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再灌注心律失常(reperfusionarrhythmias，RA)是指缺血心肌在部分或全部恢復(fù)血流灌注的過程中所發(fā)生的心律失常。急性心肌梗死（AMI）溶栓后梗塞血管再通，心肌重新獲得灌流和氧供，可使透壁性AMI的病死率下降。但是心肌再灌注時活躍的氧自由基(O-、HO-和H202)暴發(fā)性產(chǎn)生，重新獲得氧供的心肌受到氧自由基的額外損傷，可使心肌微血管損傷或細(xì)胞死亡、心肌頓抑、心電不穩(wěn)定，產(chǎn)生RA，致病情復(fù)雜化［1,2］。RA是AMI再灌注療法的主要并發(fā)癥之一，也是缺血再灌注期患者猝死的原因之一。為了有效防范RA的發(fā)生，近年來國內(nèi)外對RA的發(fā)生機(jī)制和藥物防治進(jìn)行了廣泛的研究，其中中藥治療心肌缺血再灌注心律失常的研究取得較大進(jìn)展。現(xiàn)綜述如下。

1再灌注心律失常作用機(jī)制的研究現(xiàn)狀

防治RA首先要搞清其作用機(jī)制，其發(fā)生機(jī)理復(fù)雜，主要觀點(diǎn)有以下幾種：

有學(xué)者認(rèn)為：胞漿內(nèi)鈣超負(fù)荷與再灌注心律失常存在密切的關(guān)系。YukihikoYoshida［3］等用腺苷酸環(huán)化酶抑制劑潘生丁(Dipyridamole)做實(shí)驗(yàn)，得出潘生丁能保護(hù)和終止再灌注心律失常，所以cAMP誘導(dǎo)的觸發(fā)活動可能導(dǎo)致再灌注心律失常的發(fā)生。

一些學(xué)者在研究缺血預(yù)處理的抗心律失常機(jī)制時，發(fā)現(xiàn)了缺血預(yù)處理的這種保護(hù)機(jī)制與其影響細(xì)胞連接蛋白43(Cx43)的去磷酸化作用、細(xì)胞裂隙間未磷酸化Cx43的積聚以及Cx43從細(xì)胞裂隙到細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移有關(guān)。它可延遲心肌細(xì)胞縫隙連接關(guān)閉和使鄰接細(xì)胞分開，這有利于心肌細(xì)胞之間的傳導(dǎo)，減少傳導(dǎo)阻滯，因而可保護(hù)心肌，為防治RA研究提供了新的思路［4］。

其他一些原因，例如：Na+-H+交換活性加強(qiáng)、心肌細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增加、血小板激活因子釋放增加、冠脈內(nèi)皮的受損以及腎上腺素濃度升高等，對RA產(chǎn)生的影響也越來越受到重視［5］。

2中藥抗再灌注心律失常的實(shí)驗(yàn)研究

目前，國內(nèi)外眾多學(xué)者采取不同方法，從不同側(cè)面和層次對中藥復(fù)方和單味藥進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究，揭示了中藥對抗RA的部分作用機(jī)制，取得了較多研究成果。

吳英等［6］用強(qiáng)心膠囊(丹參冰片、三七、地龍、水蛭)對大鼠心肌缺血再灌注模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，表明缺血40min，再灌注30min后強(qiáng)心膠囊(0.6g／kg·d)可明顯減少室性早搏及室性心動過速發(fā)生率，降低心室顫動發(fā)生率，增加竇性恢復(fù)率，指出這與大鼠心肌組織SOD活性顯著提高并減少M(fèi)DA的生成有關(guān)。孫蓉等［7］用參葛膠囊(人參、葛根、黃連、麥冬等)對大鼠心臟缺血再灌注進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)參葛膠囊可明顯對抗心肌缺血再灌注誘發(fā)的心律失常，其作用機(jī)制可能為:(1)減少膜磷脂降解，保護(hù)細(xì)胞膜系統(tǒng)完整性；(2)抑制Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷；(3)抗脂質(zhì)過氧化等。孫學(xué)剛等［8］用定心方觀察NO在大鼠缺血再灌注心律失常中的作用，結(jié)果NO升高時心律失常的發(fā)生減少，且定心方能增加心臟血中NO含量。認(rèn)為NO與心律失常的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。定心方能通過增加血中NO含量而防治再灌注心律失常。睢大員等［9］建立心肌缺血再灌注模型，觀察到刺五加葉皂苷(系從五加科植物刺五加葉中提取分離的總皂苷，ASS)能防止缺血再灌注室性心律失常的發(fā)生，縮短心律失常的維持時間，降低ST段抬高的程度。以上藥物的作用機(jī)制主要與增強(qiáng)心肌組織的抗氧化酶活性，減少自由基及Ca2+超負(fù)荷對心肌的氧化損傷有關(guān)。魏品康等［10］益心飲（川桂枝、當(dāng)歸、黨參、麥冬、炙甘草）對大鼠心臟缺血再灌注模型進(jìn)行研究，對照組在冠脈結(jié)扎前10min靜脈注入0.2ml左右生理鹽水，復(fù)方丹參組與益心飲組冠脈結(jié)扎前10min均按18g生藥／kg體重經(jīng)靜脈給藥，在結(jié)扎冠脈造成心肌缺血6min后再灌注，對照組全部動物均發(fā)生室性心律失常，包括室性早搏、室性心動過速及心室顫動，復(fù)方丹參組和益心飲組與對照組在室性早搏、心室顫動的發(fā)生率，動物死亡率及竇性節(jié)律恢復(fù)時間的比較都存在著較大的差別，在室性早搏的發(fā)生率上復(fù)方丹參組、益心飲組與對照組比較差異有顯著性(P<0.05)，認(rèn)為益心飲抗再灌注心律失?？赡芘c抑制鈣超載的作用有關(guān)。蔣建剛等［11］在大鼠心肌缺血10min再灌注30min損傷模型上，發(fā)現(xiàn)甘草酸二銨(系甘草主要成分甘草次酸的衍生物，DG)能顯著降低RA發(fā)生率及評分(P<0.01)。陳惠等［12］用大鼠心肌缺血再灌注模型，觀察益母草注射液對再灌注心律失常的影響，結(jié)果益母草(0.8mg／100g體重)組心律失常發(fā)生率(20％)明顯低于對照組(90％)(P<0.01)；心律失常持續(xù)時間(1.10±0.89)min明顯短于對照組(12.10±2.26)min(P<0.01)，認(rèn)為益母草注射液能明顯降低大鼠缺血再灌注心律失常的發(fā)生率，這與益母草抑制脂質(zhì)過氧化物，保護(hù)抗氧化酶系統(tǒng)，從而減輕氧自由基損傷有關(guān)。王朝陽等［13］用金香丹(延胡索、青木香、郁金、降香、丹參)對在體大鼠結(jié)扎冠狀動脈及再松扎再灌注的動物模型進(jìn)行研究，通過測定心肌組織中MDA的含量，血清中CK活性，記錄30min內(nèi)各組心律失常發(fā)生率，再灌注后15min及60min時ST段變化。結(jié)果顯示金香丹能明顯減少缺血再灌注引起心肌細(xì)胞酶、CK的釋放，減輕心肌細(xì)胞損傷程度，減少M(fèi)DA的產(chǎn)生，表明金香丹的作用機(jī)理可能與它抑制氧自由基的產(chǎn)生、抑制脂質(zhì)過氧化的作用有關(guān)，減輕對心肌細(xì)胞膜的損害，維持細(xì)胞膜的正常通透性和完整性，減輕心肌的缺血狀態(tài)，抑制了再灌注性的心律失常，而發(fā)揮對實(shí)驗(yàn)性心肌缺血再灌注心律失常的防護(hù)作用。安薇等［14］用平律復(fù)方(苦參、豆根、黃芩、麥冬、甘草、五味子、黨參、射干)對冠脈結(jié)扎心肌缺血－再灌注心律失常大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，心肌缺血－再灌注時高能磷酸物質(zhì)生成嚴(yán)重不足，心肌組織ATP水平較正常時降低了6O％，腺苷酸池(TAN)水平僅達(dá)到正常組的48％，Na+、K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶、Ca2+－ATP酶活力均不同程度下降，而平律復(fù)方各劑量組心肌組織ATP、TAN水平和能量負(fù)荷值(EC)均顯著高于模型組，此結(jié)果提示平律復(fù)方可能通過減慢能量物質(zhì)的分解，改善心肌有氧代謝而發(fā)揮抗心肌缺血－再灌注心律失常的作用。

3中藥抗再灌注心律失常的臨床研究

為了探索防治心肌缺血－再灌注損傷所致心律失常有效而安全的藥物，許多學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)探討中藥制劑對RA的臨床療效。徐洪國等［15］觀察了穩(wěn)心顆粒(黨參、黃精、三七、琥珀、甘松)對老年急性心肌梗死再灌注心律失常的影響，對住院病人隨機(jī)分為兩組，治療組45例，對照組39例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組入院時溶栓前即給予穩(wěn)心顆粒2袋，溫水沖服，后每次1袋(9g)，3次／d，4周為1個療程。結(jié)果顯示治療組中的35例患者，再灌注時和灌注后心律失常的發(fā)生，包括加速性室性自主心律，LownⅡ級以上的室性期前收縮、室速及室顫的發(fā)生率明顯低于對照組，二者差異有顯著性(P<0.05)。提示穩(wěn)心顆粒能降低再灌注心律失常的發(fā)生，尤其是能防止惡性心律失常的發(fā)作，從而進(jìn)一步降低由惡性心律失常所致的病死率。秦林等［16］觀察大劑量三七片治療再灌注心律失常療效，結(jié)果顯示再灌注心律失常患者經(jīng)大劑量三七片治療2個療程(14天)，總有效率為98.3%，其中臨床痊愈率為76.3%，獲得較為滿意的治療結(jié)果，與常規(guī)治療組比較，差異具有顯著性。三七治療再灌注心律失常既能改善周圍循環(huán)、增加心肌收縮、改善心功能、降低外周阻力、減慢心率、減少心肌耗氧量，又能增加冠狀動脈血流量、提高缺血心肌電的穩(wěn)定性及抗心律失常，延長缺血心肌存活時間等功效。黃瑞群等［17］利用中醫(yī)藥內(nèi)外同治，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服復(fù)脈湯(白參、炮附片、川連、苦參、絞股藍(lán)等)，同時每天在左胸心前區(qū)外敷胸痹膏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組在多數(shù)類型心律失常發(fā)生率方面比較差異均有顯著性。復(fù)脈湯益氣振陽、氣陰雙補(bǔ)；胸痹膏外敷于心前區(qū)，直接作用于心臟，可擴(kuò)張冠脈，改善血供，加速側(cè)支循環(huán)的建立。兩方相合，內(nèi)外同治，從而提高療效。席孟杰［18］觀察了生脈注射液對AMI溶栓后再灌注損傷所致心律失常的防治作用，對住院患者54例(符合冠狀動脈再通判斷指標(biāo))，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在溶栓同時給予生脈注射液靜點(diǎn)，結(jié)果表明，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時，臨床觀察生脈注射液無不良反應(yīng)，制劑具有安全性和穩(wěn)定性，病人用后可改善住院期生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量，所以是防治急性心梗溶栓后再通致心律失常的理想藥物

4展望

綜上所述，RA的中藥防治已顯示出比較好的前景，而其在治療心律失常方面具有辨證施治、毒副作用小等的獨(dú)特優(yōu)勢，使得中藥防治RA顯示出良好的研究前景。但也存在一些不容忽視的問題：(1)中藥僅對降低非致命性RA有效，而且降低幅度還不夠大，對致命性RA(如VF)的防治效果尚不明顯。(2)大規(guī)模心梗溶栓治療研究證實(shí)，再灌注后嚴(yán)重室性心律失常極少見，與動物實(shí)驗(yàn)所見不同。人類再灌注通常是在數(shù)小時之后，此時再灌注引起室顫在動物試驗(yàn)亦少見；且與溶栓有關(guān)的再灌注是逐漸發(fā)生的，而動物實(shí)驗(yàn)的再灌注是突然的，實(shí)驗(yàn)證實(shí)血流逐漸恢復(fù)可明顯減輕RA。(3)臨床研究雖已逐步展開，但深層次、多中心、大樣本的研究尚待進(jìn)行，有關(guān)的臨床療效評價體系尚未確立，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，安全性也有待進(jìn)一步證實(shí)。故應(yīng)探索新的科學(xué)途徑提高中藥治療RA的藥效，從中西醫(yī)結(jié)合角度闡明相關(guān)深層機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，開發(fā)研制高效、安全的抗RA中藥。

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