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城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體，聯(lián)合第三方運(yùn)營平臺，在政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的配合下推出的以相對優(yōu)惠的價(jià)格向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民和職工銷售的一類醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其雛形為2015年深圳推出的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”。隨后，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的嘗試，在各地迅速發(fā)展，且基本基于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)形式推開。《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕69號）提出，要“依托互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信等技術(shù)，通過自營網(wǎng)絡(luò)平臺、第三方網(wǎng)絡(luò)平臺等訂立保險(xiǎn)合同、提供保險(xiǎn)服務(wù)的業(yè)務(wù)”，借助互聯(lián)網(wǎng)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了低價(jià)格、低投保門檻、高保障的特征?！皽荼！弊鳛樯虾Ｍ瞥龅氖卓畛鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，政策延續(xù)自2017年起試點(diǎn)的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的形式上，更進(jìn)一步強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能、應(yīng)用牽引，聚焦部門之間數(shù)據(jù)共享、同向發(fā)力，提升市民群眾的體驗(yàn)和感受度。自2021年4月27日推出，上線24小時(shí)投保量就突破150萬人；集中投保期內(nèi)，投保人數(shù)合計(jì)超過739萬人，廣受關(guān)注。

一、產(chǎn)品設(shè)計(jì)理念的數(shù)據(jù)賦能場景應(yīng)用

首先是變革設(shè)計(jì)理念，以社會(huì)保險(xiǎn)的邏輯設(shè)計(jì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。我國商業(yè)健康險(xiǎn)長期處于保費(fèi)高、賠付率低，且通常將非健康人群排除在外的尷尬局面中。商業(yè)保險(xiǎn)為防止逆向選擇，核保嚴(yán)格，只挑選健康人群，將真正需要獲得額外保障的人群排除在外，補(bǔ)充作用發(fā)揮有限。而基本醫(yī)保作為法定保險(xiǎn)，通過大數(shù)法則平衡高費(fèi)用人群的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)收支平衡?！皽荼！钡漠a(chǎn)品設(shè)計(jì)，針對原有商業(yè)險(xiǎn)產(chǎn)品“帶病不能買，高齡買不起”的痛點(diǎn)，研究并借鑒了基本醫(yī)保的邏輯來設(shè)計(jì)，以大數(shù)法則平衡必然發(fā)生的賠付風(fēng)險(xiǎn)，讓老人、帶病體等最需要的人群，得到保障。同時(shí)，允許投保人使用職工個(gè)人醫(yī)保賬戶為本人及其家庭成員購買該保險(xiǎn)的政策，也令其更易于做出購買決定。投保數(shù)據(jù)顯示，有既往癥者占投保人數(shù)的2.6%，60周歲以上的占投保人數(shù)的33.55%，基本實(shí)現(xiàn)為帶病體、老年人群體提供保障的目標(biāo)，健康體的投保比例也基本達(dá)到預(yù)期，能有效平衡賠付風(fēng)險(xiǎn)；使用個(gè)人醫(yī)保賬戶支付的占投保人數(shù)的82%，且54%是為家庭成員購買（數(shù)據(jù)來源：《“滬惠?！眳⒈４髷?shù)據(jù)圖解》，2021年6月10日，https://mp.weixin.qq.com/s/BT9oyy4YJJegV00qBBpNWw）。其次是保障范圍精準(zhǔn)切中投保人需求。本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇保障均處于較高水平，但其“兩縱三橫”（“兩縱”是指職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩大基本醫(yī)保險(xiǎn)種；“三橫”是指基本醫(yī)保制度、補(bǔ)充醫(yī)保制度和醫(yī)療救助制度三個(gè)層面）的多層次醫(yī)療保障體系，以及紅十字會(huì)少兒住院互助基金和總工會(huì)互助保障等醫(yī)療互助，均是對醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷。而醫(yī)保范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，則容易成為誘發(fā)家庭大額醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在對本市近年來醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，“滬惠?！睂⒈Ｕ县?zé)任聚焦于自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，相對補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系的短板，體現(xiàn)出“補(bǔ)位”作用。同時(shí)，保障具有上海特色，涵蓋質(zhì)子重離子治療費(fèi)用保障充分體現(xiàn)了地方醫(yī)療優(yōu)勢。

二、產(chǎn)品價(jià)格的數(shù)據(jù)賦能場景應(yīng)用

“滬惠?！睘槭忻袼邮艿年P(guān)鍵一點(diǎn)，是產(chǎn)品定價(jià)科學(xué)合理。在全體免核保、聚焦高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，由于非健康體的逆向選擇，如不能以盡量低的價(jià)格吸引盡可能多的人群購買，則會(huì)造成超賠風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)品的可持續(xù)性。定價(jià)背后包裹著一道非常復(fù)雜的邏輯計(jì)算題。本市醫(yī)保行政部門的優(yōu)勢在于長期積累的相對全量的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，在保證數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，共保體成立精算組，發(fā)出精準(zhǔn)數(shù)據(jù)“請求”，由醫(yī)保部門協(xié)助商保公司，利用全量醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)修正測算模型，進(jìn)行多輪精算。精算過程中，曾出現(xiàn)過200多元、300多元的價(jià)格博弈，多部門、多機(jī)構(gòu)幾番測算、討論，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)的穿透，讓保險(xiǎn)公司在定價(jià)上更為精準(zhǔn)，充分惠民，最終將價(jià)格鎖定在首年115元——一個(gè)“可以觸達(dá)的最低價(jià)”。醫(yī)保部門以個(gè)人醫(yī)保賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)的政策為支持，以團(tuán)體投保的優(yōu)勢壓低價(jià)格、統(tǒng)一保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)較低保費(fèi)、較高保障，達(dá)到價(jià)格與可持續(xù)的平衡，并得到市場認(rèn)可。

三、服務(wù)全流程的數(shù)據(jù)賦能場景應(yīng)用

通過醫(yī)保、銀保監(jiān)、大數(shù)據(jù)等部門的數(shù)據(jù)共享，以及共保體的協(xié)同，“滬惠保”實(shí)現(xiàn)投保、理賠、服務(wù)等全過程的數(shù)據(jù)賦能。一是通過大數(shù)據(jù)中心信息和技術(shù)優(yōu)勢，在“一網(wǎng)通辦”基礎(chǔ)上，用數(shù)字化思維、數(shù)字化方式全面推進(jìn)全流程的業(yè)務(wù)再造、管理再造和服務(wù)再造，加快建立適應(yīng)數(shù)字化需求的發(fā)展環(huán)境?！皽荼！蓖ㄟ^隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號等渠道，實(shí)現(xiàn)投保、交費(fèi)、保單信息查詢、理賠、給付等保險(xiǎn)全過程的網(wǎng)絡(luò)化，其中健康體與非健康體通過投保時(shí)授權(quán)查詢醫(yī)保大病標(biāo)簽直接獲得，減少人工審核偏差，以數(shù)據(jù)調(diào)用的形式解決偏差，提高了投保體驗(yàn)度和準(zhǔn)確性。“滬惠?！蓖侗７奖憧杉?，從技術(shù)上減少了銷售等中間環(huán)節(jié)費(fèi)用，體現(xiàn)為產(chǎn)品的保費(fèi)降低、讓利于民。二是在保護(hù)個(gè)人安全隱私的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)智能賠付。共保體搭建統(tǒng)一平臺，實(shí)現(xiàn)投保入口、服務(wù)、咨詢投訴及理賠管理統(tǒng)一。投保人可以通過移動(dòng)端在“滬惠?！惫娞柡碗S申辦APP自助理賠入口拍照上傳各類單證進(jìn)行理賠申請，本人不會(huì)使用的，也可由親屬代為提交?！皽荼！眻?jiān)持合法、合規(guī)、合理地開展理賠服務(wù)，按照“最小可用”原則，由個(gè)人授權(quán)查詢醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，在線驗(yàn)證，線上快速理賠，結(jié)合智能化科技手段，提高服務(wù)效率，全面提升服務(wù)體驗(yàn)度及滿意度。

四、采用完全共保形式，實(shí)現(xiàn)行業(yè)數(shù)據(jù)賦能場景應(yīng)用

“滬惠?！辈捎霉脖ｓw模式，由中國太保壽險(xiǎn)上海分公司首席承保，中國人壽、新華保險(xiǎn)、平安養(yǎng)老險(xiǎn)、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康險(xiǎn)、太平養(yǎng)老、建信人壽等公司的上海分公司共同承保，創(chuàng)新地采用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式，按承保份額分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)和保費(fèi)，具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，包括統(tǒng)一承保、統(tǒng)一出單、統(tǒng)一理賠、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。從機(jī)制上保障項(xiàng)目的可持續(xù)運(yùn)營及發(fā)展，分散風(fēng)險(xiǎn)、降低成本、形成合力，最大限度地保障投保人權(quán)益，通過數(shù)據(jù)交換和共享，既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力，又實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，讓項(xiàng)目更有持續(xù)性。在數(shù)據(jù)應(yīng)用場景中，共保體也重視解決老年人等特殊群體“數(shù)字鴻溝”問題，從用戶視角出發(fā)，充分考慮用戶體驗(yàn)，在業(yè)務(wù)流程中，讓廣大市民可感、可知、可及。共保體設(shè)置了專門的客服咨詢電話（4008955550）和咨詢專席，接聽市民群眾關(guān)于“滬惠?！钡淖稍儐栍崱９脖ｓw各成員單位在滬所有網(wǎng)點(diǎn)共同向參保人開放服務(wù)，在線下協(xié)助特殊群體進(jìn)行投保和理賠報(bào)案，既統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，又發(fā)揮眾家之長。上海自2017年起試點(diǎn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，經(jīng)過近5年的實(shí)踐積累，在個(gè)人醫(yī)保賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)的政策框架下，“滬惠保”既是專屬產(chǎn)品的延伸和發(fā)展，也是上海強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能生活應(yīng)用場景，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)惠民、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)利用，社保+商保合作推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的探索。

作者：陳丹沛 單位：上海市醫(yī)保局