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編者按：本論文主要從城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革取得的成效；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在問題；如何進一步完善醫(yī)療保險制度等進行講述，包括了統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立、建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制、形成了有效制約與激勵相結合的醫(yī)療保險新機制、醫(yī)療保險水平不高，個人負擔重、醫(yī)療費用上漲過快等，具體資料請見：

摘要：日益高漲的醫(yī)療費用問題，醫(yī)療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展。這是由于醫(yī)療保險的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險，所以如何設計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險不至于陷入危機之中而瀕臨崩潰，一直是醫(yī)療保險制度設計的目標。

關鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

醫(yī)療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。這份耗時近3年、廣泛吸取國內(nèi)外經(jīng)驗的新醫(yī)改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革取得的成效。

1、統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。

初步實現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一，逐級建立了醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務經(jīng)辦機構，逐步建立健全了醫(yī)療保險管理制度，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運行之初就實現(xiàn)了社會化管理服務。

2、建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制。

保障了職工的基本醫(yī)療。用人單位和職工個人按醫(yī)療保險改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險基金，醫(yī)療費用由單位和個人承擔，統(tǒng)一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫(yī)療。

3、形成了有效制約與激勵相結合的醫(yī)療保險新機制。

通過建立醫(yī)療費用分擔機制、醫(yī)療服務競爭機制和醫(yī)療待遇保障機制，增強了患者自我保障意識和費用意識，促進了醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，保證了參保人員的基本醫(yī)療需求，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長。由于醫(yī)療保險制度改革以后，初步探索建立了醫(yī)療消費制約機制和醫(yī)療費用結算辦法，醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象有所遏制。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在問題。

1、醫(yī)療保險水平不高，個人負擔重。

近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面在逐步擴大。截至2008年底，基本醫(yī)療保險己覆蓋城鎮(zhèn)職工人口3.18億。但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險水平卻有一定不足?；踞t(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。（注：起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫(yī)療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫(yī)療服務資源的“道德風險”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償?shù)淖饔谩?/p>

2、醫(yī)療費用上漲過快。

根據(jù)調(diào)查，2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出為124.5億元，2007年達1152.2億元，增長了將近10倍。從相關統(tǒng)計資料中顯示，1990-2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛(wèi)生費用增長過快，己經(jīng)遠遠超越民眾的經(jīng)濟承受能力。另外，平均每一出院者住院醫(yī)療費由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。

3、醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。

城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，民眾患病在當?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院負擔，也增加了患者經(jīng)濟負擔。

嚴重的“分布兩極化”。例如，西安市800多萬人，有三甲醫(yī)院28家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫(yī)院數(shù)量卻屈指可數(shù)。而且，我國的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%，許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設備和高素質(zhì)人才，醫(yī)療資源配置顯得很不合理而且邊遠區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設備多處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預防。重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院、重高科技服務而輕基本醫(yī)療。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的出發(fā)點，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫(yī)療機構的補償機制不合理，醫(yī)療服務價格的畸形增長，醫(yī)療服務效率持續(xù)下降。

三、如何進一步完善醫(yī)療保險制度。

中國醫(yī)療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經(jīng)濟發(fā)展的新方法。

1、繼續(xù)深化醫(yī)療機構改革進程。

在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機構時，引入競爭機制。對醫(yī)院提供服務不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務。

2、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。

要堅決杜絕醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。

3、解決好藥品虛高定價問題。

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

4、整合醫(yī)療資源，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務是國家衛(wèi)生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛(wèi)生系統(tǒng)接觸的第一環(huán)節(jié)。是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務持續(xù)發(fā)展的重要基礎。推進社區(qū)服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發(fā)展（醫(yī)院機構改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源共享、管理體制改革全行業(yè)資源統(tǒng)一管理），走出一條既能滿足社會需求、又能節(jié)省資源、控制費用的發(fā)展路子。

5、擴大醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫(yī)保卡支付健身活動的費用。身體素質(zhì)鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節(jié)省醫(yī)藥費的目的。

2008年奧運會以后，我國把每年的8月8日定為全民健身日，目的就是激發(fā)廣大群眾健身熱情，提高人民身體素質(zhì)，改善人民生活質(zhì)量。

四、結語。

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。