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【摘要】拖線療法是在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一種中醫(yī)外科治療方法。它能疏通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，調(diào)整局部氣血的運(yùn)行功能，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而促進(jìn)組織缺損修復(fù)，臨床對各種難愈性竇瘺的治療效果令人滿意。本文介紹了拖線療法的形成與發(fā)展，以及它在難愈性竇瘺中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】瘺通絡(luò)活血拖線療法中醫(yī)療法

Abstract:Thethreaddraggingtherapy,asanewexternaltreatmentoftraditionalChinesemedicine,couldeliminatepathogenicfactorsandrestorethevitalqibypromotingqiandactivatingbloodcirculationtoadvancetissuerepairintreatingrefractorysinustractsorfistulae.Thisarticlerevieweditsoriginanddevelopment,andintroduceditsuseintreatingrefractorysinustractsorfistulae.

Keywords:fistula;dredgingcollaterals;activatingblood;threaddraggingtherapy;traditionalChinesemedicinetherapy

竇瘺是中醫(yī)外科臨床常見病、多發(fā)病，也是許多疾病的常見體征。竇道是指深部組織通向體表，只有外口而無內(nèi)口與空腔臟器相通的病理性盲管；瘺管是指空腔器官或體腔與體表間形成的病理性管道。在臨床多種疾病病變過程中，如各種先天性發(fā)育異常、皮膚感染性疾病、糖尿病性足壞疽、壞死性筋膜炎、漿細(xì)胞性乳腺炎和肛瘺等，都可能有竇瘺病灶的存在。隨著西醫(yī)外科手術(shù)療法的進(jìn)步，手術(shù)治療范圍得到極大拓展，使接受手術(shù)治療的患者人數(shù)顯著上升，這也無形中增加了手術(shù)后形成竇瘺人群的數(shù)目。難愈性竇瘺是指病程長（≥1個(gè)月）、病位深、管腔多形性（狹長、彎曲、深部膨大成腔、分支多、走向復(fù)雜或瘡腫巨大）或鄰近重要臟器以及骨骼、肌肉、血管等病變所形成的有高難度手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)特點(diǎn)的竇瘺病灶。西醫(yī)學(xué)多主張行竇瘺切除縫合術(shù)、切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、紗條換藥和抗感染等綜合治療措施，以期獲得自然愈合。但面對復(fù)雜竇瘺結(jié)構(gòu)和頑固耐藥細(xì)菌感染，上述療法損傷組織多、瘢痕大且修復(fù)時(shí)間長，難以取得滿意效果。而且，由于手術(shù)適應(yīng)癥局限，對于鄰近重要臟器、骨骼、肌肉或血管等有高難度手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)病灶而不宜手術(shù)者，臨床常缺乏積極有效的治療手段。上海龍華醫(yī)院中醫(yī)外科將其創(chuàng)立的拖線療法應(yīng)用于各種難愈性竇瘺的治療，取得了顯著的臨床效果。

1拖線療法的形成和發(fā)展

基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”和“煨膿長肉”創(chuàng)面修復(fù)理論，龍華醫(yī)院中醫(yī)外科根據(jù)多年臨床實(shí)踐，在借鑒傳統(tǒng)藥捻療法與掛線療法基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了拖線療法。拖線療法是將祛腐生肌藥物摻于絲線或紗條上，用球頭銀絲探針導(dǎo)引，貫穿于竇瘺中，通過每日來回拖拉摩擦，將藥物置于管腔內(nèi)，并全方位刺激竇瘺管壁，以調(diào)整局部功能，既利于膿腐化脫，又有助于新肌生長，從而達(dá)到促使竇瘺創(chuàng)面逐漸愈合的目的。20世紀(jì)80年代，龍華醫(yī)院中醫(yī)外科在國內(nèi)首次將拖線療法應(yīng)用于肛瘺［1，2］和漿細(xì)胞性乳腺炎［3，4］的治療，以后又進(jìn)一步在各種先天性或手術(shù)后形成的難愈性竇瘺［5］中推廣應(yīng)用，均取得顯著療效。自21世紀(jì)起，拖線療法就已用于皮膚巨大癰疽、手足部疔瘡、多發(fā)性肌肉深部膿腫等引起的竇瘺、結(jié)核性竇瘺、糖尿病性足壞疽穿通性竇瘺以及鄰近心、肝、腦、肺等重要臟器或鄰近骨骼和血管等行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)有高難度的竇瘺類疾?。?］，并取得明顯療效。

目前，拖線療法已被列為國家中醫(yī)藥管理局首批臨床適宜技術(shù)和上海中醫(yī)藥大學(xué)首批特色診療技術(shù)。在專家的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床應(yīng)用情況，拖線療法的技術(shù)操作規(guī)范已經(jīng)建立，并被推廣應(yīng)用于多家醫(yī)院。針對難愈性竇瘺竇道走行復(fù)雜，隱匿性管道難以發(fā)現(xiàn)，易致術(shù)后復(fù)發(fā)的弊端，相關(guān)專家積極與B超、放射科等人員協(xié)作攻關(guān)，運(yùn)用超聲或腔內(nèi)超聲檢查、X線竇瘺造影和螺旋CT竇瘺造影三維重建等現(xiàn)代診療技術(shù)，形成了對難愈性竇瘺診斷技術(shù)的優(yōu)化組合［79］，為拖線療法的實(shí)施提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持，進(jìn)一步提高了臨床療效。

同時(shí)，龍華醫(yī)院中醫(yī)外科在中醫(yī)古籍和文獻(xiàn)整理的基礎(chǔ)上，借鑒傳統(tǒng)“氣血不足，余毒未盡”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出“氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)”為難愈性竇瘺的根本病機(jī)，而拖線療法正是通過疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀，調(diào)整局部功能，恢復(fù)局部氣血的正常運(yùn)行，以促進(jìn)難愈性竇瘺創(chuàng)面的修復(fù)，從而達(dá)到其治療效果。并通過建立的大鼠體表瘺管模型［10］，論證了拖線療法的臨床療效及拖線最佳撤除時(shí)間，闡釋了其通過調(diào)控竇瘺創(chuàng)面修復(fù)過程中內(nèi)源性堿性成纖維細(xì)胞生長因子水平，提高Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量和比值，以及誘導(dǎo)血管新生而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用機(jī)制。

2拖線療法治療難愈性竇瘺的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

難愈性竇瘺屬中醫(yī)“漏”的范疇。《素問·生氣通天論》云：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫?！薄吨T病源候論·瘺候》謂：“膿血不止，謂之漏也。是皆五臟六腑之氣不和，致血?dú)獠蛔?，而受寒熱邪氣。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則認(rèn)為：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！薄锻饪凭费裕骸隘彲?yōu)槁砸蛟獨(dú)獠蛔?，營氣不從，逆于肉里，或寒氣相搏，稽留血脈，腐潰既久，外邪乘虛下陷，即成是患?！薄锻饪剖ā吩唬骸胺仓伟b疽，口小膿多則膿不出，或出而不盡，或薄膿可出，硬膿難出，以致瘀不去而新不生，延綿難愈。法當(dāng)爛開大口，俾瘀膿盡出為善……若有膿管，以綿紙捻裹藥納入，頻換數(shù)條，即化去耳。”《衛(wèi)濟(jì)寶書》則謂：“凡癰疽已潰，多有瘀肉壞在四旁……法須祛瘀肉?！薄堆横t(yī)案》又云：“夫腐者，惡肉也，大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者必取之，乃推陳出新之意……設(shè)或留而不去，則有爛筋腐肉之患。”故難愈性竇瘺的基本病機(jī)為局部毒邪未盡，氣血運(yùn)行受阻，毒邪與氣血相互搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)蒸化膿潰破，組織敗壞；潰口久不收斂，耗傷氣血，不能托毒外出或無力生肌斂瘡，致使膿腐不盡，新肌不生，久而成漏。其中局部毒邪與氣血相互搏結(jié)、瘀阻經(jīng)絡(luò)是竇瘺瘡面難以修復(fù)的關(guān)鍵。氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，既妨礙氣血運(yùn)行，又影響氣血生化，使瘡面難以得到濡養(yǎng)滋潤而影響自我修復(fù)。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。氣血瘀滯日久，或從陽化熱化火，或從陰化寒，出現(xiàn)新的變證。

根據(jù)《素問·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”、“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，《素問·離合真邪論》“此攻邪也，疾出以攻盛血，而復(fù)其真氣”以及《血證論》“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治療思想，選擇拖線療法治療各種竇瘺，能將祛腐生肌藥物充分均勻置于管腔內(nèi)，并通過粗絲線或紗條的每日來回拖拉摩擦，全方位刺激竇瘺管壁，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而促進(jìn)組織缺損修復(fù)。

3拖線療法在難愈性竇瘺中的應(yīng)用

局部外治法是中醫(yī)治療難愈性竇瘺類疾病的主要手段，傳統(tǒng)上多采用藥捻療法、切開療法和掛線療法等。藥捻療法雖操作簡單，但對竇瘺口小者，易致引流不暢；對病位深或走向彎曲的竇瘺，難以插入竇瘺基底部；對外端狹小或內(nèi)端膨大成腔的竇瘺，藥物難以充分附著而均勻分布于整個(gè)管腔；對分支多的竇瘺，藥線難以插入每個(gè)分支。切開療法易損傷局部氣血，且損傷組織多，瘢痕組織大，恢復(fù)時(shí)間長，愈后可能影響局部功能活動。掛線療法掛線時(shí)間較長，易產(chǎn)生局部皮膚缺損和遺漏支管、殘腔；可能需要多次緊線，增加患者疼痛，延長療程；較難將祛腐生肌的摻藥充分均勻地帶入整個(gè)管腔；可能出現(xiàn)假性愈合和復(fù)發(fā)。拖線療法操作簡便，以粗絲線或紗條貫穿于竇瘺中，可保持管腔持續(xù)充分的引流，促毒外泄；能將祛腐生肌的摻藥充分均勻地帶入整個(gè)管腔，使藥力直達(dá)病所；通過粗絲線或紗條來回拖拉摩擦，可刺激竇瘺管壁，疏通經(jīng)絡(luò)氣血；采用分批撤線，能有效避免管腔的假性愈合及遺留支管、殘腔，減少復(fù)發(fā)。而且，它無須切開或刮開皮膚、管道或過多切除周圍組織，特別是肌肉組織，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其在肛門部位，能有效保護(hù)組織完整性及生理功能（如肛門內(nèi)外括約?。瑴p少因瘢痕組織所引起的皮膚缺損（如肛管缺損），避免后遺癥（在肛門部表現(xiàn)為大便部分或完全失禁、肛門狹窄、肛門畸形等）。因此，拖線療法既有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)簡單、適應(yīng)范圍廣、組織損傷小、創(chuàng)面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后功能及外形恢復(fù)較好、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)，又能明顯縮短療程，降低醫(yī)療費(fèi)用［16］。

陸金根等［1］采用前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照的臨床試驗(yàn)方案，對244例高位和低位單純性肛瘺患者分為治療組（隧道式拖線術(shù)）和切開（掛線法）對照組，觀察其肛瘺愈合時(shí)間、愈合率、臨床癥狀和生命質(zhì)量積分、肛管最大收縮壓和住院費(fèi)用等，隧道式拖線術(shù)治療單純性肛瘺可以縮短療程，降低住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，并能保護(hù)肛管括約肌的功能。在此基礎(chǔ)上，將76例低位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組主管均采用切開術(shù)或掛線術(shù)治療，治療組支管采用隧道式拖線術(shù)治療，對照組支管采用切開術(shù)治療，獲得了一致的研究結(jié)果［2］。闕華發(fā)和程亦勤等［3，4］采用拖線療法，配合墊棉繃縛療法等治療漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期，均獲痊愈。證實(shí)本療法具有手術(shù)簡單、損傷范圍小、痛苦少、疤痕小和治療徹底等優(yōu)勢，而且可完整保持乳房外形，維持其正常生理機(jī)能，易于患者接受。唐漢鈞等［5］應(yīng)用拖線療法治療各種手術(shù)后竇瘺，也取得顯著療效。結(jié)果顯示，拖線療法可減少手術(shù)切開的范圍，對組織損傷少，避免對患處周圍組織重要血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，安全性高，且愈合時(shí)間短，愈后瘢痕小，減輕了患者心理與生理上的痛苦。闕華發(fā)等［6］將拖線療法用于糖尿病性壞疽形成穿通性竇道或潰瘍患者，通過摻有提膿祛腐藥的絲線拖拉以排凈膿腐，并分批清除妨礙肉芽生長的變性壞死組織，待膿腐盡后，撤除絲線，并配合灌注法、墊棉纏縛療法，取得顯著療效。本療法既避免了徹底擴(kuò)創(chuàng)引流所引起的瘡面大、損傷重、修復(fù)時(shí)間延長等不足，又有效降低了截肢率和致殘率。

4結(jié)語

拖線療法是在中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”、“煨膿長肉”瘡面修復(fù)理論以及“藥捻療法”、“掛線療法”等特色療法的基礎(chǔ)上，融合諸家療法優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新后確立的一種中醫(yī)外治特色方法。它在難愈性竇瘺的治療中具有明顯的特色和優(yōu)勢。今后的研究重點(diǎn)在于加強(qiáng)臨床研究，進(jìn)一步明確其使用指征；進(jìn)行拖線療法與其他外治法聯(lián)合運(yùn)用的研究，充分發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢；研制新型拖線材料，以進(jìn)一步提高臨床療效；深入開展實(shí)驗(yàn)研究，明確其作用機(jī)制。

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