前言：本站為你精心整理了醫(yī)療保險(xiǎn)基金膨脹因素研究范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢(xún)。

編者按：本論文主要從醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)的原因；控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的對(duì)策等進(jìn)行講述，包括了法律、制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力、醫(yī)、患雙方追求利益最大化導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)、患、保三者之間信息不對(duì)稱(chēng)、契約不完備降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率、加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【摘要】近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出呈逐年遞增的趨勢(shì)，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的角度，對(duì)導(dǎo)致醫(yī)療基金不合理增長(zhǎng)的主要原因作一探討，并提出治理對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出膨脹；原因；對(duì)策

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿(mǎn)足，但醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹問(wèn)題未得到根本解決，遏制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，成為我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中的重要課題。

一、醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)的原因

（一）法律、制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏高位階的綜合性法律，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)在征收擴(kuò)面、違規(guī)處罰等環(huán)節(jié)缺少?gòu)?qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，也就是說(shuō)，參保人要參保你無(wú)法拒絕，參保人不參保你無(wú)法強(qiáng)制。這樣一來(lái)，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫(yī)療基金收支差額逐年加大。在支付細(xì)則的設(shè)計(jì)上，各地醫(yī)療診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費(fèi)用和部分支付費(fèi)用的項(xiàng)目外，其余均是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付范圍。對(duì)新出現(xiàn)的治療、檢查項(xiàng)目沒(méi)有制定相應(yīng)的政策，醫(yī)保管理部門(mén)只能把新出現(xiàn)的項(xiàng)目作為普通治療和檢查進(jìn)行付費(fèi)，導(dǎo)致支出范圍擴(kuò)大化。

（二）醫(yī)、患雙方追求利益最大化導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)嚴(yán)重

醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟(jì)人，在醫(yī)治和就醫(yī)過(guò)程中，會(huì)追求自身效用的最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，除了承擔(dān)為患者治病的社會(huì)職能外，還追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者傾向于過(guò)渡提供醫(yī)療服務(wù)，如提供不必要的檢查、延長(zhǎng)病人出院時(shí)間等。患者追求的是用最少的支出獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車(chē)”的現(xiàn)象普遍存在。有時(shí)，為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三）醫(yī)、患、保三者之間信息不對(duì)稱(chēng)、契約不完備降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率

在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)中，疾病的復(fù)雜多樣、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)務(wù)人員水平參差導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不確定性；對(duì)疾病治療的及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)和適時(shí)要求表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的時(shí)效性；醫(yī)學(xué)科學(xué)的深?yuàn)W和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現(xiàn)的高新科技手段導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性，這些特性使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)具有權(quán)威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對(duì)治療過(guò)程的無(wú)知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢(shì)地位。事實(shí)上，大多數(shù)時(shí)候，患者更關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的治療效果，而不是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，并且對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量是保密的，直到接到賬單時(shí)才能了解，但此時(shí)他們的選擇只有付錢(qián)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)此也毫無(wú)辦法。

二、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的對(duì)策

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

應(yīng)加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，使對(duì)具體問(wèn)題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、單位、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、覆蓋范圍、待遇項(xiàng)目和享受條件，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)主體參保和管理行為。應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度和執(zhí)行辦法，具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)在制度上強(qiáng)制單位和個(gè)人參保，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，減少醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍，保證醫(yī)療服務(wù)的公開(kāi)、公平與公正性，降低人為因素增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

（二）改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行

目前，我國(guó)很多地區(qū)按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用，并實(shí)行后付制。事實(shí)上，這種支付模式的費(fèi)用支出最高，因?yàn)獒t(yī)院和患者要求根據(jù)病情選擇項(xiàng)目治療，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)沒(méi)有干涉治療的權(quán)利。筆者認(rèn)為，應(yīng)探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區(qū)實(shí)行按病種付費(fèi)或部分疾病按病種付費(fèi)，一般門(mén)診費(fèi)用按實(shí)支付，特殊治療（如血液透析）按服務(wù)單元支付，其他費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費(fèi)時(shí)，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定一定要給醫(yī)院一定百分比的空間，得到醫(yī)院的支持，確保治療質(zhì)量。在結(jié)算方式上，可探索并推廣總額預(yù)付制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)資金作出最經(jīng)濟(jì)有效的治療，但要避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供不足或?qū)⒅Ц秹毫ο蚧颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移。

（三）建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

目前，我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能主要是費(fèi)用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)控和審核方面的信息較少。筆者認(rèn)為應(yīng)建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包括三個(gè)基本目錄、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷及手術(shù)編碼、就醫(yī)過(guò)程記錄標(biāo)準(zhǔn)（病案首頁(yè)）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、詳實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并設(shè)置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)設(shè)立“門(mén)診異?！敝笜?biāo)（如：個(gè)人門(mén)診>20次/月或個(gè)人門(mén)診費(fèi)用>600元/月等）和“住院異常”指標(biāo)（如超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等），通過(guò)時(shí)間、人群、費(fèi)用等條件的組合，過(guò)濾可疑記錄，為醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供有價(jià)值的、準(zhǔn)確、詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳送電子病歷、醫(yī)療消費(fèi)處方明細(xì)和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核后將醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)期內(nèi)門(mén)診、住院的實(shí)際結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額等信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存檔，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。