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TheApplicationofDrugsinPsychotherapy

TANGQiuping,DENGYunlong

HunanMedicalUniversity,Changsha

Theauthorsreviewedthepositiveandnegativeeffectsofdrugsonpsychotherapy.Theapplicationofdrugsbasedmainlynotonlyondiagnostictypesandsubtypes,butalsoonthegoalsandstagesinthetreatmentprocess.Psychodynamicmeaningsaboutmedicationinpsychotherapywerealsodiscussed.

Keywords:Pharmacotherapy,Psychotherapy

早在五十年代中期，美國精神病學(xué)和其它心理衛(wèi)生專業(yè)人員對藥物治療單用或結(jié)合心理治療就存在分歧［1］。隨著心理治療和藥物治療經(jīng)驗(yàn)的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結(jié)合［2］。本文就心理治療過程中藥物使用的有關(guān)問題作一綜述，總結(jié)藥物治療對心理治療可能的影響，哪些情況需要用藥、用藥可能出現(xiàn)的心理動力意義等。

1藥物對心理治療的可能副作用

(1)藥物導(dǎo)致癥狀減輕，病人尋求心理治療的動機(jī)減弱。大多數(shù)精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經(jīng)癥性焦慮，或其它癥狀，這樣病人對心理治療的動力將會大大減弱［1］。根據(jù)這一假設(shè)預(yù)測如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因?yàn)樗褟陌Y狀減輕中感到滿意，于是停止進(jìn)一步的深層次的人格特征的改變［3］。

(2)藥物治療削弱病人的防御能力。一種藥物的藥理效應(yīng)會過早削弱一些重要防御功能，接著會發(fā)生癥狀替代或其它癥狀形成的補(bǔ)償機(jī)制。有人報(bào)道心理治療實(shí)踐如催眠治療后可能會有新癥狀的形成［1］。這是假設(shè)癥狀在沖突與防御之間維持一種平衡，焦慮、抑郁、緊張過早減輕會擾亂這一平衡而且釋放更深層次的沖突［1，3］。

(3)對期望接受心理治療的病人來說，藥物治療可能產(chǎn)生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會有一定副作用。病人會對藥物沒有興趣，對藥物怕成癮或懷疑者也可能不服從治療或不規(guī)則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開藥方當(dāng)成外界的一種控制，或認(rèn)為治療者認(rèn)為他已不能處理自己的問題，特別是對有一定文化層次、重視心理治療和自我實(shí)現(xiàn)者。對心理治療的期望因社會地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認(rèn)為是一種失敗。

2藥物對心理治療可能的正性效果

2.1藥物使病人易于接受心理治療

這一假設(shè)最常用于心理和藥物結(jié)合治療的原理中。其機(jī)制認(rèn)為是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)所產(chǎn)生的癥狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不適感減少，此時(shí)病人能更好地在心理治療中進(jìn)行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼癥狀對維持心理治療的動機(jī)是很有必要的；另一方面，過度的緊張、焦慮癥狀也常導(dǎo)致病人有效參與心理治療的能力下降。

2.2藥物影響自我功能而促進(jìn)心理治療

有些藥物影響言語技巧、改善認(rèn)知功能、改善記憶、減少分心，促進(jìn)注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)淖晕夜δ苁菂⑴c心理治療的必要條件，且能增進(jìn)病人從心理治療中獲益［3］。

2.3藥物促進(jìn)疏泄

疏泄(Cathersis)是心理治療的一種基本技術(shù)。在癔病的研究中，一些藥物特別是靜注巴比妥類藥物已用于促進(jìn)這種效應(yīng)［1］。這些藥物能幫助發(fā)現(xiàn)記憶、降低防御、使病人防御的材料進(jìn)入意識［1，4］，增強(qiáng)自我意識感覺、情緒情感、軀體經(jīng)驗(yàn)的感覺等，以促進(jìn)心理治療進(jìn)程。

3決定心理治療中使用藥物的因素

許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關(guān)鍵的是治療者對治療的取向及診斷［1，3］。

3.1治療者對治療的取向

領(lǐng)悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因?yàn)槭褂盟幬铫偈怪委熣呙撾x了中立的觀察者角色；②也表示一種主動的操縱，使治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對癥狀的解除；③藥物可滿足某些驅(qū)力，也使治療關(guān)系趨向現(xiàn)實(shí)關(guān)系；④藥物的應(yīng)用掩蓋了癥狀，增加理解上的困難；⑤應(yīng)用藥物后，潛意識的心理沖突往往不易被激發(fā)出來。但在下述情況下可適當(dāng)用藥：①焦慮過強(qiáng)妨礙治療進(jìn)程時(shí)；②失眠過于困擾時(shí)；③創(chuàng)傷性神經(jīng)癥用藥催眠進(jìn)行麻醉分析時(shí)。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。

3.2診斷

決定用藥或心理治療，診斷是另一關(guān)鍵因素。

重性抑郁或精神分裂癥病人特別是急性期，藥物治療仍是非常有價(jià)值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人對認(rèn)知心理治療或抗抑郁劑哪種反應(yīng)好些仍無定論。一般認(rèn)為結(jié)合認(rèn)知治療和藥物治療對急性期反應(yīng)并不比單藥治療優(yōu)越，但對于復(fù)發(fā)預(yù)防方面，大多數(shù)研究認(rèn)為認(rèn)知治療單用或結(jié)合用藥優(yōu)于單藥治療。慢性抑郁病人對藥物和心理治療兩種方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潛伏期縮短者對藥物反應(yīng)較好［1，6］。

不少研究者將心理社會干預(yù)方法應(yīng)用到精神分裂癥的治療中［5，7，8］。但一般認(rèn)為，沒有適當(dāng)?shù)乃幬锓€(wěn)定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，采用社交技能訓(xùn)練如角色扮演、練習(xí)、家庭作業(yè)等不失為改善精神分裂癥病人的一種行為治療方法［9］，使病人在緩解精神癥狀的同時(shí)獲得一些社交知識和技巧。也有研究者對精神分裂癥病人進(jìn)行不同家庭干預(yù)計(jì)劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)傾向，病人的社會功能可能得到提高。

強(qiáng)迫障礙中不同亞型治療選擇不同。只有強(qiáng)迫思維無儀式動作者藥物治療為首選；有儀式行為的強(qiáng)迫癥患者，既可用藥物也可單用行為治療；有妄想信念或合并重性抑郁等強(qiáng)迫癥患者，往往先用藥物控制某

些病態(tài)信念或癥狀，再合并行為治療消除一些儀式動作。焦慮癥本身具有生理和心理兩種成分。生理癥狀如自主神經(jīng)過度活動、運(yùn)動緊張可通過抗焦慮藥物的應(yīng)用得到緩解，但心理癥狀如不合理的恐懼、害怕、擔(dān)心及人際關(guān)系困難，則要領(lǐng)悟取向心理治療、認(rèn)知治療或行為治療來改善。對嚴(yán)重源于心理沖突或同時(shí)存在人格障礙者需更深層次的心理治療。

人格障礙患者對心理治療有特別的阻抗，傾向于發(fā)展破壞性的治療性移情。鑒于此，臨床醫(yī)生提出了各種治療方法，如采用抗精神病藥物。有調(diào)查認(rèn)為56％的門診此類病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結(jié)合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過來也可增加服藥的順從性，這種結(jié)合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。

神經(jīng)性厭食被認(rèn)為是有多種生理、心理、社會功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結(jié)合。藥物主要處理體重低、抑郁、強(qiáng)迫焦慮等癥狀，心理治療主要處理攝食行為、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨(dú)立及體象的歪曲等。

總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。

3.3治療背景

藥物治療家與心理治療家分開進(jìn)行與否也是一個不可忽視的因素。國外問卷調(diào)查顯示：心理治療家治療的病人中79％接受了藥物治療，精神病學(xué)家治療的病人中63％接受心理治療［1］。國外大多數(shù)情況是心理治療者不能處方藥物，而需要醫(yī)生開藥，精神科醫(yī)生由于時(shí)間知識的限制，不能同時(shí)提供心理治療，這種三角關(guān)系會使病人得到更豐富的治療計(jì)劃，但也讓病人對兩種不同的觀點(diǎn)和知識背景感到迷惑［1，12］。國內(nèi)大多數(shù)心理醫(yī)生曾經(jīng)從事過精神科工作，有處方權(quán)力。也有純心理系畢業(yè)從事心理治療不能開處方的，這樣，心理醫(yī)生同時(shí)可以開處方的則合并用藥的機(jī)會較多，心理治療家不能開處方的則要另外的醫(yī)生開藥，合并用藥的可能性相對較少。如心理治療和藥物治療是不同醫(yī)生進(jìn)行的話，就要協(xié)調(diào)好其中的關(guān)系，避免兩個醫(yī)生間出現(xiàn)分裂的傾向［2］。

其它因素還包括治療形式(個別、團(tuán)體、家庭或婚姻治療)、治療會見頻度和長度、治療目標(biāo)(最小花費(fèi)、癥狀減輕、復(fù)發(fā)預(yù)防、人際改變等)、藥物的種類、服藥方式等［1，3］。

4心理治療中用藥可能的心理動力學(xué)意義

心理治療過程中不同時(shí)期給藥可能有不同的意義。決定給藥一般有幾個時(shí)間可以考慮：開始治療時(shí)或治療早期或延遲給藥。在第一次會談就決定給藥或在治療的早期給藥，這種方式在大多數(shù)心理治療與藥物治療結(jié)合的研究中均是這樣。從治療初期就開始用藥，如一組單用藥物治療，另一組除常規(guī)用藥外，還采用不同的心理治療方法，然后評價(jià)兩種治療的效果。在治療實(shí)踐中，第一次或治療早期就決定給藥者大多是重性抑郁、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等患者。間斷給藥用于人格障礙特別是邊緣性人格障礙者。然而也有人提出不必在進(jìn)行心理治療時(shí)就開始給藥，因?yàn)橛行┎∪酥恍杞邮苄睦碇委煛５委熣咝枳⒁獾皆谥委熯^程中適當(dāng)時(shí)候加藥，不僅導(dǎo)致病人的軀體副作用，也可能逆轉(zhuǎn)某些心理反應(yīng)［1，2］。

延遲給藥是在心理治療中期，也有在終止期才開始用藥的。一般心理治療過程中給藥會引起病人許多意識、潛意識的反應(yīng)［4］。治療者在病人愿意接受藥物之前，應(yīng)作些必要的處理。通常病人可能對心理治療者及其影響力有種種神奇與萬能的想法，這種想法會投射或轉(zhuǎn)移到藥物的使用上(藥物象征性代表了治療者)。如患者期望被愛、受對象控制，可籍藥物來滿足。病人如因與治療師關(guān)系親近而焦慮或不愿接受治療者對癥狀做心理上的解釋，使用藥物可讓病人治療效果合理化。認(rèn)為看病必須開藥的病人，對開藥的醫(yī)生會有正性移情，他把給藥看成是關(guān)心，但如醫(yī)生拒絕病人服藥要求，病人會感到醫(yī)生在阻止他。對這種病人通?？蓪⒔o藥作為一種輔助工具，加強(qiáng)患者對治療師的正面的信賴關(guān)系［1，4］。另一些病人認(rèn)為醫(yī)生開藥是對他本人無興趣，或認(rèn)為藥物對他是一種威脅，認(rèn)為是醫(yī)生控制的手段，或認(rèn)為醫(yī)生缺乏技術(shù)，這可能是移情的結(jié)果或是文化信念的不同［1，2，4］。

終止期用藥，藥物可能成為醫(yī)生與病人分別后保持接觸的象征。

在心理治療過程中介紹用藥也有復(fù)雜的反移情。如醫(yī)生感到無助或無能狀態(tài)，害怕病人的癥狀反復(fù)，或其它情緒等對一些特殊病人也可能造成不公正地開處方以遠(yuǎn)離或懲罰病人［2］。

作為治療者需要辯認(rèn)這些可能的移情、反移情反應(yīng)，需要坦誠的處理并全面了解這些藥物對這一特殊病人的心理意義。給藥前事先向病人說明考慮用藥的理由，要病人思考其可能性，這也讓治療者有時(shí)間發(fā)現(xiàn)急性移情資料。估計(jì)可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理反應(yīng)者，治療者應(yīng)事先給予小心解釋。通?？稍诠潭ㄒ粋€時(shí)間處理藥物劑量、副作用等現(xiàn)實(shí)問題。如在每次會見的開始或最后幾分鐘談?wù)撚盟帯＿@可避免治療者在心理治療中總涉及具體的藥物問題。

5小結(jié)

治療者在選擇治療方法時(shí)，關(guān)鍵是要對病人問題有準(zhǔn)確的理解，需要不斷重新評價(jià)哪些病人適合作心理治療，哪些適合藥物治療，或兩者結(jié)合。研究顯示，單用心理治療對大部分障礙有效，包括輕、中度抑郁、某些焦慮障礙、適應(yīng)性障礙、一些人格障礙等［2］。Sarwer-Foner［2］在一篇關(guān)于心理治療中藥物應(yīng)用一般原則的文章中指出：醫(yī)生感到病人通過努力可以掌握一些控制癥狀的方法時(shí)，采用心理治療；如病人不能掌握和處理他們的問題或癥狀，則要用藥物治療或藥物與心理治療結(jié)合?？偨Y(jié)以上分析，我們認(rèn)為在心理治療過程中需要用藥的指征主要有以下幾方面：①心理治療過程中病人癥狀嚴(yán)重到精神病性程度，病人不能在心理治療中處理自己的問題或癥狀變得更復(fù)雜，需要加用藥物；②抑郁、焦慮嚴(yán)重到影響心理治療過程也是抗抑郁抗焦慮劑的用藥指征；③人格障礙的主要治療是心理治療，然而有些病人中嚴(yán)重的行為問題干擾治療關(guān)系或病人處于危險(xiǎn)狀態(tài)，低劑量藥物處理可促進(jìn)病人對心理治療的接受。

迄今為止已有不少關(guān)于藥物和心理治療方法的比較研究，由于研究方法上還存在很多缺陷，尚不足以提供確切的臨床研究證據(jù)，但經(jīng)驗(yàn)表明，心理治療和藥物治療結(jié)合使用仍是充滿希望和令人鼓舞的一大方向。

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