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靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療搶救病人的一個重要手段，如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到病人體內(nèi)，是護(hù)理工作研究的重要技術(shù)操作內(nèi)容。近來，國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確拔針等方面進(jìn)行了多項研究，作者對此綜述如下。1靜脈輸液途徑增加1.1輸液針的更新1923年FlorenceSeibert發(fā)現(xiàn)致熱原，因此，制成無熱原液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年Alftedshohl等用結(jié)晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard,Zimmerman應(yīng)用下肢靜脈輸營養(yǎng)物質(zhì)，輸入高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。1952年RobereAabenic報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經(jīng)驗。［1］1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫(yī)院仍沿用頭皮靜脈針。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內(nèi)留置。我國在1971年也開始應(yīng)用靜脈內(nèi)高價營養(yǎng)，1972年國內(nèi)制成硅橡膠導(dǎo)管，采用靜脈導(dǎo)管水射置管法。目前淺靜脈和深靜脈插管的技術(shù)已為許多護(hù)士掌握，解決了危重病人穿刺難，反復(fù)穿刺的痛苦，因此，靜脈切開的方法也基本被取代。1.2導(dǎo)管材料的進(jìn)展導(dǎo)管的材料有兩種。1.2.1針內(nèi)管(NeedleoverCatheter)是指經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入導(dǎo)管，直至管端達(dá)到預(yù)計的部位，然后拔出穿刺針，導(dǎo)管留在體內(nèi)，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內(nèi)管應(yīng)注意的是當(dāng)插入導(dǎo)管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時，決不能后退導(dǎo)管，以免銳利的針頭割斷導(dǎo)管，造成碎片栓子。1.2.2管內(nèi)針(CatheterOverneedle)通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固強(qiáng)、彈性好，加工后導(dǎo)管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血的機(jī)會減少。［2］德國產(chǎn)的Vasocanrbrauzuzer套管針，其優(yōu)點是除末梢小血管外，直線走行5cm以上、富有彈性的血管都易穿刺成功，且易固定。［3］其次，動靜脈留置針輸液其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根血管，維持輸液時間長、速度快，是有效的補(bǔ)液通道。［4］為解決靜脈留置針經(jīng)三通管或直接與輸液器相連有不易固定、不便操作的問題，楊氏等人研制靜脈留置針Y型配套管，易于固定，病人活動不受限，加藥方便，減少了污染，使置管成功率從68%提高到100%。［5］1.3輸液部位增多從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開始，到目前輸液路徑不斷增加并各有利弊。1.3.1頸外靜脈穿刺置管術(shù)。因此處靜脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學(xué)者易掌握，運(yùn)用最廣泛，施氏報道該院已使用近20年共18240例病人。并作為外科術(shù)前常規(guī)置管。［6］但該靜脈內(nèi)有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導(dǎo)致插管失敗或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。1.3.2頸內(nèi)靜脈置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術(shù)要求高，操作難度大，但靜脈滴速快，可用于術(shù)中或術(shù)后大量輸液、輸血。1.3.3鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管壁刺激性小，可用于中心靜脈壓測定，但由于胸膜頂高于鎖骨，進(jìn)針角度和方向不準(zhǔn)易穿破胸膜致氣胸，又因吸氣時是負(fù)壓，鎖骨下靜脈穿刺還易造成空氣栓塞，故不適應(yīng)初學(xué)者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴(yán)重肺部疾患、腹水、呼吸困難病人。1.3.4股靜脈置管。此靜脈易定位，穿刺方法也易掌握，較安全，可用于頸部大手術(shù)、嚴(yán)重肺部疾患、使用氣管切開的病人，但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，下肢活動度大，硅膠管易滑出。1.3.5骨髓腔輸液。骨髓腔輸液并不是新技術(shù)，由于導(dǎo)管類型和質(zhì)量的改進(jìn)，在40年代后期不再應(yīng)用。但最近在國外，又被用于門診或住院兒童的急癥搶救。一般宜選兒童脛骨的近端做穿刺部位，也有選股骨、胸骨或髂骨，針穿過骨皮質(zhì)有落空感，證實已進(jìn)入骨髓腔，液體也容易注入，并進(jìn)入血循環(huán)。通常在1～2h內(nèi)建立常規(guī)血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機(jī)會。骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥少見，但最常見的是液體滲漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓輸液者資料，骨髓炎占0.6%，多因留置時間長或輸入高漲液體或病人已有菌血癥。［7］2輸液微粒的污染受到重視我國1990年的藥典規(guī)定，每毫升輸液劑中直徑＞10μm的不溶微粒不能超過20個，直徑＞25μm的不溶微粒不能超過2個，輸液劑中的微粒來源有橡膠塞屑、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、粘土、紙屑、纖維素、玻璃屑、細(xì)菌、藥物微晶等。微粒進(jìn)入人體，其危害是嚴(yán)重而持久的，包括血管栓塞、肉芽腫、過敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、熱原反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護(hù)理人員進(jìn)行了以下研究。2.1操作環(huán)境的凈化操作者除按常規(guī)要求穿衣、戴帽、流動水洗手、避免掃床和減少人員流動外，還強(qiáng)調(diào)為每名病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，［8］以減少細(xì)菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院采取用100級凈化工作臺，它是由低、中、高效三組過濾器濾過清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣目的，從而清除微粒污染。［9］2.2玻璃安瓿的正確切割首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿。對“非易折”型安瓿割鋸痕長應(yīng)小于頸段的1/4周，因為割鋸安瓿時砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。在開啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，未經(jīng)擦拭開啟的安瓿與擦拭后開啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性。因安瓿開啟瞬間，瓶內(nèi)負(fù)壓吸引作用會致藥液污染微粒。有實驗表明，割鋸的安瓿用75%酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開的方法效果可靠，操作簡單，節(jié)省時間，經(jīng)濟(jì)實用。［10］2.3正確抽吸藥液抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。抽藥的空針也不能反復(fù)多次使用，因使用次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多。［11］抽吸時安瓿不應(yīng)倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。向輸液瓶內(nèi)加藥或注射時，應(yīng)將針管垂直靜止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內(nèi)，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內(nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進(jìn)入體內(nèi)。2.4輸液配制針頭的選擇經(jīng)研究證實未使用過的注射針頭與使用過1次、2次、3次后的針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān)。提出臨床配液最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生的問題，又可減少微粒。［12］通常加藥用的針頭型號9～12號，其針徑是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200μm，而人的毛細(xì)血管直徑平均為7～9μm，最大的小靜脈為200～300μm，所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體是不能通過一般的小靜脈和毛細(xì)血管，只能引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越