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摘要:本文從環(huán)氧乙烷(EO)的理化特點(diǎn)、毒性、工作場(chǎng)所空氣EO濃度限量和醫(yī)院消毒的EO暴露風(fēng)險(xiǎn)與防范等方面論述了EO的危害與防護(hù)。提出正確安裝EO滅菌器，合理布局消毒室，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防止意外和中毒發(fā)生的有效措施。

關(guān)鍵詞:環(huán)氧乙烷毒性防護(hù)綜述文獻(xiàn)

環(huán)氧乙烷(ethyleneoxide,EO)是一種消毒滅菌效果較好的低溫化學(xué)消毒劑，常溫下穿透作用良好。由于EO對(duì)畏熱、畏濕和畏壓的醫(yī)療器械和醫(yī)療衛(wèi)生用品無損害，從20世紀(jì)50年代起就開始用于醫(yī)院消毒。目前，發(fā)達(dá)國家EO滅菌已占滅菌總量的52.2%。在我國一些大中城市的醫(yī)療單位采用EO滅菌還只是近十幾年的事，較多EO滅菌操作人員沒有經(jīng)過消毒管理部門的專業(yè)培訓(xùn)，沒有接受系統(tǒng)的EO特性與危害教育，只是通過設(shè)備供應(yīng)者的操作示范或“師傅帶徒弟”的口授后上崗。同時(shí)，因管理人員缺乏EO相關(guān)知識(shí)和防護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致多數(shù)EO消毒室沒有配備防護(hù)設(shè)備和勞保用品，操作人員可能長期暴露在低濃度EO環(huán)境和慢性接觸[12]。由于操作人員不熟悉EO的性質(zhì)和危害，不是盲目恐懼，就是無知無畏，一旦出現(xiàn)EO泄漏、中毒和火災(zāi)等重大事故就會(huì)束手無策。本文試圖從EO的毒性特點(diǎn)入手，針對(duì)醫(yī)院EO消毒可能存在的暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)來探討防范措施，以供臨床工作者參考。

1EO的理化特點(diǎn)

EO又叫氧化乙烯、惡烷，為一種最簡單的環(huán)醚，化學(xué)文摘服務(wù)索引號(hào)（chemicalabstractservices，CAS）為75218。低溫時(shí)為無色易流動(dòng)液體，沸點(diǎn)10.4℃，在該溫度以上為無色氣體。EO液體在室溫下易揮發(fā)，有醚味，可測(cè)氣味濃度為900.00～1260.00mg/m3。相對(duì)水的密度為0.87，密度比水輕；相對(duì)空氣密度為1.52，比空氣重，會(huì)沉積于地表面上，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方。自燃點(diǎn)為429℃，爆炸濃度極限為3.0%～100%。EO性質(zhì)非常活潑，能溶于乙醇和乙醚等有機(jī)溶劑和油脂。EO蒸氣能與空氣形成爆炸性混合物，遇明火有燃燒的危險(xiǎn)；若高熱可發(fā)生劇烈分解，引起容器破裂或爆炸事故。燃燒分解產(chǎn)物為CO、CO2。遇熱或受污染時(shí)，EO可開環(huán)聚合，造成排氣口阻塞，引起爆炸。

2EO毒性

2.1動(dòng)物毒理試驗(yàn)資料

2.1.1急、慢性毒性:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)鼠進(jìn)行EO吸入試驗(yàn)，其平均體重明顯降低、死亡率增加。且鼠骨骼肌萎縮和肌纖維變性；暴露動(dòng)物還有新生物形成[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，EO使小鼠血清IgG的含量升高,可能是刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)反應(yīng)；而EO在高劑量時(shí)則使IgE的含量降低,可能是抑制了免疫系統(tǒng)[4]。

2.1.2三致作用及生殖毒性：小鼠每天吸入EO2h，連續(xù)5d，其骨髓染色體的畸變率增加，染色體畸變隨著濃度的增加而加劇[5]。還有研究表明，EO具有遺傳毒性[6]，并能形成血紅蛋白加成物，影響姊妹染色體交換[7]。EO對(duì)鼠的肝、腎和睪丸等組織的血紅蛋白基因有損傷作用，且隨染毒時(shí)間延長,損傷程度加重[8]。EO是DNA損傷劑，抑制睪丸DNA合成。連續(xù)14周吸入EO后鼠精子畸形率增加，并且對(duì)動(dòng)物產(chǎn)生蓄積毒性[9]。鐘先玖等[10]系列研究發(fā)現(xiàn)，亞慢性吸入低濃度EO降低雄鼠生殖功能，產(chǎn)生顯性致死、致突變作用。較高濃度時(shí)能影響精子形成,引起睪丸萎縮、雄鼠性功能低下和不育。病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大鼠睪丸的損傷是進(jìn)行性和不可逆的。雌性小鼠在交配后短時(shí)期暴露于EO,可導(dǎo)致畸胎。胎鼠肝微核試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EO的水溶性化合物能通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移到胎鼠,對(duì)胎肝造血干細(xì)胞染色體有損傷作用。

2.2人群流行病學(xué)資料

2.2.1急性中毒與局部刺激：EO是一種中樞神經(jīng)抑制劑、刺激劑和原漿毒物。EO急性中毒后主要損害呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。低濃度時(shí)對(duì)眼、呼吸道和肺有強(qiáng)烈刺激作用，高濃度對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，全身中毒主要為中樞神經(jīng)損害?？沙霈F(xiàn)不同程度的肺、腎損害，后肢遲發(fā)性、可逆性無力和麻痹。人吸入的最低中毒濃度(TCLo)為22500.00mg/m3×10s和TCLo為900.00mg/m3×2min(女性)；吸入450.00mg/m3×60min發(fā)生嚴(yán)重中毒，吸入180.00mg/m3會(huì)出現(xiàn)有害癥狀，吸入>18.00mg/m3也不安全。接觸大量EO氣體后呼出氣有特殊的甜味，迅速出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激癥狀，并有劇烈頭痛、嗅味覺消失、惡心、頻繁嘔吐、四肢無力、共濟(jì)失調(diào)。重者呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、肌肉顫動(dòng)、意識(shí)模糊甚至昏迷、死亡。尚可見心肌損害、肝功能異常。EO蒸氣一般對(duì)皮膚不產(chǎn)生刺激，但EO極易溶于水，因此接觸部位沾水或出汗時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重皮炎。1%EO作用人皮膚7s產(chǎn)生皮膚刺激。EO液體沾染皮膚時(shí)由于蒸發(fā)會(huì)引起凍傷或灼傷，以40%~60%溶液損害最大。皮膚接觸后先有刺痛和冷感，隨后紅腫、起泡，愈后可留有黑棕色色素。反復(fù)皮膚接觸可產(chǎn)生致敏反應(yīng)。

2.2.2神經(jīng)系統(tǒng)損害與慢性毒性：人長期暴露低濃度EO會(huì)引起神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂，對(duì)呼吸道有刺激作用，致支氣管感染和貧血。Katsuya等[11]發(fā)現(xiàn)66個(gè)消毒部門的148名使用或暴露EO者出現(xiàn)腹瀉、頭痛、遲鈍、喉嚨痛和眼睛刺激等癥狀。Klees等[12]指出，接觸EO平均6.13年的22名醫(yī)院消毒人員，發(fā)生感覺能力受損和功能紊亂。司榮彪等[13]報(bào)道，96名男性接觸者平均工齡11.2年，車間EO平均濃度為8.00mg/m3，出現(xiàn)肌無力及周圍神經(jīng)損害較明顯。Estrin等[14]發(fā)現(xiàn)，使用12%EO和88%氟利昂混合氣體平均5年時(shí)間，暴露工人雙側(cè)踝反射降低，手指伸出速度明顯減慢，空間和想象能力減弱。孫麗麗等[15]報(bào)道，在EO濃度為4.80mg/m3和460mg/m3的環(huán)境下，52名工人出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥候群、流淚、咽痛、食欲不振、乏力、肢體麻木等癥狀，輕度外周神經(jīng)損傷率增加，跟腱反射、膝反射減退,慢性咽炎、鼻炎、面部痤瘡、脫發(fā)、肺紋理增多等體征顯著增多。羅文海等[4]還報(bào)道在車間空氣EO濃度為0.088μg/L，接觸者血清IgG和IgM含量略升高。Deschamps等[16]對(duì)6所醫(yī)院55名平均410歲的EO消毒人員的研究發(fā)現(xiàn),暴露使白內(nèi)障發(fā)生增加。

2.2.3致癌作用:Schulte等[17]對(duì)6所美國醫(yī)院和1所墨西哥醫(yī)院的68名女性工作人員研究，按8h加權(quán)平均0.14mg/m3和0.31mg/m3的暴露量分為低、高暴露組。高暴露組血球容積和血紅蛋白較低暴露組顯著降低,并且淋巴細(xì)胞顯著增加，嗜中性粒細(xì)胞顯著減少。許多調(diào)查和研究，特別是近幾十年英國的職業(yè)暴露研究都表明,EO引起人類各種癌的可能性很低。如Hagmar等[18]對(duì)2個(gè)生產(chǎn)一次性醫(yī)療用品工廠的2170名暴露EO工人進(jìn)行前瞻性研究,沒有發(fā)現(xiàn)癌發(fā)生率增加，也沒有觀察到白血病。Coggon等[19]對(duì)在化工廠和醫(yī)院消毒室肯定和可能暴露EO的2876位男、女性人員進(jìn)行了13年前瞻性研究,結(jié)果暴露者的死亡率、各類腫瘤、癌癥(胃癌、乳癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤)和全國人群預(yù)期死亡率接近甚至低些。

2.2.4生殖毒性：EO暴露與自然流產(chǎn)有關(guān)。Hemminki等[20]研究發(fā)現(xiàn)，芬蘭醫(yī)院中從事EO消毒的護(hù)士自然流產(chǎn)增加。在醫(yī)院中從事EO消毒工作的545名懷孕婦女的自然流產(chǎn)調(diào)查結(jié)果示，懷孕期間接觸EO的婦女自然流產(chǎn)率是未接觸孕婦的3倍[21]。此外，研究者應(yīng)對(duì)男性接觸EO后引起對(duì)后代致畸或不育癥的潛在可能性給予關(guān)注。

3工作場(chǎng)所空氣中的EO濃度限量

美國勞工部職業(yè)安全衛(wèi)生管理局(OSHA)規(guī)定8h的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度（TWA）應(yīng)＜1.80mg/m3，在15min內(nèi)抽樣測(cè)試應(yīng)＜9.00mg/m3[22]。美國國家職業(yè)安全與健康學(xué)會(huì)(NIOSH)推薦的EO暴露限值(REL)為8hTWA0.18mg/m3，在10min內(nèi)抽樣測(cè)試應(yīng)<9.00mg/m3，健康立即危害濃度(IDLH)為1440.00mg/m3。我國《車間空氣中EO衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB1172189》規(guī)定車間空氣中EO最高容許濃度為2.00mg/m3。我國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定工作環(huán)境中應(yīng)有良好的通風(fēng)。在每日8h工作中，EO滅菌環(huán)境中空氣中的濃度應(yīng)＜1.82mg/m3，15min工作中暴露濃度不超過9.10mg/m3。

4醫(yī)院消毒的EO暴露風(fēng)險(xiǎn)

4.1通風(fēng)不良，違反操作規(guī)程消毒工作間通風(fēng)不良，沒有用水將環(huán)境空氣中的EO消除，消毒后沒有讓消毒物品解吸就提前進(jìn)入下一操作工序，或者為了趕生產(chǎn)進(jìn)度違規(guī)更改操作流程易引起工作人員EO中毒。

4.2意外事故泄露貯存EO氣瓶(罐)是毒源，任何容器破損都會(huì)造成EO泄漏和環(huán)境污染。鋼瓶平臥放置、震動(dòng)、碰撞都容易造成泄露。一般容器泄露的量會(huì)較大，除了EO直接毒性，高濃度的EO蒸氣還能與空氣形成混合物，遇熱源和明火時(shí)燃燒、爆炸。EO遇高熱時(shí)能發(fā)生劇烈分解，引起容器破裂或爆炸。接觸堿金屬、氫氧化物或高活性催化劑(如鐵、錫和鋁的無水氯化物及鐵和鋁的氧化物)可大量放熱引起爆炸。EO消毒設(shè)備發(fā)生意外事故和操作人員不按程序操作都會(huì)引起EO泄露，造成重大中毒和環(huán)境污染事故。

4.3裝載EO容器和消毒設(shè)備彌散醫(yī)用EO氣瓶采用的是獨(dú)立包裝一次性使用的密閉鋁罐，一般不會(huì)泄露。設(shè)備正常運(yùn)行過程中會(huì)有少量EO擴(kuò)散到周圍環(huán)境，但濃度應(yīng)在國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍內(nèi)。邵為民等[23]采用EO濃度監(jiān)測(cè)儀對(duì)3M公司的EO消毒器周圍及工作區(qū)內(nèi)EO濃度監(jiān)測(cè)的濃度為0.02mg/m3。

4.4消毒物品EO殘留解吸消毒物品在EO殘留解吸過程中會(huì)釋放出EO氣體，造成工作環(huán)境污染。但有關(guān)這方面的資料和數(shù)據(jù)目前尚未見報(bào)道。

5預(yù)防中毒措施

5.1合理布局與正確安裝設(shè)備由于EO滅菌器運(yùn)作和開啟時(shí)存在泄露風(fēng)險(xiǎn)，EO滅菌器安裝必須合理布局，安放在通風(fēng)良好，有一定空間，遠(yuǎn)離火源和主要通道的地方。滅菌器各側(cè)(包含上方)應(yīng)預(yù)留51cm的空間便于維修及定期保養(yǎng)。EO滅菌器應(yīng)安裝專門的排氣管道,接口連接采用高壓接頭。排氣口呈負(fù)壓，保證EO氣體不會(huì)回流至工作環(huán)境。工作間應(yīng)裝配通風(fēng)設(shè)備加速室內(nèi)空氣更換，要求空氣交換＞10次/h，并保證進(jìn)入室內(nèi)的空氣確實(shí)流經(jīng)EO滅菌鍋后再排出室外,不留死角。工作場(chǎng)所的休息室、儲(chǔ)存室滅菌鍋和氣瓶(氣罐貯存處)有效隔離是防止中毒的有效措施。

5.2專業(yè)培訓(xùn)與正確使用維護(hù)設(shè)備對(duì)EO消毒操作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和緊急事故處理的培訓(xùn)，掌握滅菌設(shè)備和EO的性能和使用方法。EO消毒場(chǎng)所內(nèi)要設(shè)置禁火標(biāo)記，所有工具應(yīng)不產(chǎn)生火花，機(jī)械設(shè)備應(yīng)良好接地。EO室操作人員應(yīng)穿棉工作服，不得穿化纖料工作服和帶釘?shù)男?yán)格按照國家有關(guān)易燃易爆物品要求做好EO的管理，將EO存放在陰涼(低于40℃)、通風(fēng)、無火源、無轉(zhuǎn)動(dòng)之馬達(dá)和電開關(guān)處，避免陽光直射及高溫源。鋼瓶存放時(shí)固定站立，避免猛放、平躺或震動(dòng)。EO鋁罐與安瓿不能存放于電冰箱中。EO滅菌器使用時(shí)必須保持完好狀態(tài)(尤其電控柜和氣密性)，嚴(yán)格按程序操作，滅菌過程中絕不可開門。如滅菌過程中，電力中斷應(yīng)保持原狀態(tài)，當(dāng)電力恢復(fù)后，再重新開啟滅菌器。應(yīng)根據(jù)設(shè)備保養(yǎng)要求定期對(duì)EO滅菌設(shè)備進(jìn)行清潔、檢修和調(diào)試。使用EO的場(chǎng)所，必須配有相應(yīng)通風(fēng)、防火、防爆、防毒、監(jiān)測(cè)、報(bào)警、降溫、避雷、防靜電、隔離操作等消防安全設(shè)施。配備EO氣體外泄的檢測(cè)手段，采用如德國Drager公司的一次性EO檢氣管(靈敏度0.72～9.10mg/m3)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)。采用浸有酚酞飽和硫代硫酸鈉溶液的濾紙對(duì)滅菌器及管路的縫隙處進(jìn)行測(cè)漏，濾紙片變?yōu)榧t色則表明有EO泄漏。

5.3個(gè)人防護(hù)

5.3.1避免吸入過量EO蒸氣:更換氣罐或搬運(yùn)時(shí)，操作人員應(yīng)輕拿輕放，勿猛烈碰撞。佩戴眼罩、膠皮手套、口罩或防毒面具。在消毒袋外打開安瓿時(shí)，事先將安瓿放在冰浴中10～20min。吸取或分裝液態(tài)EO時(shí)，須先將容器用冰水冷卻，操作人員應(yīng)戴防毒口罩。若不慎將液體落于皮膚黏膜上必須立即用水沖洗。在保證滅菌效果的前提下盡可能減少EO用量,并用加熱、通風(fēng)、驅(qū)藥設(shè)施；滅菌通氣結(jié)束后，開門后不要立即取物，在通風(fēng)環(huán)境中開門取物。取物時(shí)操作者最好帶防毒面具和防護(hù)手套。工作畢，沐浴更衣。對(duì)職業(yè)性接觸者應(yīng)定期進(jìn)行體檢。

5.3.2意外泄露的現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)：發(fā)生意外泄露時(shí)，應(yīng)按照暴露EO氣體濃度選擇防護(hù)設(shè)備。氣體濃度1440.00mg/m3以上區(qū)域或未知濃度狀況下，采用的防護(hù)衣具包括氣密式連身防護(hù)衣，正壓全面式自攜式空氣呼吸器(置于防護(hù)衣內(nèi))，防護(hù)手套(丁基橡膠、鐵氟龍材質(zhì))，防護(hù)鞋(靴)；氣體濃度1440.00mg/m3以下區(qū)域且空氣中氧氣濃度高于19.5%者，采用防護(hù)衣具包括非氣密式連身防護(hù)衣，全面式或半面式空氣濾清式口罩(適用EO者)，防護(hù)手套(丁基橡膠、鐵氟龍材質(zhì))，防護(hù)鞋(靴)。

5.4急救EO中毒目前尚無特效解毒藥物。如發(fā)生意外接觸時(shí)進(jìn)行緊急現(xiàn)場(chǎng)處理再就醫(yī)。皮膚接觸時(shí)，立即脫去被污染衣物，用大量流動(dòng)清水沖洗至少15min。眼睛接觸時(shí)，提起眼瞼，用大量流動(dòng)清水或生理鹽水徹底沖洗至少15min。吸入時(shí)，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢。誤服者立即漱口，飲牛奶或蛋清。操作人員如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等中毒癥狀，應(yīng)立即離開現(xiàn)場(chǎng)，呼吸新鮮空氣，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院診治。EO氣體滅菌是醫(yī)院主要低溫滅菌方法，由于EO的毒性對(duì)操作人員和環(huán)境影響，近年來，國外已開始限制使用EO滅菌設(shè)備。EO滅菌只能作為壓力蒸氣滅菌的輔助方法。在考慮某一具體器械是否采用EO滅菌時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮具備經(jīng)濟(jì)環(huán)保的壓力蒸氣滅菌法，只有不適合采用時(shí)才考慮EO滅菌。

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