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1“隱性倫理學(xué)”的含義與內(nèi)容

所謂“隱性倫理學(xué)”，顧名思義，就是相對于“顯而易見”的倫理學(xué)問題而言，屬于非顯性的、潛在的、醫(yī)生無法或不易察覺和判斷的倫理學(xué)問題;如有違背，亦并非出于醫(yī)生的主觀意愿;然而由于某些因素的限制，使診療結(jié)果無法達(dá)到倫理學(xué)所要求的最佳風(fēng)險(xiǎn)/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。假設(shè)由兩位醫(yī)生同時(shí)對同一位病人進(jìn)行診治，經(jīng)甲醫(yī)生治療的患者痊愈更快、療程更短、費(fèi)用更低、沒有任何不良反應(yīng);而經(jīng)乙醫(yī)生治療的患者痊愈更慢、療程更長、費(fèi)用更高、存在不良反應(yīng)，甚或由于誤診誤治致使患者病情加重。顯然，經(jīng)乙醫(yī)生治療的患者受益更少、風(fēng)險(xiǎn)更高。這其實(shí)是一個(gè)涉及倫理學(xué)范疇的問題。由于乙醫(yī)生也是出于治病救人的目的，在主觀上也是盡心盡力為患者服務(wù)，醫(yī)生本人并未意識到在診療過程中存在任何疏忽倫理學(xué)的問題，如果沒有甲醫(yī)生的診治榜樣作為“對照”，很難發(fā)現(xiàn)存在問題，所以將之稱為“隱性倫理學(xué)”問題。中西醫(yī)學(xué)臨床診療過程中均存在“隱性倫理學(xué)”問題。本文主要就中醫(yī)臨床“隱性倫理學(xué)”展開討論。在中醫(yī)臨床上，“隱性倫理學(xué)”審查或判斷涉及到諸多方面。比如，某些中藥飲片存在不良反應(yīng)的可能性，藥物劑量超過《藥典》規(guī)定，藥物配伍突破“十八反”、“十九畏”等禁忌，因不同流派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)選擇不同的方法或藥物治療，對舌紅、發(fā)熱、汗出、氣若游絲的危重患者搶救時(shí)用大劑量附子而對舌苔白厚膩患者用滋陰藥物等異乎“一般見識”的用藥，是否應(yīng)該一一讓患者知情并獲同意簽字?此外，如果西醫(yī)治療某病更有效，是否應(yīng)該勸誘患者接受西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療?如果患者拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案，引發(fā)醫(yī)療糾紛，倫理拷問該如何?患者本著信任前來求診，但若醫(yī)生沒有經(jīng)驗(yàn)和把握，倫理拷問該如何?如何把握患者對自已病情的知情權(quán)也是一個(gè)問題。如有些患者會問醫(yī)生:自己屬于何種體質(zhì)?病機(jī)屬于瘀血還是痰濕?他醫(yī)的用藥是否“對路”?治療多少時(shí)間疾病才會好?有些患者甚至還會提出希望用什么藥或不希望用什么藥。對于諸如此類關(guān)乎患者的知情權(quán)而涉及“隱性倫理學(xué)”的問題，是否應(yīng)該回答以及如何回答，都需要中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)真加以思考。

2“隱性倫理學(xué)”產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景及原因

雖然醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對臨床診療、醫(yī)患關(guān)系以及科研方面具有普適性價(jià)值，但中、西醫(yī)學(xué)顯然存在差異?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展在很大程度上依賴于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，而新的科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，很可能會引起一系列新的倫理問題，例如近二、三十年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇下的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的爭議主要集中于生殖技術(shù)與生育控制的倫理問題，即所謂的生命倫理問題、死亡標(biāo)準(zhǔn)與安樂死、優(yōu)生學(xué)與缺陷新生兒處理等。但在中醫(yī)藥臨床中，上述爭議暫不屬于亟待探討與迫切需要解決的問題。較之西醫(yī)，中醫(yī)臨床更加普遍地存在諸如以上所列舉的一系列隱性倫理學(xué)問題。因?yàn)橄鄬碚f，西醫(yī)診斷疾病有明確的標(biāo)準(zhǔn)，治療有公認(rèn)的臨床路徑，療效有客觀的評價(jià)指標(biāo)，所用藥物經(jīng)過藥效藥理學(xué)研究，上市前已經(jīng)過大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)證實(shí)，整個(gè)臨床診療過程有比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)足資遵循?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用國際通用的治療指南、藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案、確切的臨床指標(biāo)分級等，都給西醫(yī)臨床診斷與治療的統(tǒng)一性、規(guī)范性提供了理論基礎(chǔ)和可行性。同樣的患者給予以同樣的方法進(jìn)行治療，雖然診療水平也存在差異，但沒有中醫(yī)為大。即使部分患者的療效不甚令人滿意，西醫(yī)醫(yī)生可以“坦然地”對患者說:“目前就是這個(gè)醫(yī)學(xué)水平，沒辦法。去試試中醫(yī)吧?！边@是不爭的事實(shí)。中醫(yī)的特色與優(yōu)勢在于辨證論治和個(gè)體化治療，因此其診療過程充滿了靈活性、多樣性、多變性、復(fù)雜性以及不確定性。且不說相同疾病的病情有多樣性，即便是相同疾病的相同病情，其診療結(jié)果有時(shí)會因醫(yī)生而異。這與中醫(yī)臨床的診療特點(diǎn)有莫大的關(guān)系。迄今為止，中醫(yī)基礎(chǔ)理論整理挖掘尚不夠充分。同病異治、異病同治、三因制宜、方證對應(yīng)以及其它很多學(xué)術(shù)理論與觀點(diǎn)的具體理解與運(yùn)用有時(shí)因人而異，更有區(qū)域流派不同、師承經(jīng)驗(yàn)不同、經(jīng)方時(shí)方擅長不同。中醫(yī)證型尚缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床存在無證可辨者，或由于癥狀少而辨證所需信息量不足，或缺少典型證型，或是復(fù)合證型，不僅導(dǎo)致證的判斷很可能因人而異，連脈診、舌診結(jié)果也可能因人而異。醫(yī)生的學(xué)問功底與臨床經(jīng)驗(yàn)左右治療結(jié)果。以上所有這一切，都有可能導(dǎo)致不同的醫(yī)生對同一患者的同一病情(個(gè)體差異)把握不一，以至于最后導(dǎo)致治療效果不一。對于同一個(gè)患者個(gè)體來說，假如療效令人滿意、無懈可擊，便不存在任何倫理學(xué)問題;假如療效欠佳，影響患者風(fēng)險(xiǎn)/受益比，便可能涉及“隱性倫理學(xué)”問題。中藥飲片副作用的知情告知困惑也與中醫(yī)的給藥方式有關(guān)。上市中西成藥均經(jīng)過藥效藥理學(xué)研究以及臨床試驗(yàn)，如有副作用或不良反應(yīng)，當(dāng)會寫在藥物使用說明書上，在知情告知方面問題不大?？墒侵嗅t(yī)臨床大量使用的中藥飲片，近年相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道在增加。然而飲片不可能有使用說明書，臨床上如對患者一一做出知情告知，確實(shí)存在一定困難。例如對于尚未經(jīng)過藥理實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍等理論，尚沒有形成統(tǒng)一的見解，同樣無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的知情告知?？偠灾嗅t(yī)傳承、發(fā)展模式以及臨床診療的特殊性，給“隱性倫理學(xué)”的存在提供了“溫床”，為“隱性倫理學(xué)”問題的產(chǎn)生埋下了伏筆。

3“隱性倫理學(xué)”暫時(shí)存在一定的合理性與必然性

理想的目標(biāo)是要減少乃至消除“隱性倫理學(xué)”的問題。但中醫(yī)傳承發(fā)展與人才培養(yǎng)成長模式的特殊性，使得在相當(dāng)長的時(shí)期里難以完全避免直面“隱性倫理學(xué)”的問題。當(dāng)然西醫(yī)也是如此。中醫(yī)臨床經(jīng)常遭遇疑難雜癥或經(jīng)西醫(yī)治療無效的患者，診療過程與期待療效存在諸多不確定性。與西醫(yī)一樣，在相當(dāng)多的場合，對個(gè)體的臨床診療具有試驗(yàn)、試探、觀察、研究的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用等。即便在臨床個(gè)體化的診療過程中，為了明確診斷或治療方法，有時(shí)需要試探性治療;為了尋找有效治療方法，有時(shí)需要摸索性治療;為了驗(yàn)證治療方法是否有效，有時(shí)需要撤銷性治療或重現(xiàn)性治療;為了驗(yàn)證并進(jìn)一步尋找有效治療方法，有時(shí)需要交叉性試驗(yàn)治療;為了科學(xué)研究方證對應(yīng)等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，有時(shí)需要證偽性治療;為了研究辨病論治或治病規(guī)律，有時(shí)需要專屬性治療;為了探索(西醫(yī))病(中醫(yī))證結(jié)合的治療，有時(shí)需要創(chuàng)新性治療。對必要的試探性治療，倫理學(xué)基本允許;對摸索性治療，倫理學(xué)“無奈”允許;對撤銷性治療、重現(xiàn)性治療、交叉性試驗(yàn)治療，倫理學(xué)有時(shí)允許，有時(shí)不允許;對證偽性治療，倫理學(xué)果真能允許嗎?對專屬性治療，倫理學(xué)會予以允許;對創(chuàng)新性治療，倫理學(xué)通常允許成功的不允許失敗的。從某種意義上來說，中醫(yī)臨床過程中的辨證論治及個(gè)體化治療，有時(shí)接近于個(gè)體的“中藥新藥臨床試驗(yàn)”或“中醫(yī)臨床研究”。如果承認(rèn)這個(gè)事實(shí)，就非常容易理解日常中醫(yī)臨床過程中所存在的“隱性倫理學(xué)”問題了。之所以患者求治中醫(yī)，愿意請有經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī)看病，在潛意識里就是為了避免或減少“隱性倫理學(xué)”問題的發(fā)生。其實(shí)名老中醫(yī)也要經(jīng)過逐漸成長的過程，在成長過程的早期，由于經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，療效不夠理想，想必同樣也曾經(jīng)遭遇過不少“隱性倫理學(xué)”的問題。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，“隱性倫理學(xué)”問題變得越來越少。一名中醫(yī)醫(yī)生的成長往往需要數(shù)十年乃至一輩子的經(jīng)驗(yàn)積累，在這個(gè)漫長的過程中，必然伴隨無數(shù)患者對治療結(jié)果的療效反饋，才能逐漸積累臨床經(jīng)驗(yàn)。年輕中醫(yī)師的成長和磨礪，一般都要經(jīng)過這個(gè)階段，以最少的時(shí)間和花費(fèi)、最優(yōu)的療效以達(dá)到“利益最優(yōu)化”的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并非總是易事一樁。“隱性倫理學(xué)”產(chǎn)生的根源既有與所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐相關(guān)的普遍性，也有與中醫(yī)的特殊性。在可以預(yù)見的將來很長的一段時(shí)間內(nèi)，“隱性倫理學(xué)”問題還將存在下去。

4“隱性倫理學(xué)”的防護(hù)措施

毋庸置疑，不能因?yàn)椤半[性倫理學(xué)”存在一定的合理性和必然性，便能對此熟視無睹。必須積極考慮“隱性倫理學(xué)”的防護(hù)措施與方法，以盡量減少其發(fā)生。例如，全面深入整理古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，進(jìn)一步豐富中醫(yī)理論體系;加強(qiáng)開展中藥新藥臨床試驗(yàn)及中醫(yī)臨床研究;加強(qiáng)開展中藥藥效學(xué)藥理學(xué)藥代學(xué)研究;與時(shí)俱進(jìn)地研究“病(西醫(yī))證(中醫(yī))結(jié)合”的診治方法;研究中醫(yī)辨證論治與中醫(yī)辨病論治相結(jié)合的診療方法;研究中醫(yī)辨病論治的規(guī)律性;科學(xué)探討“方證對應(yīng)”、“以方測證”、“同病異治”、“異病同治”等學(xué)術(shù)理論;科學(xué)對待以動物實(shí)驗(yàn)研究探討中醫(yī)證型相關(guān)問題的觀點(diǎn)等。簡而言之，解決中醫(yī)臨床中“隱性倫理”問題的根本途徑在于繼承、發(fā)揚(yáng)和提高中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化科學(xué)水平，積累學(xué)識和經(jīng)驗(yàn)，努力提高臨床療效。充分認(rèn)識“隱性倫理學(xué)”的含義與內(nèi)涵、了解其產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景、承認(rèn)其存在的客觀事實(shí)，有助于醫(yī)生努力提高“自我審查隱性倫理”意識和水平、努力提高醫(yī)療水平和臨床療效，使患者受益/風(fēng)險(xiǎn)比最大化，這本身就有助于減少“隱性倫理學(xué)”問題的發(fā)生，這本身就是本文提出“隱性倫理學(xué)”的目的之所在?！半[性倫理學(xué)”觀點(diǎn)的提出，有利于進(jìn)一步豐富和發(fā)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論體系，促使人們對于類似現(xiàn)象的了解和關(guān)注，以便更好地進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策。醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對患者的信任與支持應(yīng)懷感念之情，深刻認(rèn)識到自己所肩負(fù)的職責(zé)，勤其所學(xué)，德術(shù)并進(jìn)，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

作者：蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉 單位：中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院臨床藥理科