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研究資料主要來源于201于一2012年寒假期間進(jìn)行的“湖北省衛(wèi)生服務(wù)狀況”調(diào)研。調(diào)研的訪問員由經(jīng)過培訓(xùn)的大學(xué)生擔(dān)任，共發(fā)放問卷1200份，回收問卷1092份，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，刪除了不完整和調(diào)研對象不符合要求的問卷，最終保留問卷924份，有效問卷回收率77%。數(shù)據(jù)分析主要采用SPSSI1.5和EXCEI2003完成。

醫(yī)療保險績效評價體系的建立

OECD的報告認(rèn)為績效是實施一項活動所獲得的相對于目標(biāo)的有效性，它不僅包括從事該項活動的效率、經(jīng)濟(jì)性和效力，還包括活動實施主體對預(yù)定活動過程的遵從度以及該項活動的公眾滿意程度獷工在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療保險的具體狀況和可量化的原則，本研究認(rèn)為，醫(yī)療保險績效(P)的評估應(yīng)該從3個方面進(jìn)行，目標(biāo)有效性(Vl)、經(jīng)濟(jì)效益(V2)和公眾滿意度(V3)。對于醫(yī)療保險目標(biāo)的探討是個極深人的問題，它涉及到關(guān)于公平觀與自由觀的歷史演繹，這一演繹不是本研究的主要目的。結(jié)合我國新醫(yī)改的政策目標(biāo)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”，筆者將醫(yī)療保險的政策目標(biāo)有效性(VI)分解為3個維度:覆蓋面的廣度(V:)、向低收人群體傾斜程度(VZ)、向健康狀況差的群體傾斜程度(v9。需要說明的是，健康狀況是本文分析的一個基礎(chǔ)指標(biāo)，這一指標(biāo)的取值來源與此次調(diào)研的自評健康結(jié)果。調(diào)查問卷結(jié)合世界衛(wèi)生組織的健康10條標(biāo)準(zhǔn)，從側(cè)重衡量社會參與能力的角度進(jìn)行了修改。每條標(biāo)準(zhǔn)作為單獨的問題請被訪者按照自己的實際情況打分，分值為1一5分，滿分50分。

分?jǐn)?shù)越高則健康狀況越好。關(guān)于這一評價方法的效度，筆者另有文章說明。醫(yī)療保險的效益評估(F2)是難點之所在。首先，醫(yī)療保險的產(chǎn)出很難評價，政治穩(wěn)定、社會公平，乃至勞動者健康狀況的改善又或者是邊際勞動時間的延長都是多因素的結(jié)果，在這其中，醫(yī)療保險的作用往往不如收人、教育狀況改善的作用顯著，以至于在建立模型過程中醫(yī)療保險作用往往無法通過顯著性檢驗而使得建模失敗。其次，保險的效益也不能用投人資金的多少來衡量，過多或者過少都會對社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生不利影響。本研究認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)效益這一層面上，醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在對勞動者的保障上，也就是說，醫(yī)療保險應(yīng)該覆蓋勞動時間更長的勞動者。當(dāng)然，醫(yī)療保險的形式不是勞動時間的長短充分或必要條件，但是，從結(jié)果看，醫(yī)療保險覆蓋勞動時間更長的群體是更有經(jīng)濟(jì)效益的。另外，道德風(fēng)險的控制也是醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)效益的重要內(nèi)容，本研究采用調(diào)研中關(guān)于不同醫(yī)療保險的參保人對“保險使我增加了看病的次數(shù)”這一論述的同意程度，作為道德風(fēng)險控制的評價標(biāo)準(zhǔn)，同意程度越高，則越容易誘發(fā)道德風(fēng)險。與此類似，醫(yī)療保險的公眾滿意度(F3)采用的是調(diào)研中被訪者關(guān)于另外兩個論述的同意程度的評分，題目分別是“這項保險減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”、“我自愿繼續(xù)購買這項保險”。同意程度越高，則滿意度越高。在確定了關(guān)于醫(yī)療保險績效評估的上述3類7個維度的指標(biāo)后，本研究采用德爾菲法，分別就一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的賦權(quán)，進(jìn)行了兩輪10個專家的問詢，獲得了每個指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重。該評價體系的建立是對醫(yī)療保險績效量化評估的一個嘗試，建立了不同醫(yī)療保險間績效比較的平臺。在這一基礎(chǔ)上本研究將根據(jù)調(diào)研結(jié)果對我國不同的保險形式給予不同的量化評分。基于醫(yī)療保險績效評估體系的實證研究。

(一)目標(biāo)有效性

1.對覆蓋面的廣度的測量此次調(diào)研獲得的925份問卷中，有914人回答了“您是否參保”，選擇“是”的有755人，占有效問卷的82.4%。在關(guān)于“您參加了何種保險”這一問題的回答中，出現(xiàn)了多選，這意味著有被訪者參加了兩種及以上的醫(yī)療保險。將每一個險種分別統(tǒng)計得到的數(shù)據(jù)與可獲得的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在參保人數(shù)比例的排序上是一致的，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的調(diào)研數(shù)據(jù)和官方的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也較為接近，這也是對本次調(diào)研數(shù)據(jù)效度的客觀驗證。但是在關(guān)于新農(nóng)合的對比則出現(xiàn)了較大的差異，官方結(jié)果為63.0%，而本次調(diào)研顯示的數(shù)據(jù)為47.1%，這種差異可能的原因是有被訪者本身并不知道自己已經(jīng)“被參?！绷耍械氖羌胰舜U，有的是村集體代繳。這種情況的發(fā)生在調(diào)研中并不鮮見。通過這種比較，6種醫(yī)療保險在rl項上的得分較為容易地獲得了。2.對向低收人者傾斜的測量向低收入者傾斜(V2)這一項中，通過對收人的方差分析來比較和檢驗各類型保險及無保險人群的收入狀況，按照組別收人均值的降序給分，即均值越低，在此項中得分越高，結(jié)果見表4。通過對該項的比較，本研究發(fā)現(xiàn)：(1)我國的醫(yī)療保險具有累退的特點，收人高的組別獲得的報銷比例高于低收人組。關(guān)于這一點，學(xué)術(shù)界已經(jīng)有過一些研究，本研究也為此提供了另一次驗證。(2)商業(yè)保險并未如理論預(yù)期中是較高收人組的更優(yōu)保險服務(wù)的選擇，反而體現(xiàn)了收人均值較低的特點，可能的原因是在新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴(kuò)面之前，許多有風(fēng)險意識的中低收人者在無法獲得社會醫(yī)療保險的條件下選擇了商業(yè)保險。在關(guān)于自愿續(xù)保的問題中，研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險的自愿續(xù)保意愿是最低的，這也從一個側(cè)面印證了這種可能性。相對而言，中高收人群體者，如公費醫(yī)療群體，由于醫(yī)療保險的比例已經(jīng)很高了，反而不需要商業(yè)保險作為補充。(3)無保險的人群也不是理論預(yù)期中的因低收人而無力購買保險的群體，如表3所示，無保險群體的收人均值僅次于城鎮(zhèn)職工，可能的解釋是在自愿原則下的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由于報銷額度和程序的一些原因缺乏對抗風(fēng)險能力較強的中高收人群體的吸引力。

3.對向健康狀況較差群體覆蓋的測量在傾向于覆蓋健康狀況較弱者傾斜(v3)這一項中的比較，有兩點發(fā)現(xiàn):(l)收人與健康狀況具有正相關(guān)性。將表4中不同保險參保人的收人均值和表5的不同保險參保人的健康狀況的均值進(jìn)行相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)為0.54(未通過顯著性檢驗，僅作為參考)。國外學(xué)術(shù)界已經(jīng)有過較多的研究，通常認(rèn)為健康和收人都收到教育年限的影響，也就是說，學(xué)校教育是促進(jìn)身體健康的一個原因，而學(xué)校教育同樣也是收人增長的重要原因。當(dāng)然，對于低收人者而言，缺少優(yōu)質(zhì)的食物、舒適的住房和安全的環(huán)境以及有效的衛(wèi)生保健服務(wù)等有益健康的商品和服務(wù)，同樣也可能造成健康狀況的損害。如，新農(nóng)合群體的收人狀況與健康狀況均位于底層。(2)商業(yè)保險的逆向選擇。從上述表4及表5中關(guān)于收人和健康狀況的排序看，商業(yè)保險群體在收人狀況均值排序中位列第5，僅高于新農(nóng)合群體，而在健康狀況的均值排序中位列第2，本研究認(rèn)為是商業(yè)保險的逆向選擇造成了這種變異。一些健康狀況較差的群體，即便是有購買保險的意愿，也可能受限于體檢不合格等問題而無法購買保險。

(二)對不同保險經(jīng)濟(jì)效益的比較

1.對傾向于覆蓋勞動時間較長的群體的測量通過對傾向于覆蓋勞動時間較長的群體幾這一項的比較，有如下發(fā)現(xiàn):(l)不同醫(yī)療保險制度下的勞動者具有不同的勞動供給時間。通過對不同保險覆蓋群體的勞動時間的方差分析采用多重檢驗分析發(fā)現(xiàn)這種差異具有統(tǒng)計上的顯著性，特別是公費醫(yī)療群體與其他群體的比較上(如表6所示)。(2)勞動供給時間與收人具有一定的負(fù)相關(guān)性。將表4中的勞動收人的均值與表6中勞動時間的均值進(jìn)行相關(guān)分析得出相關(guān)系數(shù)為一0.352(未通過顯著性檢驗，僅作為參考)。這與我們經(jīng)典的勞動供給理論—工資越高，勞動供給時間越長—是相悖的。根據(jù)該理論，假設(shè)勞動收人是影響收人的唯一因素，則應(yīng)該有平均收人由高到低的排序(見表2)和平均勞動時間由長到短的排序(見表4)是一致的。但事實上，通過對比我們發(fā)現(xiàn)這二者有較大的差異。排序變化較大的有公費醫(yī)療、商業(yè)保險和新農(nóng)合，他們的收人與勞動時間的排序發(fā)生了較大的變化。(3)雙重勞動力市場理論是對此的一個可能的解釋。該理論認(rèn)為勞動力市場分為主要勞動力市場和次要勞動力市場，主要勞動力市場提供較高的工資、較好的晉升空間，和較好的工作環(huán)境;而次要勞動力市場則反之，兩個勞動市場并不是自由流動的，而是有著較強的壁壘。本研究認(rèn)為，公費醫(yī)療的保險對象與新農(nóng)合和商業(yè)保險覆蓋對象具有勞動力市場相互不流通的特點，由于這種市場的分割，使得公費醫(yī)療的群體能獲得相對好的工資待遇、較短的工作時間和較好的保險水平，而新農(nóng)合與商業(yè)保險的群體則受限于人力資本和制度環(huán)境的因素難以像公費醫(yī)療群體流動，勞動所得較之公費醫(yī)療群體較低。(4)非勞動收人較高而使得勞動供給時間下降，是另一個可能的解釋。無保險的群體的勞動時間較之收人排序的相對下降的可能性的解釋是在我國強制性的醫(yī)療保險都是與職業(yè)有關(guān)的，一些非勞動收人較高而本人并沒有參與強制性保險的群體，由于抗風(fēng)險的能力相對較強而對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的需求較低。比如，家庭收人較高的家庭主婦群體。

2.對道德風(fēng)險的測量在道德風(fēng)險這一維度，采用測量指標(biāo)是“參加這項保險使我增加了就醫(yī)次數(shù)”論述的同意程度的分值，1一5分分別是“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“不同意”和“非常不同意”，從表7的比較中有如下發(fā)現(xiàn):(l)從總體上看，除公費醫(yī)療外，各險種表達(dá)出來的均值均低于3分，介于“不同意”和“一般”之間。從本次調(diào)研的結(jié)果看，醫(yī)療保險制度理論上容易形成的增加醫(yī)療消費的激勵的道德風(fēng)險在被保險人的主觀層面并未體現(xiàn)出來?？赡艿脑蚴潜ｋU的報銷比例較低，尚不足以構(gòu)成激勵。(2)社會保險的激勵與報銷的比例具有一定的正相關(guān)性。將公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的保險激勵與我國各種保險的住院報銷的比例的排序進(jìn)行相關(guān)分析，得出sPe~an等級相關(guān)系數(shù)為0.775(未通過顯著性檢驗，僅作參考)。從排序上看，新農(nóng)合激勵程度均值的排序較之保險報銷比例的排序有所提高的原因可能的解釋是新農(nóng)合居民的收人較低，對于保險激勵更為敏感。(3)商業(yè)保險的激勵顯著低于社會保險，說明商業(yè)保險在運行的過程中有著較好的控制道德風(fēng)險的方法，這應(yīng)該為社會保險所借鑒。

(三)不同保險制度公眾滿意度的比較在公眾滿意度的層面，用“保險減輕了我經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”和“我自愿繼續(xù)參加這項保險”這2個問題的答案作為公眾滿意度的參照。答案分為“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“同意”和“非常不同意”5種，依次分值為1一5分。

1.對保險減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測量通過對“保險減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”這一論述的同意程度的分析有如下發(fā)現(xiàn):(l)被調(diào)查者對此項的同意程度均介于“一般”和“同意”之間，說明保險能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是獲得了大家的肯定。(2)對減負(fù)的認(rèn)同程度均值的排序與保險的報銷比例具有一定的正相關(guān)關(guān)系，這解釋了為什么城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對減負(fù)的認(rèn)同程度不高(見表7與表8)。另外，商業(yè)保險由于費用較高，認(rèn)同度較低。而其他社會醫(yī)保的主要組成部分是所謂的老勞保，這種保險形式受制于“單位”的效益，單位效益不好的條件下，對職工的保障力度就較弱。(3)新農(nóng)合群體對于“減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的認(rèn)同度是最高的，新農(nóng)合的報銷比例并不如其他保險高，而公費醫(yī)療對減負(fù)的感受并不明顯?？赡艿脑蚴鞘杖藢κ欠駵p輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的感受程度有影響，但是研究發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性很弱。可能性更大的原因是農(nóng)村居民長期以來從國家獲得的資源相對于城鎮(zhèn)居民而言是較少的，而新農(nóng)合明確了政府向農(nóng)村居民實施轉(zhuǎn)移支付的責(zé)任，因此獲得了農(nóng)村居民相對更大的認(rèn)同(見表4與表6)。

2.對自愿續(xù)保的測量通過對“我自愿繼續(xù)購買這項保險”這一論述的同意程度的分析有如下發(fā)現(xiàn):(l)不同類型保險的參保者對于自愿續(xù)保的同意程度的均值介于“一般”和“同意”之間，說明大家繼續(xù)參保的意愿還是正面的。(2)續(xù)保意愿與保險激勵具有強相關(guān)性，通過對表7中增加看病次數(shù)的均值和表8中自愿續(xù)保意愿的均值的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，在0.01的顯著性水平下，二者的sPearman等級相關(guān)系數(shù)為0.943。又因為，在社會保險類，自愿續(xù)保的意愿與保險的報銷比例之間具有較強的正相關(guān)性。因此，在社會保險類，自愿續(xù)保的醫(yī)院收到保險報銷比例的影響。(3)新農(nóng)合的報銷比例較低，但是自愿續(xù)保的意愿卻也表現(xiàn)得較為強烈，其原因與新農(nóng)合群體對“減輕負(fù)擔(dān)”的滿意度的原因應(yīng)該是一致的。說明新農(nóng)合的政策獲得了農(nóng)村居民的心理上的認(rèn)同。(4)商業(yè)保險的續(xù)保意愿是最低的。由于商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而不能獲得國家的相應(yīng)補貼，相對于其他的社會保險而言，從個人的角度看，并不具有成本效益。因此，在現(xiàn)行自愿條件下，商業(yè)保險的可持續(xù)性是值得懷疑的。

評估結(jié)果與分析

根據(jù)上文的分析，將不同保險制度在各維度的得分按照模糊綜合分析的方法進(jìn)行計算，得出了各部分的分?jǐn)?shù)與最終分?jǐn)?shù)的排名(見表9)。從總排名看，在社會保險中得分最高的是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，得分最低的是公費醫(yī)療保險。商業(yè)保險也因其良好的經(jīng)濟(jì)效益而排名靠前。從3個一級指標(biāo)的橫向比較看，在目標(biāo)有效性方面，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和其他社會醫(yī)保由于覆蓋廣度、對低收人者的覆蓋、對健康狀況較差群體的覆蓋而排名前三，而公費醫(yī)療在這一方面表現(xiàn)最差。在經(jīng)濟(jì)績效方面，對于由于覆蓋了勞動供給時間較長的群體和較少的道德風(fēng)險，使得商業(yè)保險在這一方面獲得了較好的分?jǐn)?shù)，而公費醫(yī)療在這一項上又位居最后。在公眾滿意度方面，在參保者對于“減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”和“自愿續(xù)?！钡木C合評價中，排名前三位的依次是新農(nóng)合、公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而商業(yè)保險和其他社會醫(yī)保則滿意度的分?jǐn)?shù)則明顯靠后。

1.新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在目標(biāo)有效性、經(jīng)濟(jì)效益和公眾滿意度方面均有較好的成績，本輪醫(yī)改在擴(kuò)大新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋面和提高保障水平的努力，是符合醫(yī)療保險根本目標(biāo)的。

2.公費醫(yī)療在公平性、經(jīng)濟(jì)效益方面的收益很低，應(yīng)該逐步將其合并到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中去，若為降低政策實施的阻力還可以借鑒養(yǎng)老保險“老人老辦法”、“新人新辦法”的思路，控制公費醫(yī)療的新增人群，逐步縮小公費醫(yī)療的范圍，對于其他社會醫(yī)保也可以采用同樣的方法。

3.商業(yè)保險具有良好的綜合績效，應(yīng)該得到規(guī)范和支持。特別是它在控制保險激勵方面的方法是值得學(xué)習(xí)的，但是商業(yè)保險具有逆向選擇和自愿續(xù)保意愿低以及減負(fù)程度不夠的缺陷，需要采用有針對性的手段進(jìn)行規(guī)范。例如，強制企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險，但允許企業(yè)自行選擇購買商業(yè)保險或者政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險。參保人的收人狀況與保險的報銷比例是本評估體系中的核心因素，其它的分項指標(biāo)都在不同程度上分別受其影響。而這指標(biāo)的實質(zhì)含義是勞動者收人的初次分配和二次分配。從社會保障的本質(zhì)作用來看，應(yīng)該是用政府公權(quán)力對市場基于效率形成的初次分配結(jié)果，從公平的角度進(jìn)行的二次分配。但是我國的醫(yī)療保險在總體上的累退狀況，以及勞動力市場的分割，使得我國醫(yī)療保險的公平性受到質(zhì)疑。值得欣喜的是，新醫(yī)改中關(guān)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入和努力是具有社會經(jīng)濟(jì)效益的。提高其報銷比例，使之能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相銜接，應(yīng)該成為醫(yī)療保險發(fā)展的方向。

作者：徐芳單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)