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一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展

2005-2011年籌資水平提高了27倍，從75.4億元增長(zhǎng)到2047.6億元，而支出也提高了27倍多，從61.8億元增長(zhǎng)到1710.2億元。正是有了籌資和支出水平的提高，居民抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)才擁有了雄厚的資金保障。再者，每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都有相當(dāng)大的結(jié)余。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2008-2012），2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余率在16%以上。而在這一年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金共累計(jì)結(jié)余4741.2億元。根據(jù)《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》（2008-2011），2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍有24.6%的結(jié)余資金，盡管結(jié)余率比起2007年已經(jīng)大幅度降低了。大量的基金結(jié)余為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、控制醫(yī)療成本的必要性

為了辨清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的物品屬性，必須認(rèn)識(shí)到它是個(gè)抽象的概念，它的物品屬性實(shí)際上取決于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的屬性。由于在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)量是有限的，部分參保人消費(fèi)得多了，留給其他參保人消費(fèi)的就少了，所以醫(yī)療保險(xiǎn)基金的消費(fèi)具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性。又因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)制度要實(shí)現(xiàn)廣泛的覆蓋，即全民醫(yī)保，所以醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有較弱的排他性。因而，可以認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性和較弱的非排他性。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種共用資源，而非公共物品。共用資源往往容易枯竭。公用地的悲劇、海洋漁業(yè)的過度捕撈等案例充分說(shuō)明，由于共用資源的產(chǎn)權(quán)不明晰和消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性，最大化自身利益的資源占用者，將無(wú)節(jié)制地使用資源，從而造成資源輕而易舉地枯竭掉。因此，作為共用資源的基本醫(yī)療保險(xiǎn)從誕生那一刻起就面臨著被過度使用而枯竭的風(fēng)險(xiǎn)。參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)由于醫(yī)療保險(xiǎn)能夠降低個(gè)體治療的邊際成本，所以參保人，作為醫(yī)療保險(xiǎn)的直接受益者，將提高自身對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用程度。這正是醫(yī)療保健領(lǐng)域中經(jīng)常被提到參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)之所以能夠產(chǎn)生是因?yàn)樗麄兣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱的委托關(guān)系。

由于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過為參保人提供診斷和治療來(lái)從醫(yī)療保障部門獲得醫(yī)療收益，比起參保人和醫(yī)療保障部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更了解有關(guān)治療的信息，很可能利用信息優(yōu)勢(shì)來(lái)誘導(dǎo)參保人過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。因此，他們同樣具有道德風(fēng)險(xiǎn)以便從醫(yī)療保障部門獲得更多收益。綜上所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共用資源屬性是導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)的根本原因，而道德風(fēng)險(xiǎn)問題促使參保人和醫(yī)療提供方過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中，必須嚴(yán)格控制醫(yī)療成本從而防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。這就要求必須采取有效措施來(lái)彌補(bǔ)共用資源的缺陷并且防范參保人和醫(yī)療提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、現(xiàn)有醫(yī)療成本的控制機(jī)制導(dǎo)致的問題

在“廣覆蓋、低水平、保大病”的基本原則之下，目前醫(yī)療成本控制機(jī)制包括對(duì)參保人的限制性規(guī)定，譬如起付線、封頂線等，還有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制性規(guī)定，即總額預(yù)付費(fèi)制度等。雖然這些措施節(jié)約了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可是它們卻最終造成參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。（一）門診費(fèi)用開支過大現(xiàn)代社會(huì)威脅健康的主要疾病是非傳染性疾病和慢性病，如高血壓、糖尿病、肥胖和心腦血管疾病等。與大病相比，它們具有更高的發(fā)生率和更長(zhǎng)的發(fā)病時(shí)間，而且發(fā)病初期不為患者重視。因而患者往往需要更長(zhǎng)時(shí)間的門診治療，花費(fèi)大量的門診費(fèi)用?？墒牵捎诨踞t(yī)療保險(xiǎn)體系目前是以滿足參保人的住院和門診大病需求為重點(diǎn)，所以很多門診費(fèi)用并不能享受報(bào)銷。特別是，當(dāng)患者的病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，他們將蒙受更大的損失。因此，“保大病”的政策導(dǎo)向不利于減輕參保人沉重的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（二）報(bào)銷水平較低、范圍狹窄目前各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一般是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三個(gè)級(jí)別來(lái)進(jìn)行劃分的，分為高、中、低三個(gè)檔次。在低檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較大，中檔次居中，而在高檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較少。與城市中低收入居民和農(nóng)民的收入相比，住院和大病治療的報(bào)銷水平仍然較低。其次，各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線偏高，封頂線又偏低，而且報(bào)銷比例將隨著醫(yī)療開支的增加而降低。再者，很多地區(qū)還是要先墊付后報(bào)銷，很多患者由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄了治療。很多藥品和檢查費(fèi)用都是在報(bào)銷范圍之外，這將促使醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療。因此，參保人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)依然很沉重。（三）總額預(yù)付費(fèi)制度名不副實(shí)目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式已經(jīng)從總量控制轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付費(fèi)。這種轉(zhuǎn)變的初衷在于防止醫(yī)療保障部門拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)?？墒牵趯?shí)際執(zhí)行過程中，各地的總額預(yù)算僅僅是指標(biāo)上的預(yù)定，醫(yī)療保障部門并不會(huì)將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以這種總額預(yù)付費(fèi)與原來(lái)的總量控制沒有實(shí)質(zhì)的區(qū)別。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的重要來(lái)源。為了最大化自身利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注定要使醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到總額預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)。此外，為了防范得不到補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又要防止超過該標(biāo)準(zhǔn)。這樣一方面，在達(dá)到預(yù)算總額之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將誘導(dǎo)參保人過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，甚至不惜以各種方式同參保人合謀來(lái)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。另一方面，在完成預(yù)算總額之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以各種理由拒絕提供服務(wù)或者為參保人提供自費(fèi)服務(wù)，從而也造成參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。

四、變革醫(yī)療成本的控制機(jī)制

現(xiàn)有醫(yī)療成本的控制措施加重了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，必須對(duì)當(dāng)前的控制措施進(jìn)行如下六個(gè)方面的變革，形成控制醫(yī)療成本的新機(jī)制，又不會(huì)增加參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。放寬對(duì)參保人的限制性規(guī)定首先，轉(zhuǎn)變“保大病”的政策導(dǎo)向，擴(kuò)大參保人的受益面，將普通門診納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，保證參保人在患病初期得到及時(shí)治療，降低其以后的經(jīng)濟(jì)損失，從而節(jié)約醫(yī)療成本。其次，降低或取消起付線并提高封頂線，從而降低參保人心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士衛(wèi)生制度改革的發(fā)現(xiàn)，設(shè)置更高的起付線并不會(huì)降低任何道德風(fēng)險(xiǎn)。再者，將事后報(bào)銷改變?yōu)橹苯影幢壤顿M(fèi)，保證參保人不會(huì)因?yàn)閴|付不起醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，從而提高其就醫(yī)積極性。還有，自付比例隨參保時(shí)間的增長(zhǎng)而遞減，實(shí)現(xiàn)先后參保者之間的公平。這也能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的解決。

改進(jìn)總額預(yù)付費(fèi)制度，避免醫(yī)療保障部門拖欠醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，配套“多不退，少補(bǔ)”的措施。其一，“多不退”是指為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保或過度醫(yī)療，醫(yī)療保障部門將不收回年末預(yù)付總額的結(jié)余資金，而是將這部分資金作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)。其二，“少補(bǔ)”是指當(dāng)實(shí)際醫(yī)療支出超過預(yù)付總額，醫(yī)療保障部門將補(bǔ)足合理的超支部分，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因成本超支而拒絕提供服務(wù)或提供自費(fèi)服務(wù)。通過此舉促使總額預(yù)付費(fèi)制度發(fā)揮減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)壓力，調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作熱情的作用。推行基層全科醫(yī)生制度英國(guó)全科醫(yī)生費(fèi)用負(fù)責(zé)制度（GP-Fundholding）是控制醫(yī)療成本的典型案例。Dusheiko等（2006）對(duì)GP-Fundholding進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)該制度減少了二級(jí)醫(yī)療服務(wù)住院病人非急性外科手術(shù)，節(jié)省了醫(yī)療成本。全科醫(yī)生扮演二級(jí)醫(yī)療服務(wù)守門員的角色，既是參保人的供給方，又是二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求方。這種雙重角色促使他們?yōu)閰⒈Ｈ藴p輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能為自己節(jié)約成本。因此，可以在基層推廣全科醫(yī)生制度。建立鼓勵(lì)醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療開支的獎(jiǎng)金制度獎(jiǎng)金是對(duì)醫(yī)生的重要激勵(lì)，可以改變醫(yī)生的行醫(yī)行為。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部與醫(yī)療收益相掛鉤的獎(jiǎng)金制度促使公立醫(yī)院醫(yī)生逐利。Gaynor等（2004）對(duì)美國(guó)衛(wèi)生保健組織（HMO）所使用的醫(yī)生激勵(lì)協(xié)議進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，比起沒有鼓勵(lì)醫(yī)生限制醫(yī)療開支的激勵(lì)，HMO的醫(yī)療開支降低5%。

可以借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療鼓勵(lì)醫(yī)生限制醫(yī)療開支的辦法，廢除與醫(yī)療收益相掛鉤的獎(jiǎng)金制度，建立鼓勵(lì)醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療開支的獎(jiǎng)金制度。通過該系統(tǒng)不但可以查詢參保人在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為，包括從掛號(hào)到出院的所有診斷、檢查和治療信息，而且還能夠查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納與使用信息。這一系統(tǒng)將不僅能夠方便參保人了解疾病與醫(yī)治情況，也可以避免轉(zhuǎn)診造成的重復(fù)檢查，而且還利于醫(yī)療保障部門對(duì)參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)督。建立節(jié)約醫(yī)療資源承諾制并配套社會(huì)監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制解決共用資源內(nèi)在問題的關(guān)鍵是解決供給、承諾和監(jiān)督的問題。作為共用資源的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由參保人、企業(yè)和政府共同籌資并由政府醫(yī)療保障部門供給的。因而，至關(guān)重要的是解決承諾與監(jiān)督的問題。首先，建立節(jié)約醫(yī)療資源防范道德風(fēng)險(xiǎn)的承諾制。要求參保人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)之前，分別簽訂關(guān)于節(jié)約醫(yī)療資源防范道德風(fēng)險(xiǎn)的承諾書，以便形成參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制。其次，建立關(guān)于節(jié)約醫(yī)療資源的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。允許NGO、NPO等民間組織、企業(yè)和個(gè)人定期或非定期地利用上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障部門進(jìn)行監(jiān)督。再者，建立相關(guān)激勵(lì)機(jī)制。對(duì)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)、浪費(fèi)醫(yī)療資源的主體進(jìn)行嚴(yán)厲的懲罰，對(duì)遵守承諾、節(jié)約醫(yī)療資源的主體進(jìn)行及時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)。綜上所述，只有建立以價(jià)格為中心的多維度的成本控制機(jī)制，才能夠有效地控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。同時(shí)，也只有這樣才能有效地降低參保居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

作者：洪波單位：北京大學(xué)