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1資料與方法

1.1臨床資料：將36例因子宮良性病變行全子宮切除的患者分為兩組:陰式全宮切除18例,年齡35～56歲,平均43歲;其中子宮肌瘤12例,子宮腺肌瘤4例,功能失調性子宮出血2例。常規(guī)腹式全子宮切除18例,為對照組,年齡32～52歲,平均45歲;其中子宮肌瘤10例,子宮腺肌瘤5例,功能失調性子宮出血3例。兩組患者均有一胎以上生育史,兩組子宮均<12周,活動度好,除術前常規(guī)婦檢外,所有患者均作宮頸細胞學涂片檢查,對于不規(guī)則陰道流血者,分段診刮排除子宮惡性病變。

1.2手術方法

1.2.1陰式全子宮切除手術操作:病人取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾、導尿、暴露宮頸。在膀胱溝下與后穹窿與宮頸交界處中間粘膜下注射立止血1u加生理鹽水混合液20ml。于膀胱宮頸溝下方約3mm處環(huán)繞宮頸切開宮頸與陰道交界粘膜,深3～4mm達宮頸粘膜，電刀鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙,達前后腹膜反折，打開前后腹膜靠宮頸一次性鉗夾骶主韌帶，切斷后縫扎近端的斷端,宮頸側不縫。此時再次觸摸子宮,了解子宮大小,活動度,肌瘤位置等,視具體情況再進一步處理。子宮大難牽出者,可用宮頸紺紺夾宮頸兩側,自宮頸始將子宮對半切,如見瘤體影響子宮下降隨時將肌瘤挖除,同時結合行子宮分碎術,去核術等,可望有效縮小子宮體積后牽出。子宮不大者,則以食指觸摸附件拉出,直視下斷兩側卵巢固有韌帶。如附件有病變,則斷卵巢懸韌帶,亦可切下子宮后再處理附近件;各殘端線尾保留,但避免牽拉,檢查無出血后剪斷線尾,將腹膜與陰道粘膜一層連續(xù)交鎖縫合，陰道塞紗團壓迫止血。

1.2.2經腹橫切口全子宮切除術：按傳統(tǒng)經腹全子宮切除步驟操作［1］。

1.3統(tǒng)計學方法：計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用X2檢驗。

2結果

2.1陰式全宮組16例單純子宮全切除,1例單側附件,1例雙側附件切除。腹式全宮組15例單純子宮全切除,2例單側附件,1例雙側附件切除。兩組患者手術時間、術中出血量、術后需鎮(zhèn)痛、肛門排氣時間、住院天數(shù)、手術滿意度、性生活滿意度等比較,見表1。

表1兩組患者術中、術后情況比較(略)

2.2隨訪結果:術后3個月隨訪,兩組均無下腹墜痛,性生活滿意,陰檢及盆腔檢查,陰式全宮組陰道殘端愈合好,無息肉,盆腔無炎性包塊及血腫。

3討論

陰式子宮切除術,具有不需作腹部切口、體表不留瘢痕、手術時盆腹腔干擾少、術后恢復快等優(yōu)點［2］,由于術野狹窄,暴露和操作相對困難而致手術時間稍長,平時應用少導致對局部解剖不熟悉等因素,未被廣泛應用,主要用于一些子宮脫垂患者。在推崇微創(chuàng)手術、以人為本的今天,患者更容易接受經陰道子宮切除術。

本研究表明,陰式組手術時間較開腹組長、術中出血稍多(P<0.05)、術后住院天數(shù)、術后肛門排氣時間比開腹組少,比較有顯著性差異(P<0.01)，說明與經腹手術比較,其手術時間相對較長，出血稍多,但不影響其術后恢復快的特點。對手術滿意度陰式組滿意度明顯高于腹式組(P<0.01)，而兩組性生活滿意度無明顯差異(P>0.05),說明患者更容易接受經陰道子宮切除術。

對于經陰道子宮切除術我們有以下手術體會：①要從思想上打消對陰式全宮手術復雜、不易暴露、易損傷周圍臟器等不良顧慮,施行該手術的關鍵是熟悉掌握盆腔的解剖位置關系,術中要膽大心細,只要分離組織層次清楚,完全可以避免出血較多及周圍臟器損傷,熟練后手術時間可大大地縮短。②解剖層次清楚,基本操作熟練是減少術中出血的關鍵。由于宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙的血運豐富,極易滲血和出血,使用立止血溶液進行水壓分離間隙,既減少術中出血,又使間隙疏松易分離，術中采用電刀進行分離可明顯減少出血使術野清晰。在膀胱下方3mm處環(huán)切宮頸與陰道交界處的粘膜3～4mm深達宮頸筋膜,切口過淺,分離時出血多,也容易傷及膀胱層,過深則因宮頸前筋膜已被切開而不易分離。切口深度掌握好,膀胱宮頸間隙易分離。由于手術野小，鉗夾組織時必須緊貼子宮。③不常規(guī)翻出子宮后處理附件,術者予食指將附件拉出，直視下一次性斷卵巢固有韌帶,圓韌帶。術中除子宮動靜脈斷端及附件斷端雙重縫扎外,所有韌帶組織殘端均一次縫扎牢固,既縮短了手術時間,又減少了出血量。陰道粘膜及腹膜一層縫合不留死腔,減少術后盆腔血腫產生省略各韌帶殘端相互打結步驟,節(jié)省手術時間。因為非脫垂子宮,不必重建盆底支持結構［3］。④本術式附件殘端不包埋于陰道殘端內,故可避免發(fā)生術后性交疼痛,也不易引起附件殘端感染及下腹牽拉。陰道殘端和腹膜采用可吸收線一層縫合法,既不留死腔,又無術后出血和殘端息肉形成。

陰式全宮術有較小創(chuàng)傷、較快康復、無腹部切口等優(yōu)點，適用于子宮良性病變，且盆腔無粘連者，對于各類婦科惡性腫瘤、盆腔粘連、巨大子宮肌瘤以及陰道狹窄者不宜采用經陰道子宮切除術。在提倡微創(chuàng)手術的今天,在技術條件成熟情況下,而無禁忌征者，全宮切除術應優(yōu)先選擇經陰道途徑。