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摘要：

最近幾年我國社會醫(yī)療保險費(fèi)用漲勢迅猛，醫(yī)療保險支出越來越高。醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長已經(jīng)成為當(dāng)前國內(nèi)社會各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。如何有效控制醫(yī)保費(fèi)用的漲勢直接關(guān)系到我國醫(yī)療保險改革的成敗和社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。針對社會醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在的道德風(fēng)險問題，論文從社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的產(chǎn)生機(jī)理和表現(xiàn)形式等方面進(jìn)行深入研究，在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納社會醫(yī)療保險下道德風(fēng)險的防范和規(guī)避措施，以遏制道德風(fēng)險的蔓延。

關(guān)鍵詞：

社會醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;風(fēng)險規(guī)避

一、我國社會醫(yī)療保險下道德風(fēng)險的產(chǎn)生以及表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險是社會醫(yī)療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險是在某種保險機(jī)制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風(fēng)險的產(chǎn)生源于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫(yī)療保險制度提供方面采用的是第三方付費(fèi)的模式，這種模式下使得參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)交易過程中缺乏規(guī)避和防范道德風(fēng)險的動力，容易滋生雙方過度醫(yī)療的動機(jī)，因此造成道德風(fēng)險問題。具體來說，這種模式下造成道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫(yī)療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機(jī)會”?，F(xiàn)實環(huán)境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優(yōu)勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風(fēng)險產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)來源于人的機(jī)會主義，個人機(jī)會主義的存在使得行為人更容易產(chǎn)生投機(jī)取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當(dāng)手段追逐利益最大化。雖然從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風(fēng)險的發(fā)生提供了機(jī)會。醫(yī)療保險制度的缺陷為醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險提供了現(xiàn)實的土壤。在我國社會醫(yī)療保險制度體系下，道德風(fēng)險從表現(xiàn)形式上來分主要包括需求方道德風(fēng)險、供給方道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀道德風(fēng)險三種具體形式。其中，需求方道德風(fēng)險主要是指患者對醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，造成醫(yī)療保險費(fèi)用的不合理增長，如患者消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品等醫(yī)療資源；供給方道德風(fēng)險則主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對于患者的誘導(dǎo)需求行為，致使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監(jiān)管，還會存在醫(yī)患合謀騙保詐保的現(xiàn)象，如為吸引患者就醫(yī)，醫(yī)方為患者開營養(yǎng)方、串通騙保等問題。

二、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的防范與規(guī)避對策分析

在現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫(yī)療保險下的道德風(fēng)險問題的。而應(yīng)該從法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)道德建設(shè)以及醫(yī)療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生信用體系，建立健全的醫(yī)保信用檔案。根除社會醫(yī)療保險下的道德風(fēng)險問題，應(yīng)集中于事前的防范和規(guī)避，加強(qiáng)道德約束。只有使醫(yī)療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態(tài)的道德標(biāo)準(zhǔn)，才能夠有效的降低醫(yī)療保險道德風(fēng)險發(fā)生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標(biāo)準(zhǔn)和社會風(fēng)氣。通過健全完善的投保人就醫(yī)信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進(jìn)行累計，同時輔以適當(dāng)?shù)莫剳椭贫龋軌蛴行У募s束和限制信用等級低的參保人員的保險權(quán)利，進(jìn)而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業(yè)道德認(rèn)知，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德更多的體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員在工作過程中對于患者及其家屬所應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。對于一個醫(yī)務(wù)人員來說，其最基本的職業(yè)道德就是在為患者提供服務(wù)過程中，通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和專業(yè)素養(yǎng)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者盡快恢復(fù)身體健康。建立正確的職業(yè)道德認(rèn)知首先要來源于對醫(yī)療供給服務(wù)公平性的維護(hù)，不能因人而異提供不同的醫(yī)療服務(wù)，同時，還要建立對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德考核和評價制度，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)進(jìn)行定期或者隨時的考核，形成職業(yè)道德考核檔案。3.對于社會醫(yī)療保險制度體系的具體運(yùn)行過程應(yīng)通過各方努力，齊抓共管，強(qiáng)化道德風(fēng)險監(jiān)管體系的建設(shè)。社會醫(yī)療保險體系的健康運(yùn)行應(yīng)強(qiáng)化對信息的公開透明，建立并及時更新網(wǎng)絡(luò)信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎(chǔ)上還要積極引入各方監(jiān)管制度，通過政府、社會團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身等多方的齊抓共管，規(guī)范醫(yī)療保險體系各方的行為，尤其是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其政府監(jiān)督職能，對醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員等各方的實際情況進(jìn)行監(jiān)督，建立分層審批和內(nèi)部審核制度，從而減少人為因素對醫(yī)?；鹆魇Ш歪t(yī)療資源浪費(fèi)的影響。

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作者: 邵菲 單位:唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局