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附帶民事訴訟原告人：[姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)住址等項(xiàng)]

法定人：[姓名、性別等身份事項(xiàng)及與附帶民事訴訟原告人的關(guān)系]

委托人：[姓名、性別、工作單位、住址等；系律師的，寫(xiě)明姓名、工作單位和職務(wù)]

附帶民事訴訟被告人：[姓名、性別、出生年月日(或?qū)懩挲g)、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等項(xiàng)]

訴訟請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：

證人姓名和住址，其他證據(jù)名稱、來(lái)源：

此致

XX人民法院

附帶民事訴訟原告人：(簽、印)

X年X月X日

附：本狀副本xx份。

適用范圍]

此文書(shū)適于刑事公訴案件的被害人或者法定人以及近親屬，在人民檢察院對(duì)被告人提起刑事訴訟后至一審宣判前，直接向人民法院提起附帶民事訴訟，要求被告人賠償因其犯罪行為給被害人造成的物質(zhì)損失時(shí)用。

[例文秀]

刑事附帶民事起訴狀

附帶民事訴訟原告人：康某，男，21歲，xx市xx面粉廠工人，住某市xx區(qū)xx路20號(hào)。

法定人：康某民，男，64歲，xx省xx市老干部局退休干部，住址同上，系原告人之父。

附帶民事訴訟被告人：某林，男，29歲，某面粉廠工人，住本廠宿舍。

訴訟請(qǐng)求：依法判令被告人賠償因其犯罪行為給原告人造成的醫(yī)藥費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失52626．11元。

事實(shí)和理由：

我和被告人同在一個(gè)單位工作，1999年7月29日上午11點(diǎn)，我正坐在車間的窗臺(tái)上休息，被告人從外車間提著一個(gè)盛有稀料的小桶放在我的跟前，說(shuō)足想刷刷小桶拿回家釣魚(yú)，我出自好意地對(duì)被告人說(shuō)：“我?guī)湍惆研⊥盁裏?。”隨即劃一火柴放在小桶里，桶里的稀料開(kāi)始燃燒起來(lái)，我馬上跳下窗臺(tái)，這時(shí)被告人看到自己的小桶著火，一氣之下將小桶里的稀料潑到我身上，頓時(shí)我渾身著火，疼痛難忍，幸虧在場(chǎng)的同事相救，才免于更大的傷害。

燒傷后，我先后到解放軍某醫(yī)院和某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療，共花去醫(yī)藥費(fèi)18315．76元，原告A_T-資損失每月245元，休病假每月只開(kāi)76．20元，到目前13個(gè)月共2194．40元，病人營(yíng)養(yǎng)費(fèi)(13個(gè)月)2000元，病人護(hù)理費(fèi)(3人，40天)即原告人的父、母及哥哥按一般臨時(shí)工計(jì)算每天工資10元，共計(jì)1200元。其他費(fèi)用：護(hù)理人員住宿費(fèi)264元，護(hù)送病人的車費(fèi)330元，護(hù)送病人、大夫、司機(jī)共9人，招待費(fèi)85元，復(fù)印照相費(fèi)40元，護(hù)理人員來(lái)回車費(fèi)152．10元，電話費(fèi)44．55元。

1999年9月10日，經(jīng)本市公安局司法技術(shù)鑒定：燒傷后橈神經(jīng)致其腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，功能喪失50％以上，全身燒傷面積40％，最后結(jié)論屬重傷。被告人現(xiàn)已被xx市人民檢察院依法提起公訴。根據(jù)《刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，原告人依法提起附帶民事訴訟，要求被告人賠償因其犯罪行為給原告人造成的經(jīng)濟(jì)損失，并負(fù)擔(dān)我因傷致殘失去部分勞動(dòng)功能的傷殘補(bǔ)助費(fèi)24000元、整容費(fèi)5闐0元，以上費(fèi)用總計(jì)53626．1l元，減去被告人繳納的1000元，應(yīng)負(fù)擔(dān)原告人52626．11元。

證據(jù)及證據(jù)來(lái)源：1．某市公安局法技術(shù)鑒定書(shū)1份；

2．醫(yī)療費(fèi)單據(jù)93張；

3．去醫(yī)院來(lái)往車票48張。

此致