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一門診醫(yī)保管理中存在的問題

1醫(yī)保政策宣傳不到位

很多急診患者不知道有急診費用報銷政策，也有很多急診患者認為所有急診費用可以報銷。前者患者來咨詢時詳細解答即可，但是后者類型患者無論工作人員怎樣解釋仍解決不了問題，甚至導(dǎo)致醫(yī)保投訴。在生育險方面，最突出的矛盾就是急診自然流產(chǎn)患者，常常是休完產(chǎn)假來醫(yī)院要求報銷生育津貼，超出了5個工作日的限制醫(yī)保辦不予以解決，同樣會引起醫(yī)保投訴。此過程中，也存在接診醫(yī)生沒有履行告知患者生育險政策義務(wù)的問題。

2業(yè)務(wù)流程告知不到位

如急診費用報銷，生育險患者就醫(yī)以及門診規(guī)定病種患者就醫(yī)都有特殊流程。在細節(jié)上處理不好會導(dǎo)致參保者往返于醫(yī)生辦公室和醫(yī)保辦之間數(shù)次才能解決問題，延長了患者的就醫(yī)時間，增加了就醫(yī)不便。目前對待就診的特病患者只是口述其醫(yī)保待遇以及如何持醫(yī)?？?、特病癥到診室就醫(yī)以及后續(xù)交錢、取藥、何時復(fù)檢等。患者常常是這次記住下次就忘了。同樣，生育險患者首次就醫(yī)不知道要上傳生育險信息后才能享受待遇，多是排很長時間隊后被告知去醫(yī)保辦進行信息處理。醫(yī)保工作者經(jīng)常接待由此產(chǎn)生負面情緒的患者，增加了工作困難，降低了工作效率。

3特殊人群就醫(yī)流程復(fù)雜

目前，門診規(guī)定病種的患者病歷要求由所在醫(yī)院保管，患者就醫(yī)前先到醫(yī)保辦取本，然后就診開藥、檢查等，之后仍需回到醫(yī)保辦進行審批后才可交款。省企離休患者也需要經(jīng)過審批后才能交費。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動多有不便，這樣管理方式雖然在資金、質(zhì)控等方面成效明顯，但增加了患者就醫(yī)困難，與醫(yī)院整體服務(wù)目標(biāo)相違背。

4存在大處方現(xiàn)象

受門診統(tǒng)籌患者單次開藥量有明確規(guī)定，如門診規(guī)定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過半個月，醫(yī)生為了讓患者一次可以開走全部藥品，就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內(nèi)的用藥和化驗檢查等全額報銷，并且這類患者各種慢性病同時存在，可能出現(xiàn)醫(yī)患合謀，開具大處方醫(yī)囑、同類藥合并兩種以上使用等情況，嚴重浪費了醫(yī)保資金。

二討論與建議

1設(shè)立政策宣傳板

做好醫(yī)患保溝通在急診大廳明顯處公示急診報銷政策以及報銷流程；在醫(yī)生診室設(shè)立普通參保者就醫(yī)流程告知板；在節(jié)育門診室外以及收費處附近設(shè)立生育險患者就醫(yī)流程以及相關(guān)政策要點。將急診報銷所需材料以及如何獲取做成簡易通知，發(fā)給可以報銷的患者。面對前來咨詢患者做到細心、耐心，做好解釋工作，減少醫(yī)患矛盾，平息糾紛；設(shè)立就醫(yī)人員意見箱，及時了解工作中的不足，做好醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的溝通，多為患者解決實質(zhì)問題。

2利用信息化系統(tǒng)

方便參保者就醫(yī)目前，全院普通患者門診就醫(yī)完全采用電子病歷系統(tǒng)，只有門診規(guī)定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷，患者還需往返于醫(yī)生診室與醫(yī)保辦之間辦理相關(guān)事宜。建議利用EMR軟件，將參保者個人信息以及病種信息錄入到相關(guān)程序中，并且建立門診規(guī)定病種藥品庫和化驗檢查庫以及衛(wèi)材庫，維護藥品單次開立最大量，使醫(yī)生無法給掛“門診規(guī)定病種”號的患者開立“三個庫”范圍外的醫(yī)囑。這樣既能方便患者就醫(yī)，又可以控制醫(yī)患合謀超范圍用藥、大處方等問題。醫(yī)保辦只需要定期導(dǎo)出患者就診信息進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)醫(yī)生溝通。同時，參保者掛號后，醫(yī)生診室電腦會彈出對話框，提示3個月內(nèi)需要復(fù)檢的患者辦理復(fù)檢，逾期未復(fù)檢的問題得以解決，大大提高了工作效率。

3內(nèi)部政策宣傳及醫(yī)療質(zhì)量控制

對醫(yī)生進行醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，利用臨床早會、院周會、住院醫(yī)培訓(xùn)會等及時宣講新政策，解讀疑難政策，聽取醫(yī)生反饋信息；在院發(fā)周刊上設(shè)立醫(yī)保專欄，讓醫(yī)務(wù)工作者首先了解醫(yī)保相關(guān)政策，在面對患者就醫(yī)時遇到的醫(yī)保問題可以第一時間提供幫助。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者聯(lián)合大處方，亂檢查，將其行為上報黨辦，扣去當(dāng)月精神文明評分，最終扣除其一定額度績效；相應(yīng)地對于配合工作的醫(yī)生應(yīng)給予獎勵。加強病歷質(zhì)量管理，定期抽查醫(yī)生病歷，對于不按照《病歷書寫規(guī)范》記錄病歷的進行匯總及時反饋給相關(guān)科室，認真履行省、市醫(yī)保協(xié)議中涉及病歷書寫等相關(guān)規(guī)定。

三討論

醫(yī)保政策制定主要是為了保證醫(yī)保資金的合理使用，略有結(jié)余的情況下充分維護參保者的切身利益。首先，針對急診報銷的相關(guān)文件，筆者認為除了按規(guī)定情況和病種報銷外，可以適當(dāng)增加一條，即如果該患者情況不符合目前報銷政策，但是鑒于其急診費用很高（如逾萬），可設(shè)立不同檔的報銷比例。其次是門診規(guī)定病種方面，按照文件相關(guān)要求，70歲以上患者可以開1個月藥量，70歲以下患者可以開半個月藥量，且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開口服藥。鑒于辦理門診規(guī)定病種要滿足一定疾病條件，即病情嚴重的患者才享有該政策待遇。因此，完全可以放開開藥時間限制，無論多大年齡均可每月開立所需用藥，保證不超范圍用藥，無大處方即可，這樣可以方便很多行動不便的患者。最后長期用藥條件下，患者需要定期復(fù)查，可以放開資金使用范圍，允許其做疾病相關(guān)的化驗檢查。

作者：王施王昕單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院