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醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

因吸入含高濃度一甲胺而致急性中毒的批病例為國(guó)內(nèi)首次，搶救方法在世界醫(yī)學(xué)史上尚無(wú)記載。本組74例根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行處理，尤其在處理肺水腫病例時(shí)采用了東莨菪堿藥物使肺水腫迅速得到控制，對(duì)縮知病程及預(yù)后均起到一定的積極作用。急性一甲胺中毒所致?lián)p害，主要表現(xiàn)在呼吸器官，損害程度與吸入一甲胺濃度成正比，吸收后機(jī)體各重要器官均出現(xiàn)不同程度的損害，一甲胺中毒使直接受損害的局部產(chǎn)生化學(xué)灼傷作用，因此使組織產(chǎn)生充血水腫、糜爛、潰瘍、壞死及癍良形成。毒物吸收后造成機(jī)體的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，植物神經(jīng)功能紊亂，乙酰膽堿致內(nèi)源性?xún)翰杷岚飞?，引起肺血管痙攣，肺循環(huán)障礙致肺水腫，同時(shí)由于損害毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，使血管壁和肺泡膜通透性增加而發(fā)生肺水各。由于一甲胺對(duì)局部組織的灼傷，使肺的通氣、換氣發(fā)生困難，尤其對(duì)小氣道的阻塞特別明顯，使肺部易發(fā)生反復(fù)感染。一甲胺被吸收后對(duì)機(jī)體重要臟器、心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)均有損害，但這種影響較暫短是可逆的。本組病例中一例因原有腎結(jié)石、腎積水，出院時(shí)BUN>7.1MMOI/L外，其余病例出院時(shí)BUN均恢復(fù)正常，肝功能僅一例轉(zhuǎn)氨酶偏高，其余全部恢復(fù)正常。綜上所述，我們對(duì)74例急性一甲胺中毒病例的搶救，使人們認(rèn)識(shí)了急性一甲胺中毒的臨床表現(xiàn)和治療原則，從而也明確了急生一甲胺中毒病人的致死原因主要是肺水腫。

急性——甲胺中毒國(guó)內(nèi)尚屬首次，搶救方法世界醫(yī)學(xué)史上尚無(wú)報(bào)導(dǎo)。我院1991年9月3日收治因一甲胺泄漏所致急性中毒的大批病例，現(xiàn)將資料完整的74例報(bào)告如下：

一、材料與方法

急性一甲胺中毒74例，其中男43例，女31例，年齡最小2歲，最大77歲，74例病人在泄漏現(xiàn)場(chǎng)吸入一甲胺而致中毒，其臨床表現(xiàn)為：咽痛、聲嘶、嗆咳、氣促、胸悶、視物模糊、雙眼灼痛、流淚，其中36例表現(xiàn)為口吐粉紅色泡沫狀痰，10例神志不清伴抽搐。

體檢：本組病人入院時(shí)（吸入一甲胺8小時(shí)）均有不同程度發(fā)熱，神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，對(duì)光反射消失，74例均有結(jié)膜充血水腫，半數(shù)病例有睫狀充血，口唇均有糜爛，頰部、軟腭、咽部可見(jiàn)大面積淺紅色潰瘍及大量假膜，一例男性外生殖器廣泛糜爛，表面有血性分泌物，全身暴露皮膚可見(jiàn)散在灼傷樣潰瘍。43例病人肺部可聞及不同程度的干濕性羅音。其中36例病人兩肺滿(mǎn)布大水泡音及干性羅音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

檢查病例數(shù)

異常病例數(shù)

%

白紅胞計(jì)數(shù)>10×109/L

74

48

64.5

尿常規(guī)異常

74

50

67.5

血BUV>7.1mmol/L

74

24

32.4

血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y）

74

38

51.4

肝功能SGPT>40

74

8

10.8

痰培養(yǎng)（肺炎桿菌）

74

40

54

大便潛血陽(yáng)性

74

3

4

心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速10例，竇性心過(guò)緩10例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，房早1例，T波改變7例，竇性心律不齊2例。

X線(xiàn)示：二肺紋理增粗50例，二肺紡理粗下肺可見(jiàn)斑片狀陰影48例。

二、治療方法

1、輸氧：有呼吸困難的患者立即輸氧，本組均采用導(dǎo)管輸氧法4—5升/分。發(fā)生肺水腫的病人加用酒精抗泡沫及間歇使用消泡劑二甲基硅油。

2、抗生素：（1）人院病例常規(guī)預(yù)防感染，青霉素80萬(wàn)單位，肌注每日2次，氨芐青霉素5g靜注。（2）根據(jù)藥敏：必要時(shí)改用先鋒霉素、丁胺卡那、滅滴靈、氧哌嗪、慶大霉素等。

3、激素：1—3天加用小劑量激素（20mg靜注）。

4、肺水腫處理：本組35例肺水腫，其中30例按常規(guī)肺水腫搶救措施的基礎(chǔ)上加用東莨菪堿，重型0.9mg/次，靜注15分鐘一次，總劑量5.48mg，極重型0.9mg，靜注5分鐘一次，總劑量不超過(guò)24mg，其中一例極重型病人在肺水腫控制后4小時(shí)再度發(fā)生肺水腫，又追加?xùn)|莨菪堿6.3mg，肺水種得到控制。另一例重型病人在肺水腫控制后第5日，因冠心病急性發(fā)作而死亡。對(duì)照組5例在入院后按常規(guī)肺水腫搶救措施未加用東莨菪堿治療入院后2小時(shí)先后死亡。

5、其他：（1）皮膚傷口處理：灼傷創(chuàng)口用654—2加滅滴靈混合液涂擦。（2）眼科處理：2—3%硼酸液沖洗，地塞米松、利福平眼藥水點(diǎn)眼，球結(jié)膜下自血注射療法。（3）口腔護(hù)理：慶大霉素8萬(wàn)單位地塞米松5mg、涂擦糜爛創(chuàng)面，草珊瑚片含服。（4）呼吸道超聲霧化吸人：慶大霉素8萬(wàn)單位、地塞米松5mg、氨茶堿0.25、糜蛋白酶5mg加入適量生理鹽水，每3小時(shí)霧化一次，一周后改為每日3次。

6、對(duì)癥支持：人血白蛋白、氨基酸、丙種球蛋白注射。

結(jié)果：74例中5例病人入院2小時(shí)因肺水腫死亡。1例入院后第5日因冠心病急性發(fā)作死亡。其余68例住院2月癥狀體征消失出院，出院時(shí)X線(xiàn)胸片示：50例兩肺紡理粗亂，其中22例兩下肺可見(jiàn)斑片狀陰影。出院時(shí)僅1例肝功能未得到完全恢復(fù)，1例BUN>7mmol/L（因原有腎結(jié)石、腎積水），心電圖示：心動(dòng)過(guò)速5例，心動(dòng)過(guò)緩7例，血常規(guī)：白細(xì)胞全部正常