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【摘要】目的通過(guò)地爾硫控制性降壓觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的，評(píng)價(jià)其降壓效果及安全性。選擇頜骨切除術(shù)患者25例，比較降壓前后血液動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果與降壓前比較，地爾硫降壓時(shí)，HR、MAP、SVR變化較顯著，SI、SV、CO、CI無(wú)顯著性變化，降壓停止后，無(wú)血壓反跳現(xiàn)象。結(jié)論地爾硫降壓無(wú)明顯不良反應(yīng)，可控性好，安全有效。

【關(guān)鍵詞】地爾硫控制性降壓血流動(dòng)力學(xué)頜面外科手術(shù)

Controlledhypotensioninoral-maxillofacialsurgerybyusingdiltiazem

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofcontrolledhypotensiononhemodynamicsbymakinguseofdiltiazem.MethodsChoosetwenty-fivecasesofdepartmentofmaxillectomy，comparewiththechangeofhemodynamicsafterdecompression.ResultsAfterusingdiltiazem，HR，MAP，SVRchangedsignificantly，andSI，SV，CO，CIchangednothing.Whenstopdecompression，therewasnobloodpressurejerking.Conclusionreisnoobvioussideeffectanditiseasytocontrolcontrolledhypotensionbyusingdiltiazem.Soitissafeandeffective.

【Keywords】diltiazemcontrolledhypotensionhemodynamicsoral-maxillofacialsurgery

口腔頜面部腫瘤手術(shù)時(shí)，由于頭頸部血管豐富，出血較多，輸血常難以避免。以往的經(jīng)驗(yàn)提示：切除一側(cè)上或下頜骨時(shí)，數(shù)十分鐘出血500ml不少見(jiàn)［1］。通過(guò)控制性降壓可減少術(shù)中出血，使手術(shù)野“干凈”，有利于手術(shù)操作。同時(shí)也減少輸血和降低血液傳播性疾病的發(fā)生率。尋找理想的控制性降壓藥是保證患者手術(shù)安全的重要因素之一。

理想的控制性降壓藥物應(yīng)具有給藥容易，可控性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，不導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速和血壓反跳等特點(diǎn)。地爾硫（diltiazem）作為鈣通道阻滯劑，能選擇性作用于血管平滑肌，在劑量下負(fù)性肌力作用輕微［2］。該藥具有抗高血壓作用，療效確切，不良反應(yīng)少，不引起反射性心動(dòng)過(guò)速等特點(diǎn)。本文通過(guò)應(yīng)用地爾硫控制性降壓觀察其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，評(píng)價(jià)其降壓效果及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇口腔頜面外科單側(cè)上或下頜骨切除術(shù)患者共25例，其中男14例，女11例。年齡45～66歲，體重54～65kg，身高154～165cm，ASA分級(jí)Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)明顯心、肺、腦、肝、腎疾病及高血壓。

1.2方法25例患者術(shù)前用藥均為苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg肌注，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，均速輸注賀斯或林格氏液，連接SPACELAB多功能血壓、心電、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀和美國(guó)數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定血壓（BP），心率（HR），血氧飽和度（SpO2），心臟指數(shù)（CI），心排量（CO），每搏指數(shù)（SI），每搏排血量（SV），外周阻力（SVR），記錄所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基礎(chǔ)值。面罩去氮后靜注咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，芬太尼3μg/kg，異丙芬2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.12mg/kg，完成氣管插管后，常規(guī)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺作有創(chuàng)測(cè)壓及頸內(nèi)靜脈穿刺。術(shù)中麻醉維持為間斷靜注芬太尼、維庫(kù)溴銨，持續(xù)吸入異氟醚，控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳（ETCO2）在正常范圍內(nèi)。

在麻醉狀況平穩(wěn)，上或下頜骨切除前，再次記錄所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)作為對(duì)照值，截骨前5min開(kāi)始降壓，首次靜注0.1％地爾硫60ng/kg，隨即以0.02％地爾硫用北京思路高公司TCI-I型注射泵持續(xù)輸注，起始輸注速度為4ng·kg-1·min-1，5min后根據(jù)血壓下降情況給予上下調(diào)整劑量，達(dá)到目標(biāo)血壓即平均動(dòng)脈壓（MAP）為8.0～8.5kPa后，調(diào)整輸注速度，維持目標(biāo)血壓達(dá)20min，停止降壓，以后根據(jù)手術(shù)需要再?zèng)Q定是否繼續(xù)降壓。

記錄誘導(dǎo)前，降壓前，降壓后1、5、10、20、30min時(shí)的HR、MAP、SI、SV、CO、CI、SVR數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法降壓前后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照值比較。

2結(jié)果

地爾硫降壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響見(jiàn)表1。與降壓前對(duì)照值比較，給藥后5min時(shí)，HR、MAP、SVR分別下降11?3％、18.9％、15.8％（P<0.05），20mim時(shí)以上項(xiàng)目分別下降17.7％、34.4％、23.2％（P<0.01），20min后停止降壓藥，于30min時(shí)以上項(xiàng)目值逐漸趨于平穩(wěn)，但仍低于對(duì)照值。而SI、SV、CO、CI于給藥后5min時(shí)與對(duì)照值比較，差異無(wú)顯著性，10min時(shí)分別上升2％、2.4％、1.9％、2.9％（P>0.05），20min時(shí)除CO上升3.8％，SI、SV、CI同10min時(shí)（P>0?05），停止降壓藥后于30min時(shí)各指數(shù)趨于平穩(wěn)?？刂菩越祲浩陂g，SpO2、ETCO2、血?dú)饨Y(jié)果均在正常值范圍內(nèi)。

表1地爾硫降壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的（n=25，x±s）

注：與降壓前比較，*P<0.05，**P<0.01

3討論

地爾硫作為鈣通道阻滯劑在同類藥物中具有獨(dú)特的作用，它提高冠狀動(dòng)脈的血流量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，不減少心腦腎血流量，抑制血小板聚集，降低心肌耗O2，不引起心率加快［3，4］。由于地爾硫的快速效應(yīng)和低并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外已廣泛用于各類高血壓急癥，但于手術(shù)中控制性降壓的經(jīng)驗(yàn)較少。

本文通過(guò)對(duì)25例患者的降壓效果觀察，結(jié)果表明：先給予靜脈注射小劑量（60ng/kg）地爾硫注射液后再接連微量注射泵注射（4ng·kg-1·min-1），一般5min內(nèi)均可使MAP下降至9～10kPa，10min內(nèi)一般可達(dá)目標(biāo)血壓（MAP8.0～8?5kPa）。血壓下降的同時(shí)伴有SVR和小幅度HR下降。這與地爾硫選擇性地作用血管平滑肌，直接擴(kuò)張外周血管有關(guān)。HR下降是由于包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后，抑制竇房結(jié)興奮性和傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，使降低血壓時(shí)無(wú)反射性興奮交感神經(jīng)加快心率作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示地爾硫在使血壓下降的同時(shí)可使冠脈血流增加50％［5］。保證了心臟有效搏出量，改善了心功能，同時(shí)使腦組織等重要臟器也能夠充分得到血供，形成良性循環(huán)。另外，觀察結(jié)果還顯示：降壓后SI、SV、CO、CI數(shù)據(jù)與降壓前對(duì)照值比較無(wú)顯著差異。此觀察結(jié)果與Ellen等［6］結(jié)果相符。進(jìn)一步提示地爾硫在治療劑量下負(fù)性肌力作用輕微，能不同程度地改善心臟功能，起到保護(hù)心臟的最佳效果。此外地爾硫降壓作用時(shí)間短，停止降壓后血壓維持理想，30min后血壓緩慢回升，無(wú)反跳現(xiàn)象。這可能與降壓期間維持了穩(wěn)定的麻醉深度有關(guān)。另外，本組25例患者通過(guò)應(yīng)用地爾硫控制性降壓，減少了切除頜骨時(shí)的這部分出血量，避免了輸血。

應(yīng)用地爾硫控制性降壓，無(wú)明顯不良反應(yīng)、可控性較好、不導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速和血壓反跳，安全有效，是麻醉醫(yī)師進(jìn)行控制性降壓的可選擇藥物之一。

【】

1朱也森.口腔頜面外科麻醉.濟(jì)南：山東技術(shù)出版社，2001，179-180.

2劉宏鳴，樊志勝，曹魯魯.地爾硫靜脈滴注治療冠心病優(yōu)于丹參注射液.新藥與臨床雜志，1998，17：335-337.

3AmodeoC，KobrinI，VenturaH.Immediateandshorttermhemodynamiceffectsofdiltiazeminpatientswithhypertension.Circulation，1986，73(1)：108-110.

4FrishanWH，CharlapS，KimmelB，etal.Calciumchannelblockersforcombinedanginapectorisandsystemichypertension.AmJCardiol，1986，57(26)：220-227.

5王一塵，顧復(fù)生.地爾硫注射劑的臨床運(yùn)用.中國(guó)新藥與臨床雜志，1998，17（6）：361-364.

6EllenbogenKA，DiasVC，PlumbVJ，etal.Aplacebocontrolledtrialofcontinuousintravenousdiltiazeminfusionfor24hourheartratecontrolduringatrialfibrillationandatrialflutter：amulticenterstudy.JAmCollCardiol，1991，18：891-897.