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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是2002年10月頒布的《中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中首次提出的概念，規(guī)定從2003年起各地進(jìn)行試點(diǎn)，并于2010年全面覆蓋。實(shí)施中，總體上得到廣大農(nóng)民積極響應(yīng)，但運(yùn)行中也存在突出問題。無論是制度設(shè)計(jì)還是具體實(shí)施，強(qiáng)制性與自愿性似乎成為一對矛盾點(diǎn)，但對其實(shí)施又各自發(fā)揮著不可替代的作用，筆者抓住此點(diǎn)進(jìn)行分析。本文的強(qiáng)制性是指法律、政策中有明文規(guī)定的，依靠國家強(qiáng)制力推行，一旦違反受到相應(yīng)處罰的制度性規(guī)定或強(qiáng)制性措施；自愿性是指在法律或政策中明確規(guī)定完全取決于農(nóng)民自身愿望的制度設(shè)計(jì)與措施，二者的主要區(qū)別在于前者的主體是國家或政府，后者是農(nóng)民自身。

新市鎮(zhèn)隸屬于濟(jì)南市濟(jì)陽縣，于2006年5月正式啟動(dòng)，據(jù)2006年6月統(tǒng)計(jì)顯示，該鎮(zhèn)群眾已有8561戶參保，參合率達(dá)90%以上。另據(jù)2006年3月至7月衛(wèi)生部、北大醫(yī)學(xué)部、中國社科院、農(nóng)業(yè)部對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)評估顯示，截止到2005年底，全國開展試點(diǎn)縣達(dá)到678個(gè)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.7％，參合率達(dá)到75.6％?？梢?，該制度在新市鎮(zhèn)取得了較好的成績。而強(qiáng)制性與自愿性對其實(shí)施的影響各有利弊，在不同角度二者的博弈的籌碼也不一樣。下面以對新市鎮(zhèn)的調(diào)查為例，從成本、可持續(xù)發(fā)展的角度分析其實(shí)施效果。

一、強(qiáng)制與自愿對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施成本的影響

（一）強(qiáng)制性對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施成本的影響

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施時(shí)間較短，廣大農(nóng)民思想上尚未認(rèn)同，部分理賠沒落到實(shí)處，強(qiáng)制性對其推廣實(shí)施有著決定性的影響。

制度設(shè)計(jì)中，在《濟(jì)陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診制度（摘要）》中第三條規(guī)定“外出務(wù)工人員因病住院時(shí)，必須在務(wù)工所在地縣級以上醫(yī)院就診”，嚴(yán)格限制了外出務(wù)工人員就醫(yī)的醫(yī)院。一方面帶來地域上的不便，如外出務(wù)工人員工作地點(diǎn)就近無縣級以上醫(yī)院或距離較遠(yuǎn)，得重大疾病或緊急患病時(shí)，可能因?yàn)榫徒委煻貌坏綀?bào)銷，也可能為了報(bào)銷走遠(yuǎn)路而耽誤治療，這都會對農(nóng)民造成重大困擾，甚至改變一個(gè)人或一個(gè)家庭的命運(yùn)。當(dāng)農(nóng)民尤其是進(jìn)城務(wù)工人員的參保預(yù)期收益很低時(shí)，必然拒保。這將迫使新型農(nóng)村合作醫(yī)療花費(fèi)更大的成本促進(jìn)農(nóng)民參保。

農(nóng)民參保以戶為單位，堅(jiān)持“掉人不掉戶”，這是****中央、國務(wù)院關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的一項(xiàng)基本規(guī)定，也是新市鎮(zhèn)對中央政策的貫徹落實(shí)。這種制度設(shè)計(jì)緩解了總體資金不足，賠付率低，大病保障難等問題。95%調(diào)查對象已參保，半數(shù)以上是因?yàn)榧抑杏猩眢w不適者，已發(fā)病或身體呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)，更多的是受“掉人不掉戶”原則的影響，為家人安?？紤]。這也說明了“掉人不掉戶”原則對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的積極影響，減少其具體開展時(shí)的經(jīng)濟(jì)、社會成本。

（二）自愿性對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施成本的影響

按照從中央到地方的規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加原則，易導(dǎo)致合作醫(yī)療基金入不敷出。這樣即使參保，依然不能解決看病難看病貴的問題，農(nóng)民仍然處于醫(yī)療保障體系的邊緣。還造成政府信譽(yù)降低，甚至影響社會穩(wěn)定，迫使政府付出較高的政治成本。要避免于此，或國家財(cái)政補(bǔ)齊資金，犧牲經(jīng)濟(jì)成本維持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的連續(xù)性及進(jìn)一步實(shí)施；或選擇說服農(nóng)民參保，基層工作人員多次入戶做工作，這將增加時(shí)間、機(jī)會成本。

在對三個(gè)村的村干部的訪談中了解到，姑寺張村，小楊家村，程家村的參保率都在90%以上，村子規(guī)模越小，干群關(guān)系越好，工作越好做。因此，若干群關(guān)系融洽，將降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施成本。但是，干群或社區(qū)人際關(guān)系一般變動(dòng)比較大，這本身就增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的不可預(yù)知的心理成本。

二、強(qiáng)制與自愿對新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的影響

（一）強(qiáng)制性對新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的影響

近四年的實(shí)踐表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種有效的資源配置方式，如何合理設(shè)計(jì)，保持其可持續(xù)發(fā)展是當(dāng)務(wù)之急。

新市鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)所有農(nóng)村居民和戶籍地為新市鎮(zhèn)的外出務(wù)工人員以戶為單位均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保人以戶為單位每人交納10元，其中6元納入家庭賬戶用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用報(bào)銷；社會統(tǒng)籌資金主要源于財(cái)政撥款及個(gè)人繳費(fèi)的40%，用于參合人員大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了家庭賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的特點(diǎn)。家庭賬戶保證了農(nóng)民參保的積極性，同時(shí)，因?yàn)殚T診費(fèi)用要從自家賬戶中扣除，一定程度上抑制了浪費(fèi)，有力地避免了無病亂拿藥的狀況；社會統(tǒng)籌帶來了該制度的公平性，因?yàn)樗诟蠓秶鷥?nèi)集中資金來解決大多數(shù)人的大病醫(yī)治問題。這種科學(xué)的制度設(shè)計(jì)對其可持續(xù)發(fā)展起到了有利的支撐作用。在新市鎮(zhèn)的具體實(shí)施細(xì)則中，門診費(fèi)用每人每年6元的報(bào)銷額中，報(bào)銷條件是，他所支付的必須是門診醫(yī)生在指定藥店購置的藥品，否則不予報(bào)銷。而農(nóng)民患較大疾病在門診無法得到救治時(shí)，需到鎮(zhèn)或縣指定醫(yī)院就診，未按指定者將降低30%的報(bào)銷比例。而指定的藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為一家，易造成藥品壟斷，藥價(jià)上升，服務(wù)質(zhì)量下降，而且會因缺乏競爭使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)停滯甚或降低。這將對該制度的可持續(xù)發(fā)展造成負(fù)面影響。

另外，從中央到地方的制度設(shè)計(jì)中都規(guī)定，地方先行確定參保人數(shù)并繳費(fèi)，上級財(cái)政據(jù)此劃撥款項(xiàng)，有的地方甚至硬性規(guī)定，只有參保率達(dá)到一定水平，上級財(cái)政才劃撥資金，否則該地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療將得不到財(cái)政支持。這實(shí)質(zhì)上是變相強(qiáng)制性規(guī)定，若地方措施得當(dāng)，參保率極高，資金有保障，為其可持續(xù)發(fā)展奠定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；若地方政府積極性不高或采取的措施不能使參保率達(dá)到指定水平，則新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本談不上發(fā)展。

（二）自愿性對新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的影響

新市鎮(zhèn)各村的干群關(guān)系較好，群眾或礙于顏面，或從自身利益出發(fā)，把與村委會的關(guān)系視為一種社會資源，而采取支持態(tài)度。因自愿性取決于農(nóng)民本身的意愿，往往帶有很大的隨意性，雖然傳統(tǒng)鄉(xiāng)村社區(qū)的人際關(guān)系較鞏固，但隨著社會的發(fā)展，它受到諸多因素影響，其穩(wěn)定性越來越受到質(zhì)疑。依賴變化無常的干群關(guān)系的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其實(shí)施的穩(wěn)定性與可持續(xù)性差，因?yàn)樗狈戏ǖ膹?qiáng)制性制度約束，而且關(guān)系一旦惡化，可能導(dǎo)致整個(gè)村的合作醫(yī)療制度的崩潰瓦解。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的自愿性易造成逆向選擇，即總有大批自我感覺健康的人不愿參加，健康狀況不佳的人更愿參保。國際經(jīng)驗(yàn)表明，逆向選擇會迅速破壞并最終導(dǎo)致一個(gè)建立在完全自愿基礎(chǔ)上的保險(xiǎn)計(jì)劃的解體。如新市鎮(zhèn)，凡家中有身體不健康者一定參保，之所以未造成嚴(yán)重的逆向選擇是因?yàn)閰⒈Ｂ矢撸坏┫陆档揭欢ǔ潭?，就會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資并對其可持續(xù)發(fā)展造成負(fù)面效應(yīng)。

三、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得驕人成績，但也存在以下問題，自愿性的制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致嚴(yán)重的逆向選擇，使其可持續(xù)發(fā)展受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；而強(qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)與具體措施又與原制度的初衷相違背，其合法性受到質(zhì)疑。

但是，自愿性為制度的貫徹落實(shí)提供更大的自由操作空間，易于發(fā)揮因地制宜優(yōu)勢；強(qiáng)制性是一項(xiàng)制度權(quán)威性的基礎(chǔ)，是貫徹落實(shí)的基本保證，新型農(nóng)村合作醫(yī)療離不開強(qiáng)制性作后盾，尤其是在實(shí)施的初步階段，使制度建設(shè)邁出一大步。

因此，在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)中，需要對強(qiáng)制性與自愿性的關(guān)系進(jìn)行理性思考，基本的思路應(yīng)是將二者有機(jī)結(jié)合起來，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的初期，兼顧強(qiáng)制性與自愿性，發(fā)揮各自的優(yōu)勢；運(yùn)作三五年之后，待制度逐步完善后過渡到完全強(qiáng)制性的推行。

強(qiáng)制性地推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，具體地說就是走法制化道路。因?yàn)榱⒎ǖ膹?qiáng)制性與普遍性克服了農(nóng)民參保的隨意性，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療有了穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，從而走出逆向選擇的困境。同時(shí)，由于法律的不可抗性、懲罰性，有利于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督和管理。監(jiān)督部門發(fā)揮監(jiān)督職能，規(guī)范資金運(yùn)行，防止擠占、挪用，避免亂收費(fèi)；管理部門嚴(yán)格在法律規(guī)定的權(quán)限內(nèi)履行職責(zé)，防止不法作為與越權(quán)的發(fā)生。強(qiáng)制性依賴于穩(wěn)定的制度設(shè)計(jì)，這對于減少新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施成本，增進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展有積極意義。

總而言之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施推廣需要強(qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)與具體措施作為后盾，同時(shí)需要自愿性參與提高其合法性與合理性，最終切實(shí)發(fā)揮其保障農(nóng)民合法權(quán)益，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，全面建設(shè)小康社會的宏偉目標(biāo)。

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