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【摘要】目的探討膽囊頸管結(jié)石急性膽囊炎急診膽囊切除術(shù)的合理性與評(píng)價(jià)。方法回顧性分析我院2002年10月～2005年10月期間取急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎64例的臨床資料。結(jié)果全組患者無死亡及膽管炎的發(fā)生。7例(10.9%)發(fā)生切口感染，3例(4.7%)發(fā)生肺部感染均治愈。住院時(shí)間8～10天，平均9天。結(jié)論部分經(jīng)選擇的病例中開展急診膽囊切除術(shù)是安全、可行的。腹痛急性發(fā)作在72h內(nèi)選擇性應(yīng)用急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎的理想術(shù)式，尤其是在基層醫(yī)院值得推廣。

【關(guān)鍵詞】結(jié)石嵌頓；急性膽囊炎；急診膽囊切除術(shù)

膽囊頸管結(jié)石嵌頓引起急性膽囊炎，臨床上較多見，部分病例有發(fā)生膽管的急性炎癥。我院普外科2002年10月～2005年10月期間共收治膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎患者88例，選擇性對(duì)其中在腹痛急性發(fā)作72h內(nèi)的64例急診手術(shù)—急診膽囊切除術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者64例，女40例，男24例；年齡31～74歲，中位年齡54歲。64例均有急性發(fā)作的上腹部持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐等急性膽囊炎的表現(xiàn)。其中有12例有中等度發(fā)熱的表現(xiàn)，18例右上腹觸及腫大的膽囊。全組均未行消炎利膽治療，與腹痛72h內(nèi)行急診手術(shù)。

1.2治療方法術(shù)前均留置胃管、尿管，糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素。38例采用順-逆結(jié)合切除膽囊，24例采用順行切除膽囊。2例行膽囊切開取石，膽囊部分切除。急診膽囊切除由于膽囊的急性炎癥，充血水腫明顯，術(shù)中出血相對(duì)較多，64例術(shù)中平均出血60ml，但早期解剖層次清楚，分離，止血容易施行，常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后48h酌情拔引流管。術(shù)后無腹脹早期拔胃管，加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)治療并存疾病。

1.3結(jié)果全組患者無1例死亡，無膽管炎發(fā)生。7例發(fā)生切口感染(10.9%)，經(jīng)局部引流，換藥治愈；3例發(fā)生肺部感染(4.7%)，經(jīng)霧化吸入、祛痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，于術(shù)后3天、5天及7天好轉(zhuǎn)。住院時(shí)間8～10天，平均9天。

2討論

2.1膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎的診斷術(shù)前超聲對(duì)膽囊結(jié)石診斷正確率為99.7%。膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，膽囊積液，膽囊萎縮對(duì)預(yù)測(cè)LC術(shù)難度有較高的預(yù)測(cè)值［1］。沒有LC條件下開腹急診膽囊切除術(shù)是理想術(shù)式，尤其在基層醫(yī)院值得推廣。由于反復(fù)多次的炎癥浸潤(rùn)，膽囊明顯增厚變硬，解剖間隙消失，甚至積液、積膿。膽囊三角纖維化粘連嚴(yán)重，易損傷肝外膽管。所以膽囊頸管結(jié)石嵌頓的手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)性高，初期被列為急診開腹膽囊切除術(shù)的禁忌證。隨著手術(shù)技巧的日益完善，只要術(shù)前明確診斷，思想上高度重視，技術(shù)上充分準(zhǔn)備，對(duì)膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎實(shí)施急診開腹膽囊切除術(shù)是可行的。

2.2特殊膽囊床的處理膽囊因炎癥水腫，組織松脆或膽囊萎縮粘連而嵌頓于組織內(nèi)，分離膽囊時(shí)易撕破肝床，或過深分離而大量出血，此為特殊膽囊床［2］，如有膽囊壁正常解剖間隙不存在，不要強(qiáng)求完整的切除膽囊，必要時(shí)可行切開取石，切除大部分膽囊壁。殘余膽囊黏膜用電刀電凝燒灼處理，也可不用處理。有資料證明［3］，局部殘留少量膽囊壁不會(huì)對(duì)患者造成不良影響，反之則容易造成膽管損傷。膽囊炎早期膽囊壁及膽囊三角的解剖間隙存在，分離較易進(jìn)行。本組大部分切除2例，全切術(shù)62例。

2.3急診膽囊切除術(shù)的意義膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎時(shí)易造成膽囊的積液、積膿，甚者造成膽囊穿孔，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅；膽囊頸管結(jié)石嵌頓有并發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)，有資料證明［4］，膽囊結(jié)石并發(fā)急性重癥膽管炎的比例為30.4%；老年人膽囊頸管結(jié)石有長(zhǎng)期不規(guī)律的腹痛發(fā)作，消炎利膽治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，部分患者消炎利膽治療沒有達(dá)到擇期手術(shù)的理想時(shí)限，膽囊炎再發(fā)，反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大的不便及心理負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥較多。越來越多的臨床實(shí)踐證實(shí)，選擇性的急診膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓是安全可行的，尤其在基層醫(yī)院沒有LC條件下值得推廣。

2.4急診膽囊切除成功的條件急診膽囊切除成功得益于近代抗生素、無菌術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)技巧、電刀、電凝的認(rèn)識(shí)等多因素的進(jìn)步。筆者體會(huì)注意如下情況：(1)重視術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，全身應(yīng)用抗生素；(2)行術(shù)中穿刺減壓，注意辨別膽囊三角，三膽關(guān)系的解剖；(3)術(shù)中遵循順行，順-逆結(jié)合，正確辨認(rèn)“三管-壺腹”的關(guān)系，全部或部分切除膽囊的原則；(4)術(shù)畢小網(wǎng)膜孔放置橡皮管一根，以利術(shù)后引流及觀察；(5)術(shù)后加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)治療并存疾病。

2.5急診膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證正確掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。由于患者全身狀況及對(duì)手術(shù)的耐受性不同，因此需綜合判斷，客觀選擇術(shù)式。決不能不加選擇地一味追求急診手術(shù)，更不能去迎合患者及家屬因疼痛而急于心切的心理，否則將釀成嚴(yán)重的后果。筆者認(rèn)為急診手術(shù)的指征為：(1)一般情況良好，無嚴(yán)重伴發(fā)疾病，各重要器官功能無明顯障礙；(2)梗阻時(shí)間不長(zhǎng)，急性炎癥發(fā)作時(shí)間不超過3天；(3)有并發(fā)急性膽管炎征象的，即便有并存疾病也應(yīng)積極地爭(zhēng)取膽囊切除術(shù)、膽道探察減壓術(shù)；(4)動(dòng)態(tài)觀察腹痛加重，腹部體征明顯，有膽囊穿孔可能者；(5)邊遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，不規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)的膽絞痛發(fā)作者。

近年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，只要正確的掌握急診膽囊切除術(shù)的指征，堅(jiān)持遵循順行，順-逆結(jié)合切除膽囊，正確辨認(rèn)三膽關(guān)系，急性炎癥發(fā)作在3天內(nèi)，全部或部分切除膽囊的基本原則，可最大限度地降低膽道損傷、出血、切口感染等。

【參考文獻(xiàn)】

1胡偉國(guó)，郝燕，王明亮，等.術(shù)前超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的預(yù)測(cè).臨床外科雜志，2002，10：73-75.

2鄧宏武.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石嵌頓膽囊萎縮85例體會(huì).腹部外科雜志，2004，1：52-53.

3李際輝，鄭成竹，仇明，等.Mirizzi綜合征腹腔鏡治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，20：727-728.

4孫自倫，戴宗晴.老年急性重癥膽管炎的診治探討.腹部外科雜志，1999，5：223-224.