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鼻衄，又稱為鼻出血。是中老年人臨床常見的一種癥狀，老年人由于機(jī)體生理機(jī)能的改變，使鼻衄的診治具有一定的特殊性。隨著老年人組織器官的進(jìn)行性衰退，血管壁彈性和脆性增加，鼻腔粘膜逐漸萎縮、變薄，而且鼻黏膜是人體最淺、最薄、最易破裂的血管，脆性大，常因干燥，皸裂，外傷及血管壓力突變導(dǎo)致血管破裂出血。中老年人常并發(fā)高血壓，心血管疾病，動(dòng)脈硬化，更是加大血管意外的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道：以高血壓為病因的鼻出血占10%～25%。為老年人鼻出血之主因。因此我們?cè)谂R床診治老年人鼻衄時(shí)要緊緊抓住高血壓這一主因，然而也不能以偏概全，要全面細(xì)致運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問、切，才能準(zhǔn)確辯證施治。現(xiàn)把常見之辯證分型介紹如下。

肝氣郁結(jié)，肝火上炎證

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，情致不遂，肝氣郁結(jié)化火上炎，循經(jīng)蒸逼鼻竅，脈絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。亦為《靈樞》云：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”治當(dāng)疏肝解郁，清肝瀉火，涼血止血。

病案舉例：葉某，女，56歲，幾年前發(fā)現(xiàn)有高血壓且對(duì)其諸多忌諱，素來(lái)脾氣不好，常因生活瑣事而煩惱發(fā)火，近3天來(lái)，鼻腔出血，血色黯紅，血量不多，感頭痛，目眩，耳鳴，兩脅呼吸引痛，時(shí)感口苦，兩顴潮紅。察其舌紅，脈細(xì)弦數(shù)，血壓：160/100mmHg。證屬肝氣不舒，木郁化火，且有陰虛之象。治宜清肝瀉火，涼血止血。龍膽草15g、柴胡6g、鉤藤12g、川貝、梔子、牛膝、赤芍各10g、藕節(jié)12g、旱蓮草10g、女貞子15g。每日1劑，水煎服。2劑后，鼻衄漸止，再服2劑痊愈。

按：本案肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，郁而化火，火勢(shì)上炎，迫血妄行，損傷陽(yáng)絡(luò)而成斯證。治以龍膽瀉肝湯加減獲愈。中老年患者體質(zhì)虛弱，且高血壓病程長(zhǎng)，多傷及氣陰，故臨證不可過(guò)用寒涼。

肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢證

肝體陰而用陽(yáng)，主藏血，肝陰不足，不能斂陽(yáng)，陽(yáng)氣上越，蒸逼鼻竅，失其藏血之職故發(fā)為鼻衄。治當(dāng)滋陰養(yǎng)肝，平抑肝陽(yáng)，以平為其，復(fù)其疏泄和藏血之職。

病案舉例：李某，男，64歲。高血壓5年，反復(fù)鼻出血2個(gè)月，于2天前在家吃完火鍋后次日早晨突然出現(xiàn)鼻部出血，血色鮮紅，出血?jiǎng)菁?，后用棉球壓迫止血，刻診：眩暈，耳鳴，失眠，頭目脹痛，顏面潮紅，舌紅苔黃，脈細(xì)弦，血壓：165/110mmHg。證屬肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢。治宜平肝潛陽(yáng)，滋陰養(yǎng)液，清風(fēng)熄火。天麻12g、鉤藤10g、石決明10g、梔子、牛膝、丹皮、赤芍各10g、藕節(jié)12g、側(cè)柏葉10g、旱蓮草12g、女貞子15g。每日1劑，水煎服。2劑后，鼻出血量較前減少，效不更方，續(xù)服10劑痊愈。

按：本案眩暈，耳鳴，失眠，頭目脹痛，顏面潮紅，舌紅苔黃，脈細(xì)弦，皆為肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)上擾之象，肝陽(yáng)無(wú)制，生風(fēng)化火，陽(yáng)盛則陰病且老年肝腎常虛，肝腎陰液不足，火勢(shì)上炎，損傷陽(yáng)絡(luò)而成斯證。治以天麻鉤藤飲合二至丸加減獲愈。

陰液虧虛，火炎動(dòng)血證

腎藏精，肝藏血，腎居下焦，內(nèi)寄相火，一旦陰精虧虛，陰不制陽(yáng)，則相火妄動(dòng)，陰陽(yáng)失衡，水火失濟(jì)，遂成陰虛火旺之證。肝腎同源，水不涵木，母病及子，損及肝陰，肝陽(yáng)偏亢，疏泄失職，陰病則熱，化火動(dòng)血，發(fā)為鼻衄，是證陰虛為本，火旺未標(biāo)。治當(dāng)滋陰瀉火，涼血止血。

病案舉例：黃某，女，72歲，2003年10月21日初診?；颊哂冶强壮鲅嗄?，既往每年1～2次，近三四年發(fā)作頻繁，每日發(fā)作三四次，血色鮮紅，血量不多，或從口腔流出，伴有頭暈。舌質(zhì)黯紫，苔薄黃膩，脈小弦滑。證屬陰虛火炎動(dòng)血，治宜滋陰瀉火，涼血止血。大生地12g、丹皮、赤芍、黑梔子、旱蓮草、地骨皮各10g、白茅花6g、牛膝10g、大薊12g、生甘草3g、橘皮6g、竹茹6g、炒阿膠珠10g。每日1劑，水煎服，7劑。二診，10月28日。服藥后右側(cè)鼻孔未見出血發(fā)作，但鼻內(nèi)有癢感，無(wú)涕，服中藥胃中有不適感，納谷不香，大便日行2次，第2次偏爛?；饎?shì)得折，妄行之血入脈，擊鼓再進(jìn)，上方去丹皮，黑山梔，加北沙參、炒谷芽、炒麥芽各10g。7劑。三診，11月4日。鼻出血一直未發(fā)，鼻腔干燥，咽干，唇干，納谷轉(zhuǎn)馨，大便日行2次質(zhì)干，頭昏。繼予滋陰降火，涼血止血之法，以清余熱。大生地12g、丹皮6g、黑梔子6g、旱蓮草12g、地骨皮12g、炒白芍10g、白茅根15g、牛膝10g、大薊15g、竹茹6g、炒阿膠珠10g。7劑。

按：本案年紀(jì)較大，出血量雖不多，但發(fā)作頻繁，血色鮮紅，故辨為陰虛火炎動(dòng)血之證，治以滋陰瀉火，涼血止血之法獲愈。

討論：《景岳全書·血證》云：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。固察火者但察其有火無(wú)火，察其氣者但察其氣虛氣實(shí)，知次四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！贝竽粗钢行?。唐容川指出：“鼻總系肺經(jīng)之竅，血總系肝經(jīng)所屬……總以治肝肺為主?！薄案沃餮?，肺主氣，治血者，必調(diào)氣，舍肝肺者而何從事哉？”高血壓患者病久多傷氣陰，《景岳全書·卷十三》也說(shuō)：“衄血雖多由火，而惟于陰虛者未尤多?！惫逝R床治療時(shí)，要辯證求因，申因施治，分清虛實(shí)陰陽(yáng)，著重從肝、肺兩臟和火、氣、血三方面著手，方能辯證全面，藥到病除。

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