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醫(yī)?；鸬慕】?、正常運行是整個醫(yī)療保險制度的核心，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)。在市場化進程中，隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大以及參保人員結(jié)構(gòu)的不斷變化，醫(yī)療保險基金在運行過程中逐漸暴露出很多缺陷和弊端，特別是在醫(yī)療保險基金運行過程中日益凸顯的誠信風險問題，嚴重的影響了我國醫(yī)療保險制度的良性運行和健康發(fā)展。醫(yī)療保險體系有其特殊的運行機制和發(fā)展環(huán)境，如何有效控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保基金費用支出、防范醫(yī)療保險基金運行風險，對保證醫(yī)?；鸢踩\行、促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展具有重要的意義。

一、我國醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀分析

經(jīng)過多年的發(fā)展，我國目前已經(jīng)基本形成“三加一”的醫(yī)療保障體系，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三大公立醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險覆蓋率已達到95%，醫(yī)保基金的管理也越來越趨向于制度化和規(guī)范化。在醫(yī)保基金運行管理和控制方面，由于醫(yī)保基金制度的不完善，相關(guān)部門在醫(yī)保基金征收、使用和管理上缺乏有力的協(xié)作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責任劃分方面還存在嚴重的責權(quán)利不清，無法有效的落實各自責任，對基金運行管理缺乏有效的監(jiān)督管理，導致醫(yī)?；馃o法發(fā)揮其應有的作用。

二、醫(yī)療保險基金運行風險分析

醫(yī)療保險基金運行風險主要包括內(nèi)部風險和外部風險兩大部分。內(nèi)部風險主要包括業(yè)務(wù)經(jīng)辦風險、基金收入風險、基金支出風險。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風險主要集中在醫(yī)?；鸬恼骼U、支付以及對參保人員信息資料的整理等環(huán)節(jié)。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風險和醫(yī)?；鸬耐暾?、完全性緊密相關(guān)，關(guān)系到參保人員享受醫(yī)療保險的真實性和合規(guī)性；基金收入風險包括參保登記風險和變更登記風險，指用人單位發(fā)生新設(shè)、合并以及變更等情形，由于相關(guān)資料不真實對醫(yī)療保險基金造成的影響；基金支出風險則主要產(chǎn)生于對參保人員進行待遇核定、醫(yī)療保險備案登記和費用結(jié)算等環(huán)節(jié)；外部風險則主要包括參保人員結(jié)構(gòu)變化風險和醫(yī)療保險道德風險兩部分。參保人員的結(jié)構(gòu)變化主要體現(xiàn)在老齡化進程和城鎮(zhèn)化進程不斷加快，以及參保人員在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中所產(chǎn)生的風險。人口的極速老齡化將會導致醫(yī)療保險費用支出迅速上升，而在城鎮(zhèn)化進程中所產(chǎn)生的基金調(diào)劑風險也是基金運行所面臨的主要風險之一；醫(yī)療保險道德風險主要是指在醫(yī)療保險條件下醫(yī)患、醫(yī)藥以及患保之間的關(guān)系風險。我國醫(yī)療行業(yè)的壟斷性是造成國內(nèi)醫(yī)療保險基金運行道德風險的主要原因之一，同時，結(jié)算方式的單一以及醫(yī)療保險繳費標準的逐年遞增進一步增加了基金運行的外部道德風險。

三、基于風險管理的醫(yī)?；疬\行控制策略

（一）完善醫(yī)保基金健康運行制度規(guī)范，建立藥品流通競爭機制

從風險管理角度出發(fā)，為確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定運行，應不斷建立健全醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行的制度規(guī)范，加強對基金運行的監(jiān)管職能，通過嚴格的內(nèi)控約束機制，切實做好風險防范工作。同時，運行過程中通過醫(yī)藥分離、獨立核算，建立藥品流通競爭機制，以打破醫(yī)藥不分的壟斷格局。根據(jù)國內(nèi)外實踐經(jīng)驗，醫(yī)院藥品實行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機制有助于抑制醫(yī)療系統(tǒng)腐敗現(xiàn)象。

（二）不斷加大定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及市場的監(jiān)督管理力度，實施醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控

為了確保醫(yī)療保險基金運行的透明、規(guī)范，應通過藥監(jiān)、物價、衛(wèi)生部等多個部門聯(lián)合，嚴格執(zhí)法，實現(xiàn)對醫(yī)療、藥品使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，同時不斷完善對醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督考核管理辦法，建立健全監(jiān)督激勵機制。在對醫(yī)保基金運行進行監(jiān)督管理過程中應注重信息技術(shù)手段的應用，通過穩(wěn)定可靠的信息管理系統(tǒng)對基金運行過程中實施動態(tài)監(jiān)控管理，有效的遏制醫(yī)療保險基金詐騙行為。

（三）建立醫(yī)保誠信體系，提升參保者服務(wù)管理水平

科學的醫(yī)保誠信體系有利于提升醫(yī)療保險事業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，提升參保者服務(wù)管理水平。對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)甚至機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生等從業(yè)人員建立誠信服務(wù)評價體系，能夠有效的實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)和人員的監(jiān)督管理，對提升參保人員服務(wù)管理水平，規(guī)范化就醫(yī)行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學的醫(yī)療保險制度法律法規(guī)體系對于防范和規(guī)避醫(yī)保基金風險，保證醫(yī)保基金平穩(wěn)運行也具有重要的現(xiàn)實意義。

四、結(jié)語

目前我國醫(yī)療保險基金運行過程中仍然存在潛在風險和缺陷，只有運用風險管理理論進行好分析和研究，積極提出可行的醫(yī)?；疬\行風險控制對策，制定醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展和醫(yī)保基金的正常運行方案和措施，才能保證好醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。

作者：吳雅娟 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局