模型；腹瀉；細(xì)菌感染；淋巴細(xì)胞因子

[中圖分類號(hào)] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）07（a）-0037-03

感染性疾病在兒童疾病譜中仍占首要位置，在胃腸道感染疾病中，EPEC在發(fā)展中國家兒童中的發(fā)病率較高[1-2]，尤其是3歲以下的幼兒，且疾病的危害性大。在兒童胃腸感染性疾病中，近年來有關(guān)輪狀病毒性腹瀉疾病中CD4+T淋巴細(xì)胞亞群及其代表因子的研究較多，細(xì)菌性腹瀉病例散發(fā)、不易收集，國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于細(xì)菌性腹瀉病例的CD4+ T淋巴細(xì)胞亞群代表因子研究少有報(bào)道。Th1、Th2、Th17淋巴細(xì)胞是CD4+T淋巴細(xì)胞的三個(gè)亞群，在感染性疾病和免疫相關(guān)等疾病中發(fā)揮著重要作用。本研究以小鼠細(xì)菌感染性腹瀉為疾病模型，探索小鼠經(jīng)口感染EPEC后外周血漿中的Th1、Th2、Th17淋巴細(xì)胞代表因子水平的變化以了解小鼠的免疫反應(yīng)特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 普通健康昆明小鼠40只，雌雄各半，體重18～22 g（5～6周齡，購自軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，檢驗(yàn)檢疫合格），于軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心屏障實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。將40只昆明小鼠隨機(jī)分成生理鹽水對(duì)照組（20只）和實(shí)驗(yàn)組（20只）。

1.1.2 主要實(shí)驗(yàn)試劑與儀器 致病性大腸桿菌（EPEC-E2348/69）（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心惠贈(zèng)），小鼠T淋巴細(xì)胞因子CBA組合試劑盒（BD美國），血細(xì)胞分析儀（NIHON KOHDEN日本），離心機(jī)（德國KENDRO公司），-80℃冰箱，渦旋混勻器（IKA公司），流式細(xì)胞儀（美國BD公司）。

1.2 感染性腹瀉小鼠模型制備

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 所有小鼠均單籠飼養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)前禁食24 h、禁水1 h。①實(shí)驗(yàn)開始前對(duì)每只小鼠進(jìn)行眼眶靜脈采血，放置于經(jīng)EDTA鉀鹽溶液浸潤過的容器中，留作血細(xì)胞分析。②給每只小鼠灌胃3%碳酸氫鈉溶液0.3 mL。③配制濃度為5×108 cfu/mL的致病性大腸桿菌混懸液，灌胃碳酸氫鈉溶液半小時(shí)后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組每只小鼠灌入細(xì)菌混懸液0.5 mL；4.8 h后更換空鼠籠，不添加墊料，觀察小鼠的大便性狀。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組不作血常規(guī)檢測(cè)，處理因素將致病性大腸桿菌混懸液更換為生理鹽水0.5 mL，余處理過程同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)中觀察及檢測(cè)指標(biāo) ①灌胃8 h后，觀察小鼠的大便性狀、精神狀態(tài)、行動(dòng)動(dòng)作。②灌胃后第24小時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組所有小鼠采血進(jìn)行血細(xì)胞分析。小鼠精神萎靡、少動(dòng)或激惹躁動(dòng)，大便性狀為黏液、稀便，血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)意義則視為造模成功。

1.3 感染性腹瀉小鼠外周血T淋巴細(xì)胞因子檢測(cè)

1.3.1 外周血采集及血漿分離 在第24小時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組小鼠行摘眼球法取血，取部分血行血細(xì)胞分析，余下經(jīng)過離心10 min（3000 r/min，離心半徑16.5 cm），收集血漿，凍存于-80℃冰箱中以備統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞因子檢測(cè) 上述血漿在37℃孵化箱中解凍， 細(xì)胞因子檢測(cè)具體步驟按試劑盒說明書進(jìn)行，經(jīng)過流式細(xì)胞儀上機(jī)處理后可獲得各細(xì)胞因子的熒光強(qiáng)度值，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線換算成相應(yīng)濃度（自動(dòng)換算），結(jié)果以ng/L表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布及未知分布形態(tài)總體采用秩和檢驗(yàn)Wilcoxon W檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）中位數(shù)、四分位間距表示。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性腹瀉小鼠模型的建立

細(xì)菌灌胃后約6 h小鼠出現(xiàn)倦怠、精神萎靡、行動(dòng)遲緩，部分小鼠出現(xiàn)黏液便、稀便，部分小鼠出現(xiàn)松軟大便（較正常糞便含水多）。灌胃前后分別取小鼠血液進(jìn)行血細(xì)胞分析，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組小鼠灌胃前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），中性粒細(xì)胞百分比（N%）、淋巴細(xì)胞百分比（L%）雖有改變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.076 > 0.05，P = 0.086 > 0.05）。見表1。

2.2 血漿中Th1、Th2、Th17淋巴細(xì)胞因子水平檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)組小鼠在胃腸感染后外周血漿中淋巴細(xì)胞因子：IL-2、IL-6、IL-10、IL-4、IL-17A較對(duì)照組水平升高，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）。TNF、IFN-γ兩細(xì)胞因子水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

有關(guān)動(dòng)物細(xì)菌性腹瀉模型的報(bào)道較少，主要是大腸桿菌誘導(dǎo)動(dòng)物腹瀉模型，且多為經(jīng)腹腔注射誘導(dǎo)動(dòng)物腹瀉，但此類方式與傳統(tǒng)的人類經(jīng)口感染方式不同。本實(shí)驗(yàn)采用經(jīng)口灌喂細(xì)菌感染小鼠，與傳統(tǒng)的運(yùn)用中草藥及腹腔注射制作小鼠腹瀉模型原理不同，模仿人類胃腸感染主要誘發(fā)途徑（經(jīng)口感染）。通過主觀的觀察指標(biāo)（大便性狀、行動(dòng)動(dòng)作）和客觀實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（血細(xì)胞分析結(jié)果）分析判定小鼠感染，更能模擬人類腸道感染時(shí)狀態(tài)。本次實(shí)驗(yàn)開始前采取禁食水以及灌胃碳酸氫鈉溶液，目的是為了減少腸內(nèi)容物及營養(yǎng)物、減少胃酸分泌 ，降低胃腸的屏障功能使得細(xì)菌得以存活繼而繁殖、黏附，造成腸道組織損傷及其免疫反應(yīng)以達(dá)到腹瀉的效果。人類細(xì)菌感染一般情況下白細(xì)胞計(jì)數(shù)是升高的，但實(shí)驗(yàn)過程中小鼠白細(xì)胞計(jì)數(shù)表現(xiàn)為降低（重復(fù)兩次），或許是重度感染所致，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞百分比變化符合人類細(xì)菌感染時(shí)情況但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體有待進(jìn)一步研究（但考慮為唯一處理因素，且處理后有統(tǒng)計(jì)意義，處理有效）。

細(xì)菌腸道感染后，鼠模型的腸黏膜完整性及上皮細(xì)胞受損、細(xì)菌毒素侵入及局部體液分泌使小鼠出現(xiàn)黏液稀便、精神萎靡等炎性反應(yīng)的表現(xiàn)，血細(xì)胞的組成比例也發(fā)生變化。腸道黏膜免疫系統(tǒng)和全身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)答，有多個(gè)細(xì)胞因子參與，其中包括Th1類淋巴細(xì)胞代表因子：IL-2、TNF、IFN-γ，Th2類淋巴細(xì)胞代表因子：IL-6、IL-10、IL-4，Th17類淋巴細(xì)胞代表因子：IL-17A，它們?cè)谶m應(yīng)性免疫應(yīng)答過程中起著重要作用。

有研究指出兒童感染性腹瀉病發(fā)病時(shí)體內(nèi)IL-6水平升高[3-4]，包括細(xì)菌性和病毒性腹瀉，本實(shí)驗(yàn)小鼠在細(xì)菌感染后血液中IL-6水平也呈升高趨勢(shì)。IL-6是多功能炎癥細(xì)胞因子，升高后可促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化和分泌抗體，促進(jìn)抗體與抗原（病原）結(jié)合進(jìn)而清除病原。

IL-2在T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答中起到促進(jìn)、維持T細(xì)胞活化增殖的重要作用，促進(jìn)所有亞型T淋巴細(xì)胞活化增殖及產(chǎn)生細(xì)胞因子。IL-4促使活化的B淋巴細(xì)胞分泌IgE和IgG1，促進(jìn)IgG向IgE類型轉(zhuǎn)換，以自分泌方式促進(jìn)Th2細(xì)胞分化但抑制Th1細(xì)胞增殖及其應(yīng)答等，在變態(tài)反應(yīng)疾病發(fā)病過程中有重要作用。關(guān)于IL-2、IL-4這兩個(gè)因子在感染性腹瀉?。ㄓ绕涫羌?xì)菌性）中少有報(bào)道，在一項(xiàng)旅行者腹瀉研究中[5]諾瓦克病毒感染組IL-2、IFN-γ升高，主要由Th1細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，諾瓦克病毒和產(chǎn)毒性大腸桿菌混合組呈現(xiàn)Th1/Th2雙重免疫反應(yīng)。本研究提示IL-2、IL-4都高于正常對(duì)照組，IL-2在疾病過程中促進(jìn)了各亞型T細(xì)胞活化，促進(jìn)炎癥的發(fā)展，IL-4的升高一定程度上抑制了Th1介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，同時(shí)也促進(jìn)了Th2介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。

IL-10是一類重要的抑制性細(xì)胞因子，抑制IL-2、IFN-γ等促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制Th1細(xì)胞應(yīng)答。IL-10作為抗炎介質(zhì)對(duì)膿毒癥有一定保護(hù)作用，F(xiàn)lorquin等[6-7]報(bào)道BALB/C小鼠經(jīng)注射葡萄球菌腸毒素（SEB）4 h后血液中IL-10水平明顯高于對(duì)照組，IL-10單抗可將SEB攻擊小鼠的死亡率提高30%，該作用可被IFN-γ抗體抑制，IL-10是黏膜免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子。本實(shí)驗(yàn)提示EPEC腸道感染小鼠血中IL-10水平升高，與上述研究結(jié)果類似，對(duì)炎癥的放大和擴(kuò)散起到限制作用，避免了炎性連鎖反應(yīng)及無限擴(kuò)大，具有抑制全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥的發(fā)生發(fā)展的作用。

IL-17A主要由Th17淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是重要的促炎因子，誘導(dǎo)炎癥因子和趨化因子釋放，如IL-6、IL-8等，募集、活化中性粒細(xì)胞并抑制其凋亡。在兒童感染性腹瀉病研究中[8-9]，IL-17A參與疾病的免疫反應(yīng)，且在遷延性感染中IL-17A水平高于急性期組和正常對(duì)照組。本次實(shí)驗(yàn)小鼠急性期出現(xiàn)感染性腹瀉后IL-17A水平與對(duì)照組相比升高且有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與報(bào)道不完全相同。IL-17A在急性期促進(jìn)炎癥反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，但若長期高于正常水平存在將導(dǎo)致機(jī)體的慢性炎癥或相關(guān)免疫性疾病發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[10]，Th17細(xì)胞在腸道慢性炎癥的維持中發(fā)揮重要作用，中和IL-17A后模型小鼠腸道炎癥明顯減輕。

本研究顯示EPEC腸道感染模型中外周血TNF、IFN-γ水平均有不同程度升高，但與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IL-2、IL-6、IL-17、TNF、IFN-γ為促炎因子，IL-4、IL-10為抗炎因子，但多個(gè)因子同時(shí)具有抗炎和促炎兩種作用。本研究顯示在出現(xiàn)胃腸道感染后，小鼠體內(nèi)炎性反應(yīng)并非單純的促炎或抗炎細(xì)胞因子水平升高，也不是表現(xiàn)為單純Th1類細(xì)胞因子或單純Th2類細(xì)胞因子水平升高，呈現(xiàn)Th1/Th2混合免疫狀態(tài)。雖然Th1細(xì)胞因子有一定程度升高，但I(xiàn)L-4以及IL-6、IL-10的明顯升高表明在急性期以Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)，Th1/Th2下降，失衡的Th1/Th2是否能恢復(fù)、何時(shí)恢復(fù)、如何恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。如果調(diào)高的Th2、Th17細(xì)胞因子水平持續(xù)存在，那么推測(cè)EPEC腸道感染存在誘導(dǎo)慢性免疫性疾病的可能。

促炎因子反應(yīng)過強(qiáng)則造成機(jī)體組織損傷加重，抗炎因子反應(yīng)過強(qiáng)則對(duì)機(jī)體抗病原體免疫反應(yīng)產(chǎn)生一定程度抑制效應(yīng)，這種抑制效應(yīng)在一定程度上能夠減少或避免組織更大的損傷，但同時(shí)可造成慢性遷延性感染及相關(guān)免疫疾病的發(fā)生。促炎反應(yīng)、抗炎反應(yīng)、Th1/Th2細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過程，一旦失衡將導(dǎo)致相關(guān)疾病的產(chǎn)生如慢性炎癥或免疫相關(guān)疾病。多種免疫相關(guān)性疾病與感染相關(guān)，可由感染直接或間接誘發(fā)，本研究表明EPEC腸道感染小鼠模型體內(nèi)Th2、Th17細(xì)胞相關(guān)性淋巴因子增高為主，Th1/Th2降低，提示腸道細(xì)菌感染可能與某些病原體呼吸道感染[11]（合胞病毒等）一樣，有增加變應(yīng)性疾病發(fā)生的傾向。有關(guān)于非致病性大腸桿菌（Nonpathogenic E. coli ATCC 25922）抑制小鼠氣道過敏疾病動(dòng)物模型體內(nèi)的特異性IgE、IL-4的水平的報(bào)道，且呈時(shí)間和劑量依賴性[12]，但本研究使用的是致病性大腸桿菌和健康小鼠，結(jié)果和研究方式有所不同。鑒于Th2、Th17細(xì)胞在變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病機(jī)制中的重要作用，兒童感染性腹瀉?。?xì)菌感染）與變態(tài)反應(yīng)疾病是否有一定相關(guān)性尚需進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chandra BK，Singh G，Taneja N，et al. Diarrhoeagenic Escherichia colias a predominant cause of paediatric nosocomial diarrhoea in India[J]. J Med Microbiol，2012，61（Pt 6）：830-836.

[2] Alikhani MY，Sedighi I，Zamani A，et al. Incidence of diarrhoeagenic Escherichia coli isolated from young children with diarrhoeain the west of Iran [J]. Acta Microbiol Immunol Hung，2012，59（3）：367-374.

[3] 楊立華，傅小鳳，潘傳四，等.細(xì)胞炎前因子測(cè)定對(duì)感染性腹瀉診斷的價(jià)值[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（1）：15-16.

[4] 熊文虹，杜華，李柳青.急性感染性腹瀉患兒血清細(xì)胞因子測(cè)定的臨床意義[J].臨床兒科雜志，2002，20（7）：439.

[5] Ko G，Jiang ZD，Okhuysen PC，et al. Fecal cytokines and markers of intestinal inflammation in international travelers with diarrhea due to Noroviruses [J]. J Med Virol， 2006，78（6）：825-828.

[6] Florquin S，Amraoui Z，Goldman M. Persistent production of TH2-type cytokines and polyclonal B cell activation after chronic administration of staphylococcal enterotoxin B in mice[J]. J Autoimmun，1996，9（5）：609-615.

[7] Rennic DM，F(xiàn)ort MM. Lessons fromgenetically engineered animal models. XⅡ IL-10-deficient（IL-10（-/-）mice and intestinal inflammation [J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2000，278（6）：G829-833.

[8] 牛文元，張鎂硒，趙青，等.感染性腹瀉病和潰瘍性結(jié)腸炎患兒血清IL-17的水平變化及意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：58-59.

[9] 劉紅.人白細(xì)胞介素17在感染性腹瀉患兒血清中的表達(dá)水平及臨床意義[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（2）：92-93.

[10] Yen D，Cheung J，Scheerens H，et al. IL-23 is essential for T cell-mediated colitis and promotes inflammation via IL-17 and IL-6 [J]. J Clin Invest，2006，116（5）：1310-1316.

[11] Gelfand EW. Development of asthma is determined by the age-dependent host response to respiratory virus infection： therapeutic implications [J]. Curr Opin Immunol，2012，24（6）：713-719.

大一學(xué)習(xí)計(jì)劃書范文第5篇

結(jié)直腸癌位于全世界常見惡性腫瘤的第三位，在我國消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第二位；結(jié)直腸癌已經(jīng)逐步成為了我國重要的疾病負(fù)擔(dān)之一。而結(jié)直腸癌的應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新與規(guī)范一直是本領(lǐng)域重要的探討課題。為進(jìn)一步建立一套系統(tǒng)化的結(jié)直腸癌外科治療模式，四川大學(xué)華西醫(yī)院在基于功能化、微創(chuàng)化、合理化、規(guī)范化與個(gè)體化的理念上，經(jīng)過了超過5000例患者的臨床實(shí)踐應(yīng)用，推出了適合于本區(qū)域內(nèi)直腸癌患者外科治療的系列應(yīng)用技術(shù)規(guī)范；并向國內(nèi)同仁作一概要介紹。

    1  界  定

    直腸癌原發(fā)惡性腫瘤根據(jù)雙手合診、節(jié)段捫診、腸管上提、血供觀察、區(qū)域劃分等方法共同界定的不同臨床解剖位置分為：

    1.1  乙狀結(jié)腸癌  起始部位在乙狀結(jié)腸處。

    1.2  直乙交界處癌  腫瘤跨過直乙交界部。

    1.3  中上段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折到直乙交界部之間。

    1.4  腹膜返折部直腸癌  融合系膜與游離系膜分界線處為腫瘤開始端。

    1.5  下段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折下。

    1.6  超低位直腸癌  腫瘤下緣距離齒線1～3 cm內(nèi)。

    1.7  直腸肛管癌  接近或侵及齒狀線或以下的腫瘤。

    1.8  肛管癌  局限于肛管，肛管齒狀線以下為主，較少浸潤直腸。

    2  體  位

    2.1  不確定性左側(cè)結(jié)腸和選擇經(jīng)腹手術(shù)的直腸腫瘤主要采用改良膀胱截石位。

    2.2  選擇經(jīng)肛或經(jīng)骶尾部手術(shù)的直腸腫瘤主要采用右側(cè)俯臥位、折刀位。

    2.3  確定性的左側(cè)結(jié)腸和右半結(jié)腸腫瘤主要采用平臥位。

    3  切  口

    3.1  大切口  適用于d3、d4的擴(kuò)大切除的正中切口，長度>25 cm。

    3.2  傳統(tǒng)切口  即傳統(tǒng)旁正中切口，長度22～25 cm。

    3.3  標(biāo)準(zhǔn)切口  下腹正中切口，長度18～20 cm。

    3.4  短切口  從恥骨上部至臍下部，長度13～15 cm。

    3.5  小切口  從恥骨上部至下腹部，長度8～12 cm。

    4  入  路

    根據(jù)術(shù)前評(píng)估與術(shù)中評(píng)估，可分為：

    4.1  前入路  適用于經(jīng)腹根治性/姑息性手術(shù)，單純?cè)炜谑中g(shù)。

    4.2  后入路  適用于經(jīng)肛手術(shù)，經(jīng)骶尾部手術(shù)。

    4.3  聯(lián)合入路  適用于前后入路聯(lián)合手術(shù)。

    5  術(shù)式選擇

    5.1  早期癌

    5.1.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇局部楔型切除，局部腸段切除，內(nèi)鏡切除。

    5.1.2  腹膜返折部直腸癌，直腸下段癌  可選擇前切除術(shù)，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.1.3  直腸下段癌，超低位直腸癌  可選擇直腸肛管癌，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.2  進(jìn)展期癌

    5.2.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇高位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。

    5.2.2  腹膜反折部癌  可選擇低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)±盆腹膜擴(kuò)大切除±tme。

    5.2.3  直腸下段癌  可選擇超低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)+tme±isr。

    5.2.4  超低位直腸癌，直腸肛管癌，肛管癌  可采用超低位前切除、結(jié)肛管/吻合術(shù)+tme±isr。

    5.3  晚期癌

    5.3.1  原發(fā)病灶可以切除者，按照進(jìn)展期癌的處理方式。

    5.3.2  原發(fā)病灶不可以切除者，進(jìn)行姑息性結(jié)腸造瘺。

    5.3.3  對(duì)于二者的轉(zhuǎn)移灶，可切除轉(zhuǎn)移灶者進(jìn)行新/輔助治療±多期手術(shù)；不可切除者，進(jìn)行新輔助治療。

    6  前入路術(shù)式原則

    6.1  前切除術(shù)

    手術(shù)指征  位于齒狀線以上且括約肌未受累的直腸癌均可實(shí)施各類前切除術(shù)。

    6.2  基本方案  術(shù)式選擇＋常用手術(shù)技術(shù)±新輔助/輔助治療。

    6.3  分類

    高位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( hi gh anterior resection,har)。

    低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(low anterior resection,lar)。

    超低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( ultralow anterior resection,ular)。

    超低位前切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)(colonanal canal anastomosis,caca)。

    超低位前切除、結(jié)腸吻合術(shù)(colonanus anastomosis,caa)。

    6.4  直腸系膜切除

    選擇性/部分直腸系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。

    大部/次全直腸系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。

    全直腸系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。

    直腸系膜擴(kuò)大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。

    6.5  遠(yuǎn)端切除距離

    高中分化早中期局限型癌，遠(yuǎn)端切除距離為1～2 cm。

    低分化黏液浸潤型癌，遠(yuǎn)端切除距離為2～3 cm，且為r0切除。

    潰瘍型局限癌，遠(yuǎn)端切除距離為0.5～1 cm±caca/caa, isr。

    6.6  預(yù)防性橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口應(yīng)用條件

    6.6.1  腸道  病理性腸管；腫瘤外侵明顯的r0或r1切除。

    6.6.2  吻合口  吻合口不滿意；吻合口存在危險(xiǎn)因素。

    6.6.3  全身?xiàng)l件  存在不利愈合因素。

    6.7  無瘤技術(shù)

    6.7.1  阻斷  血管阻斷;腸管阻斷; 溢出游離物阻斷; 淋巴阻斷; 腫瘤預(yù)先阻斷。

    6.7.2  隔離  術(shù)野隔離; 腫瘤隔離; 避免擠壓腫瘤,不穿破腫瘤,不觸摸或少觸摸腫瘤。

    6.7.3  化療  術(shù)中區(qū)域性強(qiáng)化聯(lián)合全程灌注式化療,包括入腹后即以5fu 0.5  g噴灑盆腔,腸腔注入5fu 0.5  g,直腸上動(dòng)脈灌注5fu 0.5  g,術(shù)畢骶前沖洗后盆腔留置5fu 0.5  g,含化療藥物的載體留置,術(shù)后盆腔引流管灌注5fu 1～2  g等。

    6.7.4  沖洗  手術(shù)中應(yīng)盡快沖洗可能發(fā)生癌性污染的所有預(yù)測(cè)部位,包括預(yù)切端、創(chuàng)面、主血管根部、吻合口、盆腔、腫瘤切除前直腸腔遠(yuǎn)端沖洗及腹部會(huì)陰切口。推薦小量、多次、局部、即刻和吸盡的沖洗原則。

    6.7.5  清理  手術(shù)結(jié)束后的清理,包括可疑點(diǎn)及危險(xiǎn)部位再次電凝或結(jié)扎止血,散在血塊清除,殘留壞死組織清除,創(chuàng)面地毯式燒灼,尋找和清除殘余病灶等。

    6.7.6  標(biāo)記  任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可見的r2 姑息性切除,對(duì)疑癌及殘癌進(jìn)行鈦夾或銀夾標(biāo)記并留置緩釋化療載體,有利后續(xù)的立體定向外放療或局灶性內(nèi)放療,主要部位應(yīng)是膀胱前列腺周圍和盆側(cè)壁閉孔周圍組織。

    6.7.7  清掃  謹(jǐn)慎思考對(duì)摘除、切除、清掃、清除等淋巴結(jié)清掃的技術(shù)細(xì)節(jié); 對(duì)淋巴結(jié)清除持有的態(tài)度包括淋巴結(jié)功能、那些該去除、怎樣去清除、殘留與清掃會(huì)怎樣,但無論術(shù)者采用何種清掃術(shù),首要條件是不破裂淋巴囊袋; 且還應(yīng)明白淋巴轉(zhuǎn)移形式具有多樣性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隱匿性微灶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、小淋巴結(jié)、大淋巴結(jié)、可檢出陽性的淋巴結(jié)、孤立癌結(jié)節(jié)及融合癌塊。

    6.7.8  游離  無論如何,快速的、輕柔的、一次性的、規(guī)律性的、全程直視下的無血化解剖學(xué)游離技術(shù)和完整無損的整塊切除才是最重要的核心。

    6.8  選擇性側(cè)方清掃

    6.8.1  腫瘤分期  t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸潤明顯或環(huán)周邊緣受累者。

    6.8.2  腫瘤部位  首選低位尤其是超低位直腸癌以及直腸肛管癌。

    6.8.3  腫瘤方位  主要位于側(cè)壁的腹膜返折下外浸型癌。

    6.8.4  病理類型  潰瘍浸潤型，黏膜下廣泛浸潤型癌，低分化癌。

    6.8.5  轉(zhuǎn)移可能  術(shù)中發(fā)現(xiàn)有側(cè)方轉(zhuǎn)移跡象；淋巴示蹤技術(shù)顯示側(cè)方淋巴結(jié)異常。

    6.9  盆底及盆腹膜重建  原則為盆底徹底止血，腸系膜緣對(duì)右側(cè)偏上方，腸管張力適度、系膜張力松弛，腸管張力太松弛可能加重排便困難和墜脹感；前方盆底腹膜關(guān)閉應(yīng)盡量低，將腹膜返折處下的腸管拉起至膀胱或子宮頸處加強(qiáng)縫合，但勿造成腸管的扭轉(zhuǎn)或壓迫狹窄，即前方適當(dāng)懸吊上提；腸系膜的兩側(cè)方與兩側(cè)對(duì)應(yīng)腹膜的下方縫合,即系膜兩側(cè)方下移；腸系膜后方與腹下神經(jīng)干前的骶前筋膜縫合，封閉后方盆腔并以縮小盆腔間隙為要點(diǎn),即后方骶前封閉；通過縫合來還納植物神經(jīng)與直腸系膜原有的相鄰位置；將左側(cè)腸系膜根部折疊縫合重建一個(gè)小的新乙狀結(jié)腸。

    7  吻  合

    7.1  吻合前常規(guī)檢查  血運(yùn); 張力; 損傷; 裸化。

    7.2  預(yù)吻合常規(guī)確認(rèn)  兩端收攏靠緊前確認(rèn)無腸壁外組織或腸脂垂或陰道壁夾入; 確認(rèn)系膜根部和吻合口處系膜方向均位于右側(cè)偏上方; 預(yù)吻合前將吻合器桿方向朝向下方稍頂起,待腸管靠攏時(shí)吻合器再向外退回呈松弛狀,確認(rèn)預(yù)吻合兩端處于厚實(shí)松弛狀。

    7.3  吻合后常規(guī)檢查  檢查切割圈完整程度,有無切割圈中斷,是否帶有完整的荷包縫合線,均勻厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含較多,一般均可靠,肌肉層是否完整無損是關(guān)鍵,若吻合圈不完整,修補(bǔ)任何發(fā)現(xiàn)的缺陷,低位可修補(bǔ),而超低位應(yīng)更改術(shù)式。不要認(rèn)為吻合圈完整就安全。需要檢查標(biāo)本; 檢查吻合口; 檢查新直腸。

    8  內(nèi)括約肌切除術(shù)

    8.1  適應(yīng)證與禁忌證

    適應(yīng)證:外括約肌和/或恥骨直腸肌未受明顯浸潤；括約肌功能測(cè)定良好；直腸肛管區(qū)域多發(fā)、廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤惡變超過齒線范圍廣泛者；部分t3期超低位直腸癌和直腸肛管癌；術(shù)前病理診斷不明確臨床高度懷疑的極低位腫瘤；直腸惡性間質(zhì)瘤；癌灶距離有一定距離的低位直腸癌，但因盆腔極度狹窄或腫瘤巨大系膜肥厚而前切除術(shù)無法經(jīng)腹內(nèi)閉合者。禁忌證：巨大潰瘍型的t3期側(cè)壁和前壁癌侵及齒線者；已明顯浸潤盆側(cè)壁/盆底肛提肌和外括約肌,此類患者應(yīng)選擇新腹會(huì)陰局部擴(kuò)大切除術(shù)；部分陰道壁浸潤者,可行擴(kuò)大isr，一般不推薦；高齡體弱伴有大便失禁者；術(shù)前病理檢查證實(shí)腫瘤為低分化或黏液腺癌者,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下肌層廣泛浸潤僵硬者，是isr最主要禁忌證。

    8.2  isr類型

    8.2.1  局部isr（isr1）  適應(yīng)對(duì)象為t1期和t2期放療后的肛管/直腸肛管癌的經(jīng)肛極低位局部切除術(shù)，技術(shù)要求：內(nèi)外括約肌間隙分離＋術(shù)前定位放療。

    8.2.2  部分isr（isr2）  適應(yīng)對(duì)象為腫瘤下緣距離齒線上2～3 cm的超低位進(jìn)展期直腸癌者或情況特殊的距齒線4～5 cm的低位進(jìn)展期直腸癌。技術(shù)要求：主要為齒狀線上聯(lián)合dst內(nèi)閉合式結(jié)肛吻合(isr2a)；聯(lián)合rdst外閉合式結(jié)肛吻合(isr2b)；聯(lián)合套扎式結(jié)肛管吻合術(shù)(isr2c)；聯(lián)合腹腔鏡輔助經(jīng)肛切除結(jié)肛吻合(isr2d)；聯(lián)合完全腹腔鏡切除術(shù)。

    8.2.3  全部isr(isr3)  腫瘤下緣距離齒線2 cm甚至侵及超越齒線的進(jìn)展期直腸肛管癌者(包括前壁侵潤性癌)。技術(shù)要求：齒狀線下聯(lián)合rsst外翻切除式結(jié)腸吻合(isr3a)；聯(lián)合新結(jié)吻合術(shù)(isr3b)；聯(lián)合經(jīng)腹肛聯(lián)合切除改良parks結(jié)吻合術(shù)(isr3c,即rullier手術(shù))。

    8.2.4  擴(kuò)大isr(isr4)  適應(yīng)對(duì)象為t3t4期的局部晚期直腸肛管癌局部擴(kuò)大切除術(shù)，技術(shù)要求為分外括約肌尤其是會(huì)陰體前方匯合肌束。

    9  新直腸肛管吻合技術(shù)

    適應(yīng)證:開放式微創(chuàng)化術(shù)式、全大腸功能性切除、所有低位直腸癌或超低位直腸癌或直腸肛管癌或部分肛管癌及能夠作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狹窄、肛管畸形、短小超肥胖體型、前壁浸潤型癌等手術(shù)困難者，主要手術(shù)方式有：（1）直腸外翻技術(shù)：直腸殘端翻轉(zhuǎn)、結(jié)直腸遠(yuǎn)端翻出肛管直腸全段外翻及肛管緣外翻；（2）結(jié)腸拉下/拖出技術(shù)：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剝離技術(shù)：經(jīng)剝離、外翻肛管直視下剝離及經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合剝離。

    10  前切除術(shù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

    10.1  手術(shù)評(píng)估  直腸游離技術(shù)必須是全直視下全銳性解剖進(jìn)行；除極少數(shù)晚期癌外應(yīng)完全保留植物神經(jīng)；r0 術(shù)式均應(yīng)保留；無術(shù)中并發(fā)癥,無血化手術(shù)，其出血量應(yīng)在10～100 ml之間，手術(shù)時(shí)間一般不超過2 h。

    10.2  標(biāo)本評(píng)估  切除標(biāo)本可見光滑的直腸固有筋膜將腫瘤及腸管完整包繞,經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈注入美藍(lán)過程中無系膜外滲漏; 癌腫及近遠(yuǎn)端腸壁無破潰; 癌遠(yuǎn)端切除距離不低于1 cm;淋巴結(jié)解剖不少于15 枚。

    10.3  病理評(píng)估  腸壁遠(yuǎn)切緣及遠(yuǎn)切割圈均無殘留癌細(xì)胞,直腸系膜環(huán)周切緣無殘留癌細(xì)胞。

    10.4  療效評(píng)估  標(biāo)準(zhǔn)tme及其衍生術(shù)式應(yīng)使距肛緣5 cm下的t2、t3期極低位直腸癌保肛率達(dá)到90%以上,無神經(jīng)性膀胱功能障礙,維持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢復(fù)至可接受程度,局部復(fù)發(fā)率低至1%～5%。

    11  后入路

    11.1  經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)

    11.1.1  手術(shù)指征  ①腫瘤距肛緣<7 cm 是中低位局部切除的適應(yīng)證，多在5 cm 以內(nèi)，超過腹膜返折部則需借助內(nèi)窺鏡。②癌細(xì)胞限于黏膜及黏膜下層,部分t2 期癌。③腫塊移動(dòng)性良好, 尤其是基底部活動(dòng)良好,指檢時(shí)能夠在基底部推動(dòng),手指可將腫瘤上、下、左、右方向掌控。④腫瘤直徑≤3 cm、占腸壁周徑1/ 4 以內(nèi),腫瘤大小本身并不是限制,有蒂腫瘤超過4 cm手術(shù)也不困難,短蒂腫瘤達(dá)到3 cm就很難操作,無蒂腫瘤基底若超過2 cm則要考慮放棄經(jīng)肛途徑。⑤腫瘤大體類型隆起型和淺表潰瘍型都是適宜的,直徑> 1. 5 cm 的質(zhì)地較硬、潰瘍較深的癌,多是t2～ t3期且伴有區(qū)域性轉(zhuǎn)移者已不是根治性局部切除指征。⑥組織學(xué)類型為高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌,惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差者是絕對(duì)禁忌。⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管神經(jīng)浸潤征象。⑧因高齡、體弱、伴重要臟器功能不全而不能耐受開腹微創(chuàng)手術(shù)的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相對(duì)適應(yīng)證,術(shù)后輔以中藥或免疫治療。⑨新輔助綜合治療有效前提下，適宜于某些低位腫瘤直徑超過4 cm、腫瘤浸透腸壁( t3) 及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n1)，同時(shí)合并極度肥胖、盆腔明顯狹窄、下腹部多次手術(shù)史等生理病理異常條件,即使前切除術(shù)也難以保證保留而患者對(duì)此又過于看重者。

    11.1.2  局部切除類型  ①高位局部切除：適用于腹膜反折以上直腸癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔鏡輔助的emr。②中低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以上至腹膜返折附近直腸癌，按照tmt 手術(shù)的范圍進(jìn)行。③低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以下直腸癌，常規(guī)各種經(jīng)肛術(shù)式完成：鉗夾快速剪除法；切割縫合器快速切除法；邊切邊縫法；盤狀切除法；黏膜下切除法。④極低位局部切除：適用于齒狀線附近或肛管病變，以內(nèi)括約肌切除和齒線上黏膜剝離術(shù)為代表。

    11.1.3  術(shù)后評(píng)估  ①手術(shù)質(zhì)量：理想的早期直腸癌局部切除術(shù)要求完整無損切除腫物、安全切緣距腫瘤至少1 cm、安全基底部切除至少達(dá)到肌層、無術(shù)后出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥、安全縫合無腸腔狹窄、括約肌功能完好無損。②病理質(zhì)量：包括常規(guī)術(shù)中冰凍和術(shù)后準(zhǔn)確全面的全瘤活檢病理報(bào)告, 高危組病理包括:ha g gitt 4 級(jí)或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脈管內(nèi)侵犯; 不完整病理報(bào)告。③病例質(zhì)量：高危組病例包括: 不規(guī)范手術(shù); 非專業(yè)手術(shù); 復(fù)發(fā)癌灶; 年輕患者; 部位較高的t2 期癌; 潰瘍面深大的低位癌等。④治療質(zhì)量：術(shù)前是否進(jìn)行過新輔助放化療,術(shù)中是否進(jìn)行治療,腫瘤是否破潰,是否沖洗,是否貫徹實(shí)施無瘤技術(shù)等。

    11.2  經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)

    11.2.1  手術(shù)指征  ①腫瘤部位:部位是選擇tsr 的決定性因素之一,原則上腹膜返折以下的早期直腸癌均可通過tsr完成,但理想部位是,距齒狀線4～6 cm的直腸癌,切口可直達(dá)病灶,在咬除尾骨后游離直腸范圍較小,腫瘤得以輕松顯露。腫瘤接近腹膜返折甚至距肛緣8～10 cm 的直腸中段腫瘤。②腫瘤方位:tsr 最適合的還是直腸后壁或后側(cè)壁病變,前壁或前側(cè)壁腫瘤的直腸游離要做到界面層次清晰則需要術(shù)者具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)。③腫瘤大小:無論瘤體大小(瘤體直徑<3 cm),腫瘤基底直徑應(yīng)<2 cm,尤其是淺潰瘍型腫瘤,還要考慮到直腸壺腹的寬窄大小。④腫瘤形態(tài):tsr僅適合于息肉隆起型或扁平隆起型病變,也包括淺潰瘍型癌。⑤腫瘤浸潤深度:腸腔內(nèi)窺鏡超聲檢查理應(yīng)成為術(shù)前分期的常規(guī)檢測(cè)手段和臨床指南,臨床上通過仔細(xì)檢查腫瘤基底活動(dòng)度來判斷其浸潤。⑥腫瘤分化程度:初次病理活檢準(zhǔn)確率不高,腺瘤癌變不一定都是局部切除適應(yīng)證,腺瘤癌變也可能是高惡性癌,術(shù)者只能將其作為參考因素。若是經(jīng)肛局部切除術(shù)所提供的全瘤活檢報(bào)告存在不良預(yù)后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌層甚至系膜、血管及神經(jīng)受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化療前提下可追加tsr。⑦經(jīng)肛局部切除不能達(dá)到預(yù)期目的或失敗的病例,如瘤體較大、基底較寬、活動(dòng)度較差、肛管肥厚、括約肌痙孿、直腸腔狹小、腫瘤部位較高、術(shù)者的經(jīng)肛切除經(jīng)驗(yàn)較少等。⑧高危手術(shù)的t3 期癌: 如患者全身情況差而又無法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直腸黏膜下或腸壁內(nèi)或腸壁外系膜內(nèi)的局部病變。

    11.2.2  tsr 禁忌證  合并有重度直腸炎或直腸周圍感染,基底巨大或多發(fā)性絨毛狀瘤,大劑量新輔助放療后近期。

    11.2.3  tsr 腫瘤切除術(shù)的類型  ①局部切除tsr：位于直腸后壁的m癌,在距離腫瘤邊緣黏膜0.5 cm、腸壁外1 cm處全層直視下切除已經(jīng)足夠,切口作橫行或縱行縫合均可。②筒狀切除tsr：m癌位于前壁時(shí),于腫瘤相對(duì)應(yīng)處縱行切開直腸后壁約3 cm ,距腫瘤周圍0.5 cm 以上切開腸壁,逐步分離全層,切除腫瘤,前壁切口縱行縫合,后壁切口橫行縫合,注意勿切除過深以免傷及尿道或陰道后壁。③楔形切除tsr：位于直腸后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距腫瘤邊界切除黏膜1 cm、直腸壁2 cm,向上可擴(kuò)大切除直腸系膜3 cm,切口作橫行縫合。④不規(guī)則切除tsr：若腫瘤基底部較寬或位于側(cè)壁時(shí),在充分游離直腸的前提下作不規(guī)則的擴(kuò)大腸壁切除,此時(shí)腸壁缺損多,可作縱橫交替的整形縫合以保證腸腔無明顯狹窄。⑤管狀切除tsr: 一種擴(kuò)大的tsr 切除,適合于t2 期癌、腫瘤部位較高接近腹膜返折處者、腫瘤基底部較寬無法整形縫合者及可疑系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌, 節(jié)段性tsr 手術(shù)技巧要求較高, 操作要相當(dāng)耐心,需要游離足夠切除含有病灶并能吻合的腸段,并采取手法技術(shù)作直腸與直腸間的端端全層吻合。⑥經(jīng)括約肌途徑tsr: morson 手術(shù)。即在肛縫后方分層切開內(nèi)、外括約肌環(huán),以擴(kuò)大術(shù)野顯露,術(shù)畢括約肌纖維予以仔細(xì)對(duì)攏縫合,適合于腫瘤部位較低者,據(jù)稱此術(shù)式較單純經(jīng)肛途徑或經(jīng)骶途徑手術(shù)操作空間更大,病灶切除更徹底。⑦聯(lián)合途徑tsr: 即best 術(shù)或localio 直腸切除吻合術(shù),與現(xiàn)代前切除術(shù)相比,聯(lián)合途徑tsr 手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,并發(fā)癥相對(duì)較多,基本上已棄用,僅可作為tsr 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤漿肌層并伴有明顯n2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的補(bǔ)救手術(shù)方式之一。⑧改良tsr擴(kuò)大切除術(shù): 即直接原位結(jié)腸造口、經(jīng)骶會(huì)陰腫瘤擴(kuò)大切除、直腸殘端封閉術(shù),主要用于各種類型局部復(fù)發(fā)癌的后入路切除。

    11.3  后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù)

    11.3.1  手術(shù)指征  ①腫瘤上緣或浸潤邊緣距離肛緣5 cm以下的超低位吻合口和結(jié)腸肛管/吻合口復(fù)發(fā)或吻合口周圍復(fù)發(fā),部分低位前切除病例可在7 cm內(nèi),但首次手術(shù)盆腹膜已經(jīng)封閉。②局灶性復(fù)發(fā)：可實(shí)施局部根治性切除,包括吻合口周圍組織局限性浸潤的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā),直腸周圍有深度浸潤或不完全固定者,可實(shí)施局部擴(kuò)大切除術(shù),包括miles 手術(shù)后會(huì)陰骶前復(fù)發(fā)。④經(jīng)骶尾早期直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。⑤進(jìn)展期超低位直腸癌或直腸肛管癌,因高齡、體弱、內(nèi)科性禁忌證不適宜經(jīng)腹手術(shù),或局部晚期尚可切除但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。⑥區(qū)域性晚期癌降期后行二期切除術(shù)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或潛在腹腔轉(zhuǎn)移非禁忌,但伴有雙下肢水腫、尿路梗阻、嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛者則不具備手術(shù)指征。

    11.3.2  手術(shù)原則  ①安全第一原則：由于復(fù)發(fā)癌存在局部解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)绺鞣N間隙模糊或消失、直腸周圍支持結(jié)構(gòu)如韌帶和筋膜消失、盆腔結(jié)構(gòu)改變?nèi)缗璧紫麓挂莆弧⑤斈蚬芗吧窠?jīng)叢移位變形易損傷、新直腸扭曲變形等; 組織粘連如小腸與盆底粘連、直腸與骶前及盆壁臟器的致密粘連、骶前靜脈叢直接與周圍組織粘連易產(chǎn)生致命性大出血等; 癌腫浸潤如浸潤前列腺尿道膀胱等周圍器官、浸潤盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸潤血管等3 大特征,因此,手術(shù)不僅具有風(fēng)險(xiǎn)明顯增加而獲益明顯減少的特點(diǎn),而且具有術(shù)式非定型和預(yù)后不確定性的特點(diǎn),術(shù)前更應(yīng)該強(qiáng)化決策溝通,實(shí)情告知可能的結(jié)局,切不可夸大無把握的根治效果和弱化并發(fā)癥等副作用。②綜合治療原則：客觀看待外科干預(yù)的作用,正確選擇干預(yù)的時(shí)機(jī),嘗試新輔助綜合治療可能獲得最大的成本效果。③術(shù)前檢查與決策評(píng)估原則：骨掃描檢查、64 排高精度全身ct檢查及盆腔mri 檢查應(yīng)列入常規(guī),應(yīng)研究pet、仿真結(jié)腸鏡和三維成像ct 對(duì)復(fù)發(fā)灶的定位價(jià)值,應(yīng)研究復(fù)發(fā)癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)。④平衡原則：如果整體根治可能性大或術(shù)者很有把握,對(duì)經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估的有價(jià)值的謹(jǐn)慎的病例,應(yīng)采取不破壞平衡的根治性擴(kuò)大切除,如復(fù)發(fā)癌的腹會(huì)陰切除術(shù)擴(kuò)大切除術(shù); 如果局部根治可能性大,則應(yīng)保持機(jī)體與腫瘤微環(huán)境平衡,盡量選擇整體微創(chuàng)條件下的局部擴(kuò)大切除,如后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù); 力求避免不徹底的再手術(shù)或盲目擴(kuò)大術(shù)式,放棄挖心削皮式的所謂姑息性減瘤術(shù)。⑤留有余地原則：局部減瘤一定是一個(gè)相對(duì)不破壞整體的徹底減瘤,標(biāo)記殘余腫瘤部位和范圍,減少瘤體圍組織損傷,爭取術(shù)后盡早進(jìn)行綜合治療。⑥多學(xué)科協(xié)作手術(shù)原則：由結(jié)直腸外科、血管外科、骨科、泌尿外科、婦科、麻醉科等構(gòu)成的多學(xué)科協(xié)作小組進(jìn)行手術(shù)討論和協(xié)作手術(shù),術(shù)前強(qiáng)化準(zhǔn)備包括充足的手術(shù)時(shí)間計(jì)劃、粗尿管、輸尿管插管、備血、熱鹽水大紗墊、止血紗布、止血膠、骶骨釘、盆腹腔修復(fù)重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。⑦手術(shù)史分析原則：對(duì)首次手術(shù)歷史的了解非常重要,比如盆腹膜是否關(guān)閉,是一側(cè)還是兩側(cè); 是電凝切除還是銳性剪刀剝離還是鈍性分離; 是pme 還是tme 還是stme; 手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如何; 腫瘤在切除過程中有無破潰,有無盆腹膜種植;吻合器單吻合還是雙吻合,有無貯袋成形; 外翻切除還是前方閉合; 有無吻合口漏發(fā)生,術(shù)后是否有吻合口周圍盆腔感染等。

    12  腹腔鏡技術(shù)

    12.1  術(shù)式

    12.1.1  腹腔鏡tme  直腸前切除術(shù)。

    12.1.2  腹腔鏡tme  腹會(huì)陰直腸切除術(shù)。

    12.2  禁忌證

    12.2.1  不能耐受長時(shí)間氣腹的疾病  腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)，過度地調(diào)整，加上持續(xù)的氣腹壓力，使腔靜脈回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活動(dòng)受限，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。

    12.2.2  可能導(dǎo)致難以控制出血的情況  腹腔鏡手術(shù)對(duì)出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對(duì)于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時(shí)治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對(duì)于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時(shí)治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。