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《指導(dǎo)意見》的內(nèi)容主要包括：（1）已與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保。其他靈活就業(yè)人員，要以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。（2）靈活就業(yè)人員參保，可從建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起步，首先解決靈活就業(yè)人員住院和門診大額醫(yī)療費(fèi)用的保障問題，也可為有條件的部分靈活就業(yè)人員同時(shí)建立個(gè)人賬戶和實(shí)現(xiàn)大額醫(yī)療補(bǔ)助。（3）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。（4）各地要采取措施，促使靈活就業(yè)人員連續(xù)足額繳費(fèi)。對(duì)首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，可規(guī)定其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)到開始享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的期限。要考慮靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定等特點(diǎn)，明確中斷繳費(fèi)的認(rèn)定和處理辦法。2005年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)就業(yè)再就業(yè)工作的通知》（國(guó)發(fā)[2005]36號(hào)），將社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼范圍從養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)展到了醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定：持《再就業(yè)優(yōu)惠證》的商貿(mào)、服務(wù)型企業(yè)新增人員，以靈活方式就業(yè)的“4050”人員以及公益性崗位安排的就業(yè)困難對(duì)象，符合條件的可以享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼待遇。所需資金由中央財(cái)政和地方財(cái)政按照6：4的比例分擔(dān)。

靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策的運(yùn)行現(xiàn)狀及問題

（1）運(yùn)行現(xiàn)狀。一是參保人數(shù)逐年增加，但參保率仍不高。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員2004～2008年底分別為538萬人、808萬人、1448萬人、1837萬人和2012萬人，參保人數(shù)逐年增加。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2009》顯示，國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人員為30210萬人，其中在崗職工11515萬人，可推算靈活就業(yè)人員為18695萬人。那么，2008年底靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率只有10.8%。二是“4050”人員是參保主體。近年來，我國(guó)靈活就業(yè)人員的參加人數(shù)在逐漸增加，但增幅大部分來自于“4050”人員。在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)就業(yè)再就業(yè)工作的通知》的政策下，對(duì)符合條件的以靈活方式就業(yè)的“4050”人員實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼待遇后，靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)有了大幅度增長(zhǎng)，2006年和2007年分別比上年同比增長(zhǎng)79.21%和26.86%。以北京市為例，由于從2003年起，“4050”靈活就業(yè)人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)可以享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策，而北京市對(duì)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行捆綁參保，因此2003年以來，“4050”人員一直是靈活就業(yè)人員參保主體，占總參保人數(shù)的例2003年為50.4%，2004年為50.0%，2005年為48.4%，2006年為45.7%，2007年為42.3%。

（2）問題。一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高。在繳費(fèi)基數(shù)上，各地規(guī)定一般為本地上年度職工平均工資，這里的平均工資指的是單位正式職工的平均工資。而靈活就業(yè)人員的平均工資普遍低于單位正式職工的平均工資，經(jīng)濟(jì)承受能力較弱，用這一指標(biāo)作為繳費(fèi)基數(shù)，顯然過高。以武漢市為例，2011年武漢市在崗職工年平均工資為45643元，即月平均工資為3803.6元。武漢市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為職工平均工資的6%，那么每頁(yè)要繳納的費(fèi)用為3803.6×6%=228.22元。對(duì)于那些收入低且不穩(wěn)定的靈活就業(yè)人員來說，這個(gè)費(fèi)用是有些高的。二是參保條件苛刻。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的條件苛刻，大部分地區(qū)要求要有參保者要具備本市城鎮(zhèn)戶口以及與養(yǎng)老捆綁參保，靈活就業(yè)人員大多數(shù)都是從事流動(dòng)性較大的工作且收入不高，導(dǎo)致了靈活就業(yè)人員無法參?；驍啾?。例如，武漢的參保條件為本市城鎮(zhèn)戶口，就業(yè)年齡段。并規(guī)定與養(yǎng)老保險(xiǎn)捆綁參保。武漢市2012年靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)按上年度在崗職工平均工資的50%、60%、80%、100%、200%和300%分為六個(gè)檔次，繳費(fèi)比例為20%。2011年武漢市在崗職工月平均工資為3803.6元，即便按50%的檔次，靈活就業(yè)人員每月的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)高達(dá)3803.6×50%×20%=380.36元。再加上228.22的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，武漢市靈活就業(yè)人員每月繳納的社保費(fèi)用高達(dá)608.58元。這對(duì)月收入1000左右的靈活就業(yè)人員來說，負(fù)擔(dān)是非常重的。據(jù)2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，武漢靈活就業(yè)人員參保登記的有80多萬人，但未能正常繳費(fèi)的多達(dá)40萬人，占到一半。三是繳費(fèi)方式不靈活。多數(shù)地方要求參保者按月繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由于靈活就業(yè)人員工作、收入不穩(wěn)定，很難做到及時(shí)繳納，往往會(huì)因此斷保，而斷保就意味著失去或降低相關(guān)待遇，要支付滯納金，甚至重新計(jì)算繳費(fèi)年限等。

完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的政策建議

（1）降低參保條件。由于大部分靈活就業(yè)人員收入不高且不穩(wěn)定，他們無力做到同時(shí)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，所以醫(yī)療和養(yǎng)老捆綁參保的方式限制了中低收入靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。而且相對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員更需要醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，以減少疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的大額醫(yī)療費(fèi)用。因此，應(yīng)該取消靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)需要先參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的條件。（2）降低繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。我國(guó)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員年人均收入為11042.44元，月人均收入在920元左右，還不到單位職工平均收入的70%。所以，靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)不高于在職工平均工資的70%。繳費(fèi)比例原則上應(yīng)與其他參保單位及職工一致。在實(shí)際操作中，為吸引靈活就業(yè)者參保一般對(duì)這些人員設(shè)計(jì)較優(yōu)惠的費(fèi)率。從總體上看，比國(guó)有企業(yè)職工參保費(fèi)率平均低1%左右為宜。（3）完善繳費(fèi)方式。針對(duì)大部分靈活就業(yè)人員收入低且不穩(wěn)定的特點(diǎn)，應(yīng)設(shè)計(jì)靈活的繳費(fèi)方式?？筛鶕?jù)收入情況按年、半年、季度、月繳費(fèi)。

作者：姚虹單位：鄭州職業(yè)技術(shù)學(xué)院