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所謂的“患”是指醫(yī)療服務的接受者，不僅僅指患者本人（接受健康咨詢、保健護理、疾病治療的對象），還包括患者的社會關系，家屬、朋友等。醫(yī)患關系是醫(yī)療活動過程中最基本、最核心、最重要的關系。傳統(tǒng)的醫(yī)患關系較為和諧，患者對醫(yī)生充滿信任、懷有感恩之心，醫(yī)務工作者享有較高的社會地位、收入和聲望?，F(xiàn)如今，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，社會的不斷進步，價值觀也趨向多元化，醫(yī)患之間的矛盾也日趨復雜，呈現(xiàn)新的特點，醫(yī)務工作者不在純粹地稱作“白衣天使”，醫(yī)患之間本是一種利益共同體，卻衍變成一種商業(yè)關系，矛盾越發(fā)顯現(xiàn)，局部的不和諧此起彼伏。隨著社會經濟的發(fā)展，醫(yī)患沖突呈現(xiàn)新的特點：

醫(yī)患沖突頻率增加，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻繁。據中國醫(yī)師協(xié)會2006年10月，在北京、湖南、甘肅等地區(qū)，以調查問卷的形式向350家醫(yī)院進行醫(yī)鬧情況調查，有97.92%的被調查醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧現(xiàn)象，被調查醫(yī)院發(fā)生過“醫(yī)鬧”的平均次數為15.1次，被調查醫(yī)院由于發(fā)生“醫(yī)鬧”帶來直接的經濟損失平均為30.18萬元，受傷害醫(yī)務人員平均人數為6.92人。[4]以前很少發(fā)生醫(yī)鬧現(xiàn)象，即使存在，也不是一種普遍的現(xiàn)象，醫(yī)務工作者能夠被尊重和敬仰，從醫(yī)也是一門高尚的職業(yè)。2003年SRS蔓延，奮斗在疾病前線的醫(yī)務工作者被稱作“白衣天使”被廣泛的報道。

醫(yī)患沖突暴力傾向明顯，手段多樣，具有一定組織性和群體性。在醫(yī)療糾紛過程中，出現(xiàn)摩擦和矛盾，患者一般會采取非理性維權，圍攻醫(yī)院、謾罵毆打醫(yī)務人員、在醫(yī)院懸掛橫幅、封堵大門、停放棺材和尸體、襲擊保安等?；颊吡α繂伪?，常借助親朋好友“家族式”維權，有時會雇請一些打手襲擊醫(yī)務人員，醫(yī)患沖突不斷升級，且愈演愈烈。

醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)非醫(yī)療技術糾紛。現(xiàn)代醫(yī)學技術不斷發(fā)展，醫(yī)患之間的矛盾傾向于非醫(yī)療技術。醫(yī)患之間更多是因為醫(yī)生與患者缺少交流和溝通，服務質量、服務態(tài)度、收費標準成為醫(yī)患沖突的重要因素。醫(yī)務人員有義務告知患者的病情、治療措施、醫(yī)療費用、醫(yī)療風險、報銷情況、醫(yī)方基本情況、技術水平及其他醫(yī)療信息。

醫(yī)患沖突的原因復雜化。傳統(tǒng)的醫(yī)患矛盾往往是醫(yī)生與患者在醫(yī)療過程中因診療效果不滿意等直接產生?，F(xiàn)在醫(yī)患沖突具有間接性和隱藏性，社會普遍對醫(yī)生存在不信任，認為醫(yī)生有收受紅包，開大處方，過度醫(yī)療之嫌，醫(yī)生也對患者保持距離，不敢承擔風險和責任，認為某些患者不可理喻。正是這種角色認知偏差、信息不對稱導致醫(yī)患沖突。醫(yī)患矛盾不再是醫(yī)生和患者的原因，病人及家屬，醫(yī)院和醫(yī)務工作者乃至整個社會都是導致醫(yī)患沖突的深層次原因。

醫(yī)患沖突體制原因分析

1.醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的失敗。20世紀90年代，政府全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，總目標是“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工群眾基本醫(yī)療服務需要”，同時把公立醫(yī)院推向市場，遵循市場規(guī)律、自負盈虧。政府試行多給政策、少給錢的措施，試圖建立約束與激勵相容，競爭與活力相并的醫(yī)療體制。然而，醫(yī)療體制改革并未朝著預期的目標發(fā)展，來自國務院發(fā)展研究中心和WHO一份合作研究報告顯示，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的。[5]患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意?；颊卟粷M意在于醫(yī)療成本居高不下，農村“看病難”，城市“看病貴”問題突出，特別是農村存在“大病看不起，小病懶得看”的現(xiàn)象。經濟快速發(fā)展，但教育、住房、醫(yī)療三大民生問題始終成為整個國民經濟發(fā)展的“短板”。醫(yī)院不滿意在于政府補貼減少，一方面要維持生存、自負盈虧，另一方面承擔治病救人的人道主義責任，醫(yī)院陷入尷尬境地，成為醫(yī)療體制的風口浪尖。政府不滿意在于醫(yī)療體制改革的總體目標遠遠不能實現(xiàn)，群眾“看病難、看病貴”始終得不到解決，“上有政策、下有對策”突出，醫(yī)院通過提高其他醫(yī)療費用彌補藥品缺口，問題并未根除，群眾抱怨不已。

2.醫(yī)療保險制度不健全。醫(yī)療活動總是存在一定的風險，即使現(xiàn)在高速發(fā)達的醫(yī)學，疾病的確診率也只有70%，各種急癥的搶救成功率也僅為70%—80%，[6]醫(yī)療風險不可避免?；颊呖偸钦J為花費昂貴的醫(yī)療費用必須享受到較好的醫(yī)療服務。醫(yī)生也害怕承擔責任，保守醫(yī)治，耽誤最佳治療時機。出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，醫(yī)院損失慘重，小醫(yī)院折煞不起，大醫(yī)院元氣大傷。

3.醫(yī)療糾紛處理機制不完善。目前我國處理醫(yī)療糾紛機制不健全，且維護成本較高，時間較長，程序復雜。很多患者因病情較重，擔心維權成本過高，病情惡化拖不起，故而選擇最直接的方式，攻擊醫(yī)院和醫(yī)務人員，醫(yī)院害怕患者“大打大鬧”，出于“大事化小、小事化了”的心理處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院正常秩序和良好形象，這實際助長患者用暴力等方式解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方的矛盾和沖突不斷升級和加深。

4.醫(yī)療資源分配非均衡性，醫(yī)療市場的特殊性。我國醫(yī)療資源長期分配不合理，大型高端儀器設備、高水平的專業(yè)醫(yī)務人員、安靜寬敞的醫(yī)療環(huán)境一般集中在大中城市，基層醫(yī)療機構長期無法滿足群眾就醫(yī)需要。無論大病小病紛紛涌向大醫(yī)院，造成大醫(yī)院“人滿為患”，往往“看病只要幾分鐘，排隊掛號等半天：的現(xiàn)象。醫(yī)生每天超負荷行醫(yī)，身心壓力巨大影響醫(yī)療服務質量，溝通解釋不到位引起患者的不滿。

減少醫(yī)患沖突的路徑選擇

1.堅定不移地推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大政府衛(wèi)生投入。按照世界銀行數據，一些發(fā)達國家的醫(yī)療服務支出占國內生產總值比重達到或超過10%，美國達到16%，一些發(fā)展中國家也達到6%—8%，而目前我國的比重尚不足5%。政府對醫(yī)療服務投入過少，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重過少，群眾就醫(yī)負擔較重。醫(yī)患之間存在芥蒂很大程度上是醫(yī)療費用過高。降低群眾醫(yī)療自費比率，減少醫(yī)療支出，有利于緩和醫(yī)患沖突。

2.完善醫(yī)療保障制度。目前我國基本醫(yī)療保障體系尚不健全，保障水平低，覆蓋面不廣，遠遠不能滿足群眾看病就醫(yī)的需要。城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工在醫(yī)保待遇方面存在較大差距，居民醫(yī)保住院報銷少，起付線高，封頂線低，部分城鄉(xiāng)困難群眾因病致貧、因病返貧。完善醫(yī)療保障制度，健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合醫(yī)保制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實行全覆蓋，普及全民醫(yī)保，讓改革開放的成果惠及國民。健全的醫(yī)保制度，可以減輕群眾“看病難、看病貴”的負擔。

3.取消以藥補醫(yī)制度。以藥養(yǎng)醫(yī)制度刺激了醫(yī)生開大處方、不規(guī)范診療等現(xiàn)象，惡化了醫(yī)患關系。規(guī)范醫(yī)藥市場，解決以藥養(yǎng)醫(yī)，公開和增加基本藥物目錄等措施，同時發(fā)揮醫(yī)保補償作用，打破“重藥輕醫(yī)”的局面，著實提高醫(yī)療服務的質量，確實減輕“看病貴”的難題。

4.引入第三方調節(jié)機制。我國現(xiàn)有處理醫(yī)療糾紛機制尚不健全，各地采用“鬧”的方式解決糾紛，也因此陷入“不鬧不賠，越鬧越賠，越賠越鬧”的怪圈。訴諸法律處理醫(yī)療糾紛的成本過高，通過引入第三方處理機制，與患者醫(yī)方進行協(xié)商，患者不會把矛頭直指中介，有利于溝通協(xié)商，醫(yī)院也集中精力治病救人，減少醫(yī)療糾紛帶來的疲乏，第三方調節(jié)有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。

5.創(chuàng)新醫(yī)院管理體制。醫(yī)院“去行政化”，推行公立醫(yī)院“管辦分離，政事分開”原則，同時整合部門，精簡人員，調整結構，按照“競聘上崗”的方式激勵醫(yī)務人員。創(chuàng)新醫(yī)院績效考核機制，對醫(yī)務人員采取激勵與約束相容的原則，提高其待遇，同時嚴厲懲罰“收受紅包”“重復醫(yī)療”“過度醫(yī)療”等不端行為。勞動與報酬緊密結合的原則，提供較好的待遇，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

6.鼓勵多元化辦醫(yī)格局。鼓勵民營資本進入醫(yī)療行業(yè)，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)狀，滿足群眾多元化、多層次醫(yī)療服務需求。從準入審批、技術指導、政策措施方面引導和鼓勵民營資本進入醫(yī)療行業(yè)。美國在很大程度上私營醫(yī)院主導醫(yī)療格局，我國應積極鼓勵民營醫(yī)院與公立醫(yī)院形成“錯位競爭”良性發(fā)展的格局，提高醫(yī)療服務質量和效率，滿足群眾就醫(yī)需要，解決“看病難”的問題。

作者：王爛輝單位：中南大學