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【關(guān)鍵詞】新生兒

腦室內(nèi)出血(periventricularintraventricularhemorrhages,PIVH)是新生兒顱內(nèi)出血最常見(jiàn)類(lèi)型，尤其在早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)55%以上［1］，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。因出血常為局限性小病灶，不易確診，80年代以前，該病只有在尸解時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，近來(lái)逐漸為臨床所認(rèn)識(shí)。隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率增加，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率亦成增高趨勢(shì)［2］。現(xiàn)將近幾年對(duì)PIVH的研究概況作一綜述。

1病理變化、臨床分度和高危因素

1.1病理變化PIVH主要起源于側(cè)腦室前角尾狀核頭上方的生發(fā)層基質(zhì)。生發(fā)基質(zhì)組織脆弱，對(duì)缺氧十分敏感。當(dāng)受到高危因素影響引起顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，易于斷裂而引起出血，生發(fā)層出血量大時(shí)血液可進(jìn)入側(cè)腦室，進(jìn)而腦室擴(kuò)大，甚至可波及腦室旁的腦實(shí)質(zhì)。少量的PIVH一般無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，對(duì)預(yù)后也無(wú)影響。嚴(yán)重出血時(shí)，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)危害和遠(yuǎn)期后遺癥的核心是由此造成的腦實(shí)質(zhì)損傷。嚴(yán)重的PIVH可因室間孔、中腦水管、第四腦室的正中孔、側(cè)孔等狹窄解剖部位堵塞，或蛛網(wǎng)膜顆粒粘連影響腦脊液吸收，使腦脊液循環(huán)阻塞，導(dǎo)致腦積水。極度擴(kuò)張的腦室影響腦繼續(xù)正常發(fā)育，而造成小兒嚴(yán)重殘疾［3］。

1.2臨床分度PIVH一般采用Papile分級(jí)法［4］：Ⅰ度，單純室管膜下出血；Ⅱ度，室管膜下出血進(jìn)入腦室內(nèi)，但無(wú)腦室擴(kuò)大；Ⅲ度，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ度，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，并侵犯腦實(shí)質(zhì)。

1.3高危因素早發(fā)性與遲發(fā)性PIVH誘因不同，早發(fā)者與分娩方式和低Apgar評(píng)分有關(guān)，晚發(fā)者則與上腔靜脈血流量減少有關(guān)［5］。小胎齡、低出生體重、缺氧酸中毒、高乳酸血癥、高碳酸血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征、孕婦圍產(chǎn)期合并癥等是早產(chǎn)兒PIVH的高危因素［6］。

2臨床表現(xiàn)及診斷

2.1臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速，PIVH可以很危重，如出血較慢，臨床可表現(xiàn)為間歇性穩(wěn)定。典型患兒多有出生時(shí)窒息，生后3d左右出現(xiàn)癥狀多見(jiàn)，表現(xiàn)為大腦皮層興奮性增高(煩躁不安、腦性尖叫、肌震顫、驚厥、吐奶、眼球震顫、易激惹等)或皮層抑制癥狀(肌張力減低、嗜睡、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、生理反射消失或減弱、昏迷等)。一般由興奮轉(zhuǎn)向抑制。呼吸暫?；虿灰?guī)律是嚴(yán)重出血最常見(jiàn)癥狀［7］。

2.2診斷依據(jù)圍產(chǎn)期缺氧、缺血病史，或外傷病史及上述臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查可明確診斷。超聲、CT、和MRI檢查均可診斷PIVH，但因受搬運(yùn)、X射線檢查及MRI較長(zhǎng)檢查時(shí)間及對(duì)新鮮出血分辨力差等因素限制，早產(chǎn)兒在生后早期一般不宜進(jìn)行CT和MRI檢查。此外若進(jìn)行CT檢查宜在生后1周內(nèi)，過(guò)遲檢查常因血腫正處于等密度期而致漏診。超聲檢查無(wú)射線損傷、價(jià)廉、可床邊檢查，其對(duì)Ⅰ度PIVH診斷符合率達(dá)100％，而CT及MRI均在50%以下，目前普遍認(rèn)為顱腦超聲檢查是診斷PIVH首選影像學(xué)檢查手段［8-10］。顱腦超聲診斷PIVH：Ⅰ度表現(xiàn)為尾狀核頭區(qū)不規(guī)則回聲團(tuán)塊，病灶較小；Ⅱ度可見(jiàn)腦室內(nèi)的病變團(tuán)塊；Ⅲ度除腦室內(nèi)的病變團(tuán)塊外可見(jiàn)腦室擴(kuò)張；Ⅳ度除具有Ⅲ度表現(xiàn)外可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血團(tuán)塊。患兒出血早期至吸收期，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)至無(wú)回聲區(qū)［11］。顱腦探頭通過(guò)前囟檢查新生兒顱腦方便易行，能清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，并能反復(fù)檢查。可普遍應(yīng)用于高?；純旱暮Y查，對(duì)于PIVH可準(zhǔn)確分度，判斷出血所處時(shí)相及預(yù)后，并能夠動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于臨床治療有很大指導(dǎo)意義。

3治療

3.1常規(guī)治療以對(duì)癥治療為主。治療原則強(qiáng)調(diào)提供適宜的氧和葡萄糖，維持正常血壓、血?dú)夂脱?，維持酸堿平衡與能量代謝。①加強(qiáng)護(hù)理：保持安靜，抬高頭部；盡量減少刺激，避免過(guò)度吸痰和檢查；給張力液宜緩慢，包括白蛋白、血漿和全血；保證液量和熱量供給。②對(duì)癥治療：止血可用維生素K15～10mg及(或)立止血0.2～0.5U/次靜脈注射，并輸新鮮血或血漿每次10ml/kg。止驚首選苯巴比妥，負(fù)荷量15～20mg/kg，12～24h后給維持量，5mg/(kg·d),至驚厥停止后3～5d。生后24h內(nèi)用速尿0.5～1.0mg/kg控制腦水腫，24h后可考慮用甘露醇0.25～0.50g/kg靜脈注射。恢復(fù)腦功能藥物可應(yīng)用胞二磷膽堿、腦活素或神經(jīng)生長(zhǎng)素等藥物，以促進(jìn)腦功能恢復(fù)［7］。

3.2并發(fā)癥治療腦積水是PIVH主要并發(fā)癥，Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起腦水腫發(fā)生率分別為40％和70％，常在出血15～70d發(fā)生，通過(guò)連續(xù)腰穿治療，控制出血后腦積水的成功率為75%～91%［12，13］。連續(xù)腰穿法目的是解決腦脊液吸收障礙，放出積聚血液，減小腦室內(nèi)壓力。顱腦超聲在監(jiān)測(cè)腰穿中起重要作用，可決定腰穿指征，觀察腰穿效果，判斷預(yù)后。

4早期藥物預(yù)防

Donn等［14］在1981年首次報(bào)道苯巴比妥可明顯降低低出生體重早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率及其嚴(yán)重度。目前國(guó)內(nèi)有多家單位開(kāi)展了苯巴比妥預(yù)防早產(chǎn)兒PIVH工作，報(bào)道應(yīng)用苯巴比妥后，PIVH發(fā)生率降低為7.1%～28.2%［15-18］。苯巴比妥對(duì)預(yù)防PIVH有一定效果，尤其可明顯降低PIVH的嚴(yán)重程度，且無(wú)明顯不良用藥反應(yīng)，因而對(duì)PIVH高發(fā)生率的早產(chǎn)兒在生后早期常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥進(jìn)行藥物預(yù)防有其必要性。

當(dāng)前我國(guó)PIVH仍有較高的發(fā)生率，早期診斷和治療PIVH，對(duì)減少殘疾兒的發(fā)生，改善低出生體重兒的生存質(zhì)量有重要意義。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)：

【參考文獻(xiàn)】

1劉敬，賀繼雯，王琪，等.早產(chǎn)兒腦室周?chē)鷩?yán)重出血時(shí)，產(chǎn)生神經(jīng)系危害和遠(yuǎn)期后遺癥的核心是由此造成的腦實(shí)質(zhì)損傷率調(diào)查及高危因素分析.中華兒科雜志，2005，43(3)：216217.

2陳惠金.努力提高我國(guó)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷和防治水平.臨床兒科雜志，2006，24(3)：163165.

3周叢樂(lè),姜毅,湯澤中，等.腦室周?chē)材X室內(nèi)出血后腦實(shí)質(zhì)損害及其對(duì)神經(jīng)發(fā)育影響.臨床兒科雜志，2004，22(1):810.