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一、我國醫(yī)療保險法律制度存在的問題

（一）我國醫(yī)療保險立法滯后，立法層次較低

目前，我國尚未形成一套完整統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度體系，在《社會保險法》中關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定也多是原則性的。當(dāng)前我國醫(yī)療保險的調(diào)整和規(guī)范主要依靠行政法規(guī)、行政規(guī)章和國家以及地方的政策；然而，各地方的醫(yī)療保險政策規(guī)定也各不相同，給人一種我們只用行政手段而不是用法律手段來推動醫(yī)療保險發(fā)展的感覺?！搬t(yī)療保險立法先行”這是從世界醫(yī)療保險發(fā)展史中得出的重要結(jié)論，原因是醫(yī)療保險的整個運(yùn)行過程包括基金籌集、基金的運(yùn)營管理、支付和醫(yī)療服務(wù)的供給會涉及到多方面的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，這都離不開醫(yī)療保險法的調(diào)整和規(guī)范。我國醫(yī)療保險制度的立法層次低，2010年頒布的《社會保險法》對醫(yī)療保險設(shè)專章，但只有些原則性的規(guī)定。醫(yī)療保險方面的單行法律尚未制定，導(dǎo)致目前各地醫(yī)療保險的規(guī)范主要依據(jù)國務(wù)院的決定、行政法規(guī)和部門規(guī)章，有的地方甚至僅以地方規(guī)范性文件規(guī)定。醫(yī)療保險立法滯后、層次過低的現(xiàn)象既與醫(yī)療保險制度在我國的重要地位不相稱，又不足以保障醫(yī)療保險制度的規(guī)范運(yùn)行。

（二）我國醫(yī)療保險制度設(shè)計存在缺陷

1.缺乏城鄉(xiāng)一體統(tǒng)籌的制度設(shè)計

目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險體系是由職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構(gòu)成，該醫(yī)療保險制度體系存在城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)、資源分散、管理分離等體制性弊端。農(nóng)村在保障范圍、保障項目、保障水平等方面無法與城市相提并論，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的制度模式不僅違背了保險大數(shù)法則的本質(zhì)規(guī)律，而且造成城鄉(xiāng)居民在籌資和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展和日益頻繁的人口流動，重復(fù)參保和城鄉(xiāng)醫(yī)保無法轉(zhuǎn)移銜接的問題日益突出，既造成了資源的浪費(fèi)又影響了全面醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。

2.基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計存在弊端

醫(yī)療保險個人賬戶的引入主要是借鑒養(yǎng)老保險個人賬戶的經(jīng)驗，制度設(shè)計的初衷是：第一，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累，使職工在年輕健康時能為年老患病時儲蓄醫(yī)療費(fèi)用；第二，對基本醫(yī)療保險繳費(fèi)產(chǎn)生激勵作用；第三，增強(qiáng)職工基本醫(yī)療費(fèi)用控制意識。但是這種制度設(shè)計忽視了醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制與養(yǎng)老保險的積累制的區(qū)別。第一，疾病發(fā)生的不確定性使基本醫(yī)療保險費(fèi)用支出具有隨機(jī)性，基本醫(yī)療保險基金實際上很難實現(xiàn)縱向積累。同時，縱向積累也不是個人賬戶的本質(zhì)屬性，個人賬戶是否發(fā)揮作用主要看它在基本醫(yī)療保險中抵御醫(yī)療風(fēng)險起了多大的作用，而不是看它積累了多少，積累也是為了將來更有效的抵御風(fēng)險。所以通過個人賬戶積累醫(yī)療保險基金的初衷是不恰當(dāng)?shù)?。第二，個人賬戶起不到激勵個人繳費(fèi)的作用，基本醫(yī)療保險費(fèi)用一般是用人單位直接從職工工資總額中扣除來繳納，這樣基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率的高低與用人單位繳納費(fèi)用的積極性有直接關(guān)系，而與個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的關(guān)系不大。基本醫(yī)療保險費(fèi)是用人單位生產(chǎn)成本的組成部分，即使在個人繳費(fèi)積極性很高的情況下，也會出現(xiàn)用人單位逃避繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的情況。第三，個人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用也十分有限。當(dāng)個人醫(yī)療賬戶和社會統(tǒng)籌基金在結(jié)合方式上采取直通式的時候，當(dāng)參保人的一小段有限責(zé)任并不能成為大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時，很可能把花光賬戶作為獲得社會統(tǒng)籌支付的籌碼，而且中國目前的醫(yī)療費(fèi)用增長主要是成本推動，而不是需求拉動。所以，控制基本醫(yī)療費(fèi)用的支出主要是通過抑制醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險來實現(xiàn)的，醫(yī)療保險個人賬戶的控制作用十分有限?；踞t(yī)療保險個人賬戶的存在還有以下弊端，第一，個人賬戶造成了基本醫(yī)療保險基金大量沉淀，降低了基本醫(yī)療保險基金的使用效率。第二，個人賬戶分散了基本醫(yī)療保險基金，降低了醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。第三，個人賬戶管理成本高，賬戶基金保值增值壓力大。第四，設(shè)立個人賬戶使基本醫(yī)療保險存在大量轉(zhuǎn)制成本，同時降低了醫(yī)療保險的公平性，因而基本醫(yī)療保險個人賬戶制度亟待改革。

二、完善我國醫(yī)療保險法律制度的建議

（一）完善醫(yī)療保險立法

通過對我國醫(yī)療保險法律制度的考察和思考，可知我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度在諸多方面都處于改革發(fā)展階段，更需要在立法上進(jìn)一步完善。針對目前我國醫(yī)療保險立法滯后，立法層次較低的問題應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。首先，要實現(xiàn)醫(yī)療保險立法由地方立法向國家立法的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療保險立法的效力等級。我國醫(yī)療保險立法以地方立法為主的現(xiàn)狀，主要是因為我國醫(yī)療保險改革的地區(qū)性試點(diǎn)模式，因此要實現(xiàn)醫(yī)療保險立法由地方立法向國家立法的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療保險立法的效力等級，擴(kuò)大醫(yī)療保險立法的效力范圍。完善我國醫(yī)療保險法律制度應(yīng)當(dāng)在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)立法經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步適時地制定全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保險法律，這樣既提升了法的權(quán)威性和公信力，同時也實現(xiàn)了立法的統(tǒng)一性。其次，針對醫(yī)療保險立法層次較低的問題，當(dāng)務(wù)之急是要將分散的醫(yī)療保險行政立法轉(zhuǎn)變成人大及其常委會的系統(tǒng)化立法。因為我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險法律制度尚處于改革探索階段，全國人大、國務(wù)院或其下屬機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險方面的法律、法規(guī)、政策數(shù)目繁多，這種低層次的零星分散的醫(yī)療保險立法不能保障醫(yī)療保險的順利運(yùn)行，因此，提升我國醫(yī)療保險的立法層次是當(dāng)前醫(yī)療保險立法工作的重要目標(biāo)。再次，我國《社會保險法》對醫(yī)療保險制度的規(guī)定僅限于原則性和授權(quán)性規(guī)定，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資機(jī)制、支付制度、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等內(nèi)容無明確規(guī)定，只有授權(quán)性規(guī)定，這就要求制定相關(guān)的配套法律法規(guī)使這些授權(quán)的內(nèi)容更加明確化具體化。從我國目前的醫(yī)療保險實踐看，急需制定與《社會保險法》配套的醫(yī)療保險法律法規(guī)，與《社會保險法》確立的醫(yī)療保險的原則性規(guī)定進(jìn)行配套，對社會保險法已明確的內(nèi)容在程序上加以完善，增強(qiáng)其可操作性。配套法律應(yīng)對醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題、異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)移支付問題以及如何處理職工醫(yī)療保險的個人賬戶等問題作出明確具體的規(guī)定。最后，我國應(yīng)逐步制定《商業(yè)醫(yī)療保險法》《醫(yī)療救助法》等醫(yī)療保險法律，形成與基本醫(yī)療保險法律制度相配套的醫(yī)療保險法整體框架。同時，借鑒國外的立法經(jīng)驗，制定《醫(yī)療保險稅法》《醫(yī)療保險基金審計法》等，增加社會醫(yī)療保險基金的來源，保障醫(yī)療保險基金的有效運(yùn)行。

（二）探索建立醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法律制度

全國目前已有多個省市進(jìn)行了醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索，積累了許多有益經(jīng)驗。如杭州，長沙等地區(qū)已經(jīng)基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這為醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了實踐基礎(chǔ)。要實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌首先要做好統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，最大限度地化解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的阻力；其次，要推進(jìn)醫(yī)療保險管理體制的統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源，實現(xiàn)醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦管理，同時要逐步整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的行政管理部門，實現(xiàn)行政管理的統(tǒng)一，奠定之后制度融合的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，最后實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的銜接統(tǒng)一。在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，設(shè)置多個醫(yī)療保險檔次，允許城鄉(xiāng)居民自由選擇參保檔次，使醫(yī)療保險制度的強(qiáng)制性與靈活性達(dá)到統(tǒng)一。

（三）弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶

基本醫(yī)療保險個人賬戶不但沒有達(dá)到其設(shè)立初衷，反而在現(xiàn)行運(yùn)行模式下產(chǎn)生了一系列弊端。因此應(yīng)對基本醫(yī)療保險個人賬戶進(jìn)行調(diào)整，對于基本醫(yī)療保險個人賬戶不應(yīng)直接取消，應(yīng)該弱化并逐步取消，這樣才會使基本醫(yī)療保險基金實現(xiàn)供求平衡發(fā)展，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的功能。具體可以分為以下兩步：首先，設(shè)置過渡期穩(wěn)妥處理現(xiàn)有個人賬戶余額，在過渡期結(jié)束前個人賬戶余額全部由參保人員處分，可以提現(xiàn)也可以用于醫(yī)療費(fèi)用支出。同時規(guī)定在過渡期開始之后，參保人員按照對等的繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，所有繳納的費(fèi)用全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌。其次，取消基本醫(yī)療保險個人賬戶，用報銷門診基本醫(yī)療費(fèi)用的辦法代替?；踞t(yī)療保險實踐中，基本醫(yī)療保險個人賬戶主要用來支付門診費(fèi)用。取消基本醫(yī)療保險個人賬戶后，用報銷門診基本醫(yī)療費(fèi)用的辦法代替，一方面可以減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，另一方面也有利于基本醫(yī)療保險基金的合理利用。報銷門診費(fèi)用應(yīng)該對不同年齡段的人群設(shè)置不同的費(fèi)用報銷辦法，根據(jù)不同年齡段設(shè)置門診報銷費(fèi)用總額，設(shè)置總額時要考慮不同人群的門診發(fā)病率、門診費(fèi)用之間的比例等，超過報銷費(fèi)用總額的由個人自付。

作者：毛瑞 孫凱 單位：黑龍江廣播電視大學(xué) 黑龍江省康復(fù)醫(yī)院