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論文關(guān)鍵詞：充血性心力衰竭；聯(lián)合用藥；劑量

論文摘要：目的：探討充血性心力衰竭聯(lián)合用藥(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、洋地黃)的劑量和安全性。方法；38例充血性心力衰竭患者除一般治療外，以利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)為基礎(chǔ)加用美托洛爾，必要時(shí)使用洋地黃進(jìn)行治療。ACEI和β－受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始使用，逐漸增加劑量達(dá)到最大耐受量(靶劑量)維持。結(jié)果：38例患者心功能均得到明顯改善。結(jié)論：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和美托洛爾從小劑量開(kāi)始，逐漸達(dá)靶劑量維持用藥，而雙氫克尿塞和地高辛癥狀緩解后以小劑量維持，對(duì)治療充血性心力衰竭是安全有效的。

眾所周知，充血性心力衰竭的常規(guī)治療已由20世紀(jì)90年代初傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)今的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β－受體阻滯劑與地高辛的聯(lián)合用藥。本院2006年5月以來(lái)收治充血性心力衰竭患者38例，筆者對(duì)其四聯(lián)藥物治療的劑量使用情況分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本科住院的充血性心力衰竭患者38例，其中男25例，女13例；年齡55～83歲，平均68歲。住院時(shí)間8～48d，平均15d。入院時(shí)心功能NYHA分級(jí)：I級(jí)6例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)6例?；A(chǔ)疾病為冠心病缺血性心肌病28例、急性心肌梗死5例、擴(kuò)張型心肌病4例、高血壓性心臟病1例。

1.2方法

除一般治療外，以利尿劑和ACEI為基礎(chǔ)用藥。利尿劑根據(jù)腎功能情況選用，重者用速尿20mg，輕者用雙氫氯噻嗪25mg，1次／d，水鈉潴留嚴(yán)重者可聯(lián)合使用或靜脈用藥?？ㄍ衅绽孕┝?2.5mg開(kāi)始，3次／d，合并高血壓者以25mg開(kāi)始，達(dá)有效劑量后7d逐漸增加，靶劑量為25mg，3次／d(個(gè)別病例達(dá)50mg，3次／d)。在上述兩藥治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾6.25mg開(kāi)始，2次／d，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率的基礎(chǔ)上，每2周逐漸遞增1倍劑量，達(dá)到靶劑量維持(平均25mg，2次／d，個(gè)別病例為37.5mg，2次／d)。為防止血壓下降過(guò)快，卡托普利與美托洛爾間歇使用(即先用卡托普利2h后再用美托洛爾)，切勿同時(shí)服用。心功能Ⅳ級(jí)者先用洋地黃等藥物治療改善至Ⅱ、Ⅲ級(jí)后再加用美托洛爾。地高辛采用維持量0.125mg，1次／d，心功能Ⅳ級(jí)者酌情靜脈使用西地蘭。

2結(jié)果

本組患者經(jīng)上述治療后臨床癥狀及體征均得到明顯改善，其心功能也得到顯著改善，其中6例心功能Ⅳ級(jí)患者治療后1例為心功能I級(jí)，5例為Ⅱ級(jí)；26例心功能Ⅲ級(jí)患者改善為心功能I級(jí)20例，I級(jí)6例；6例心功能I級(jí)患者均改善為心功能I級(jí)。

3討論

治療充血性心力衰竭四藥(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑和洋地黃類(lèi))聯(lián)合應(yīng)用已通過(guò)循證醫(yī)學(xué)得以證實(shí)。利尿劑是心力衰竭時(shí)唯一能夠控制水鈉潴留的藥物，能調(diào)整神經(jīng)體液的拮抗作用，而神經(jīng)體液拮抗劑要高度依靠鈉的平衡才能發(fā)揮作用。如利尿劑用量太小，會(huì)使血管內(nèi)容量增大，ACEI的反應(yīng)會(huì)受到抑制，亦使β－受體阻滯劑使用的危險(xiǎn)性增加。所以，其與神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(如ACEI、β－受體拮抗劑)聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到有效互補(bǔ)的作用，降低臨床失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)性。利尿劑適用于除NYHAI級(jí)患者外所有有癥狀的心衰患者。所有伴有液體潴留的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑直至心衰癥狀迅速改善(肺部羅音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)，即可以最小劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，一旦病情穩(wěn)定后一般需要長(zhǎng)期維持，以防水鈉潴留再發(fā)生，本組用雙氫氯噻嗪25mg，1次／d。大量基礎(chǔ)研究和循證醫(yī)學(xué)研究證明：ACEI不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可逆轉(zhuǎn)左室重塑，改善心力衰竭的自然病程，降低病死率，是治療心力衰竭的“基石”和首選藥物。全部收縮期心衰患者包括NY－HAI級(jí)無(wú)癥狀的心衰均需無(wú)限期地終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，例雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平>235.2／μmol／L；血鉀>5.5mmol／L；血壓<90mmHg。ACEI療效常在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，故不能單獨(dú)用于搶救急性心衰。使用該藥時(shí)須注意應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增加劑量至最大耐受量或靶劑量，而不是按照臨床癥狀來(lái)調(diào)整。本組病例卡托普利均從小劑量12.5mg，3次／d開(kāi)始，無(wú)低血壓或劇烈咳嗽者7d后劑量加倍，多數(shù)患者住院期間用25mg，3次／d維持，個(gè)別患者最大劑量達(dá)50mg，3次／d。目前，已有大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明成人心衰患者選擇性應(yīng)用β－阻滯劑(美托洛爾和比索洛爾)治療，能使心衰患者猝死的危險(xiǎn)性顯著降低，改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后，從而確立了β－阻滯劑在心衰治療中的地位，但亦有研究顯示β－阻滯劑早期可使CHF血流動(dòng)力學(xué)變化，因此禁用于搶救急性心衰患者。使用該藥時(shí)必須從極小劑量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量或靶劑量后長(zhǎng)期維持，而不應(yīng)以患者的治療反應(yīng)確定劑量。在ACEI、利尿劑、洋地黃制劑治療的基礎(chǔ)上不論是缺血性或非缺血性輕度、中度、重度心力衰竭患者，除禁忌證(支氣管疾病、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等)外均應(yīng)接受β－阻滯劑治療。本組病例用美托洛爾從小劑量(6.25mg，2次／d)開(kāi)始，逐漸增加劑量，但劑量的調(diào)整應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)每個(gè)患者的耐受性和心率反應(yīng)來(lái)確定，一旦達(dá)到靶劑量，需維持用藥。本組6例Ⅳ級(jí)心功能患者先用利尿劑、ACEI和地高辛，病情穩(wěn)定后加用小劑量美托洛爾6.25mg，2次／d，根據(jù)病情逐漸加量，每2周遞增1倍，達(dá)到靶劑量(其中1例美托洛爾37.5mg，2次／d)心功能得到明顯改善。為防止血壓過(guò)低的副作用，本組患者β－受體阻滯劑與ACEI在不同時(shí)間服用(即先用卡托普利2h后再用美托洛爾)，有輕度血壓下降是因血管擴(kuò)張作用引起，無(wú)需特殊處理，本組無(wú)1例不良反應(yīng)發(fā)生，由此說(shuō)明β－受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始是安全而有效的。到目前為止洋地黃制劑仍為治療心衰的主要藥物，尤其是對(duì)伴有快速性心房纖顫的心衰患者。國(guó)際上心衰治療指南的意見(jiàn)是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴有心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心衰患者。但由于地高辛沒(méi)有明顯降低心衰患者病死率的危險(xiǎn)，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用，尤其不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者。地高辛應(yīng)與利尿劑、ACEI制劑和β－阻滯劑配伍聯(lián)合使用。本組資料6例心功能Ⅳ級(jí)經(jīng)用洋地黃改善心功能后再用地高辛0.125mg，1次／d維持，安全、可靠，無(wú)中毒現(xiàn)象。

總之，四藥治療充血性心力衰竭均以小劑量開(kāi)始，ACEI和β－阻滯劑達(dá)靶劑量后維持用藥。而雙氫克尿塞和地高辛癥狀緩解后以小劑量維持，對(duì)治療心力衰竭是安全有效的。