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摘要：探討經(jīng)皮微穿刺技術(shù)在膀胱造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,認(rèn)為經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)創(chuàng)傷小、適應(yīng)證更廣，基本無(wú)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：穿刺；膀胱造瘺；微創(chuàng)手術(shù)

2004年8月～2007年8月我們采用經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行膀胱造瘺術(shù)72例，均一次穿刺成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組72例，男性66例，女性6例；年齡10天～84歲，平均73歲。神經(jīng)源性膀胱11例，前列腺增生并尿潴留36例，外傷性尿道狹窄3例，外傷性尿道斷裂合并休克2例，會(huì)陰部撕脫傷合并尿道遠(yuǎn)段缺失1例（女），膀胱腫瘤晚期尿潴留4例，尿道下裂術(shù)中膀胱造瘺12例，膀胱結(jié)核攣縮2例，肛門(mén)成型術(shù)中后尿道損傷1例。

2器械18G×20cmPTC針；腎筋膜擴(kuò)張器（F8～F18）；自制70cm引導(dǎo)導(dǎo)絲；Peeraway鞘F12F18（15cm長(zhǎng)普通硬質(zhì)塑料吸管代替）；Foley雙腔氣囊尿管（氣囊遠(yuǎn)端剪除）。

3手術(shù)方法患者平臥或頭低足高位，選恥骨聯(lián)合上方兩橫指(嬰幼兒選恥骨聯(lián)合上1cm)處為穿刺點(diǎn)，18G穿刺針垂直或稍斜向下穿刺膀胱（必要時(shí)B超引導(dǎo)），有明顯落空感后退出針芯，見(jiàn)到液體自針鞘中溢出為穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘置入自制導(dǎo)絲，并使導(dǎo)絲前端盤(pán)曲于膀胱內(nèi)約15cm。沿穿刺針邊緣在皮膚穿刺點(diǎn)作一橫行小切口，長(zhǎng)度0.5～1.0cm，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器以F2遞增依次擴(kuò)張穿刺通道，并于最后一次擴(kuò)張時(shí)留置自制Peeraway鞘，退出筋膜擴(kuò)張器，穿過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)Peeraway鞘置入Foley尿管，氣囊固定，調(diào)整尿管引流通暢后，退出并剪除Peer-away鞘，牽拉尿管使氣囊緊貼膀胱前壁，皮膚切口縫線(xiàn)固定導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

4結(jié)果72例均一次穿刺成功，平均手術(shù)時(shí)間5分鐘（3～8分鐘）。術(shù)中患者無(wú)明顯痛苦，局部無(wú)出血及尿外滲，1例術(shù)后持續(xù)引流出鮮紅色血尿，改開(kāi)放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為骨盆骨折導(dǎo)致膀胱后壁及膀胱三角區(qū)挫傷。71例未見(jiàn)肉眼血尿。單純膀胱造瘺患者均在術(shù)后稍臥床休息即可下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪5天～3個(gè)月均未見(jiàn)穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

討論

膀胱造瘺術(shù)常用方法有開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、切口易感染等缺點(diǎn)不易被病人接受。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、可在急診室或一般條件下施行［1］等優(yōu)點(diǎn)而逐漸替代開(kāi)放手術(shù)。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)是治療下尿路梗阻、神經(jīng)性膀胱和緩解尿道損傷導(dǎo)致的尿潴留等疾病的一種方法，也是配合經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的一個(gè)部分［2］。但傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥：（1）穿刺誤入腹腔;（2）出血及血腫;（3）尿外滲;（4）改開(kāi)放性手術(shù)造瘺;（5）造瘺管脫落;（6）膀胱刺激癥狀;（7）切口感染;（8）置管失?。?］。尤其對(duì)一些長(zhǎng)期慢性尿潴留膀胱失代償擴(kuò)張、膀胱壁變薄無(wú)力的患者和膀胱攣縮、多次下腹部手術(shù)史、過(guò)度肥胖、嬰幼兒患者易導(dǎo)致并發(fā)癥或穿刺失敗而被迫改開(kāi)放手術(shù)。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)：

本組采用經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)基本解決了上述不足，此技術(shù)特點(diǎn)有：（1）穿刺針細(xì)，穿刺時(shí)用力小，膀胱不移位，擴(kuò)張穿刺通道時(shí)又有導(dǎo)絲引導(dǎo)，避免了穿刺誤入腹腔的可能性。同時(shí)穿刺針細(xì)，對(duì)血管損傷小，又易于刺入膀胱，避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，所以不會(huì)出現(xiàn)大量出血及血腫形成，對(duì)凝血機(jī)制障礙患者也可采用；（2）擴(kuò)張通道時(shí)有導(dǎo)絲引導(dǎo)且導(dǎo)絲前又端盤(pán)曲于膀胱腔內(nèi)，避免了以往穿刺時(shí)用力過(guò)大，造瘺器可能對(duì)膀胱后壁或直腸造成的損傷。因通道擴(kuò)張以F2遞增，避免了因穿刺壓力對(duì)患者造成的痛苦，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病或加重病情；（3）采用Foley尿管有作造瘺管，置入膀胱時(shí)有peeraway鞘和導(dǎo)絲做保障，可確保置管順利、位置良好，F(xiàn)oley尿管有氣囊固定，牽拉尿管后氣囊貼于膀胱前壁并堵塞膀胱瘺口，避免了造瘺管脫出和尿外滲；（4）采用一次性硬制質(zhì)塑料吸管作peeraway鞘，既不用考慮如何將鞘自尿管退出，又節(jié)約了成本；（5）在困難膀胱造瘺術(shù)中我們?cè)谖⒋┐袒A(chǔ)上采用B超定位，既避免了開(kāi)放手術(shù)又避免了穿刺損傷腸管和穿刺過(guò)底損傷膀胱頸部所帶來(lái)的出血和膀胱刺激癥狀；（6）采用自制70cm導(dǎo)絲，可避免采用斑馬導(dǎo)絲在操作時(shí)因外露導(dǎo)絲過(guò)長(zhǎng)、擺動(dòng)時(shí)污染所導(dǎo)致的感染，同時(shí)避免了因斑馬導(dǎo)絲過(guò)長(zhǎng)，不易控制置入膀胱內(nèi)深度，一旦脫出即導(dǎo)致穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)；（7）因穿刺和通道擴(kuò)張創(chuàng)傷極小，又避免了穿刺壓力造成的下腹部脹痛，所以不會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病或加重病情，合并心腦血管疾病亦可采用。

【參考文獻(xiàn)】

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.2045-2047.

［1］MitsuiT,MinaK,FurunoT,etal.Issuparapubliccystostomyanoptimalurinarymanagementinhighquadriplegics:acomparativestudyofsuparpubiccystostomyandcleanintermittentcatheterization［J］.EurUrol,2000,38（4）:434-438.

［2］陳海文，王子明，甘為民，等.74例恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)早期并發(fā)癥的處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：307-309.