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【摘要】隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的快速全面發(fā)展，一些突出的問(wèn)題也擺在亟需解決的層面上。合作醫(yī)療制度在經(jīng)歷了幾十年的變革和反復(fù)后，2003年，在全面建設(shè)小康社會(huì)和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的大背景環(huán)境下，我國(guó)政府提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是一項(xiàng)非常重要的基礎(chǔ)性工作，是小康社會(huì)和新農(nóng)村建設(shè)全面實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)有力保障。本文從合作醫(yī)療的歷史變遷和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度兩方面出發(fā)，通過(guò)比較，著力介紹和分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出相關(guān)的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)村制度變遷新型農(nóng)村合作醫(yī)療

在2005年10月召開(kāi)的中國(guó)共產(chǎn)黨十六屆五中全會(huì)上，我國(guó)首次提出建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村，并指出這是我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中的重大歷史任務(wù)，要按照生產(chǎn)發(fā)展、生活富裕、鄉(xiāng)風(fēng)文明、村容整潔、管理民主的要求，平穩(wěn)地進(jìn)行推進(jìn)。伴隨著新農(nóng)村建設(shè)戰(zhàn)略的提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就被擺在了突出的位置，它是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要保證。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題具有重要作用。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史變遷

1、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醞釀和萌芽

20世紀(jì)前期興起的中國(guó)農(nóng)村合作運(yùn)動(dòng)是合作醫(yī)療制度的最早萌芽，也是我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史源頭。1923年6月，中國(guó)歷史上第一個(gè)農(nóng)村信用合作社在北京附近的香河縣基督教福音堂誕生了。在華洋義賑會(huì)的影響和推動(dòng)下，以河北省為核心的華北農(nóng)村合作事業(yè)得以迅速發(fā)展，遍及全國(guó)，并得到了國(guó)民政府的關(guān)注。1934年5月，國(guó)民政府頒布了《中華民國(guó)合作社法》，由此合作運(yùn)動(dòng)逐步走上了立法規(guī)范及統(tǒng)一管理之途，這為我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的誕生提供了必需的環(huán)境和土壤。

2、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最早雛形是20世紀(jì)40年代陜甘寧邊區(qū)和抗日革命根據(jù)地辦起來(lái)的由群眾集股的醫(yī)療互助合作組織。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立是在20世紀(jì)50年代的農(nóng)業(yè)合作化時(shí)期。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普及是在“”時(shí)期。1978年全國(guó)五屆人大通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法》把“合作醫(yī)療”列入進(jìn)去。1979年衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等部委聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了規(guī)范。

3、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退與恢復(fù)

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退從20世紀(jì)70年代開(kāi)始。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，使家庭成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡和衰退。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)絕大部分農(nóng)村地區(qū)迅速消失。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7個(gè)省14個(gè)縣（市）開(kāi)展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作，旨在為合作醫(yī)療立法提供理論依據(jù)。1997年5月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等部門提交的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見(jiàn)》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展，但過(guò)程雖然熱鬧，結(jié)果卻并不理想。在此之后，農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎無(wú)人再提，再次陷人了困境。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重構(gòu)

1998年衛(wèi)生部“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國(guó)農(nóng)村人口中得到某種程度醫(yī)療保障的人數(shù)只有12.6%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%。而世界衛(wèi)生組織公布的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，在所列的191個(gè)成員國(guó)名單中，中國(guó)的總體健康水平排名61位，衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性方面排名188位（即倒數(shù)第四位）。這種局面的出現(xiàn)，再加上90年代末期醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，使農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象日益嚴(yán)重，所以農(nóng)村合作醫(yī)療再次被黨和國(guó)家提上日程。

1、新型合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。一是加大了政府支持力度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元給予補(bǔ)助，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補(bǔ)助，進(jìn)一步完善了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。二是突出了以大病統(tǒng)籌為主。以往的農(nóng)村合作醫(yī)療，除少數(shù)地區(qū)外，大多將保障重點(diǎn)放在門診或小病上，即“保小不保大”，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療將重點(diǎn)放在迫切需要解決的農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困問(wèn)題上，對(duì)農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，保障水平明顯提高。三是提高了統(tǒng)籌層次。改變過(guò)去以鄉(xiāng)、村為單位開(kāi)展合作醫(yī)療的做法，要求以縣為單位統(tǒng)籌，條件不具備的地方可以從鄉(xiāng)統(tǒng)籌起步，逐步向縣統(tǒng)籌過(guò)渡，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管能力。四是明確了農(nóng)民自愿參加的原則，賦予了農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了制度的公開(kāi)、公平和公正性。五是由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。六是同步推進(jìn)醫(yī)療救助制度的建立。通過(guò)民政和扶貧部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、新型合作醫(yī)療推行試點(diǎn)以來(lái)的運(yùn)行情況

2002年10月，全國(guó)農(nóng)村工作會(huì)議結(jié)束后，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，國(guó)務(wù)院辦公廳于2003年1月轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選兩到三個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。2006年3月5日，總理在十屆全國(guó)人大四次會(huì)議上提到要突出抓好醫(yī)療衛(wèi)生工作，著眼于逐步解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，啟動(dòng)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，要求加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，2006年要把試點(diǎn)的范圍擴(kuò)大到全國(guó)40%的縣，中央和地方財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由20元提高到40元，中央財(cái)政為此將增加支出42億元。在2007年政府工作報(bào)告中，提出試點(diǎn)范圍要擴(kuò)大到全國(guó)80%以上的縣（市、區(qū)），有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金101億元，比去年增加58億元。而2008年也就是今年的政府工作報(bào)告提出本年在全國(guó)農(nóng)村全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，用兩年時(shí)間將籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由40元提高到80元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2002年下半年開(kāi)始在全國(guó)各地試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，推行速度較快。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2004年11月新聞會(huì)上公布的資料顯示，截至2004年6月30日，全國(guó)有30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)在310個(gè)縣（市）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬(wàn)人，實(shí)際參合農(nóng)村居民6899萬(wàn)人，參合率為72.60%，全國(guó)共籌集資金30.21億元。到2005年底，全國(guó)已有678個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣（市、區(qū)），覆蓋人口2.36億人，共有1.79億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為75.7%。而到2006年底，全國(guó)共有1451個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋人口為5.08億人，4.10億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率是80.7%。全國(guó)共補(bǔ)償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民2.72億人次，補(bǔ)償資金支出合計(jì)為155.81億元。在2008年初，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷完善，已擴(kuò)大到全國(guó)86%的縣，參合農(nóng)民達(dá)到7.3億人的訊息。2003—2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)進(jìn)展情況如表1所示。（資料來(lái)源：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：2003—2007年我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)；2006年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)；2005年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)。衛(wèi)生部：《全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表》（2004年年報(bào)，2005年年報(bào)）。）

三、新型合作醫(yī)療取得的初步成效

1、新農(nóng)合制度框架及運(yùn)行機(jī)制基本形成

一是建立了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。二是建立了以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。三是形成了符合各地實(shí)際的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，建立了參合農(nóng)民在本縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷辦法。四是建立了有關(guān)方面和農(nóng)民參與的以基金運(yùn)行、審核報(bào)付為核心的監(jiān)管制度。五是形成了醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等方面的規(guī)范，建立了與新農(nóng)合制度相互銜接、互為補(bǔ)充的醫(yī)療救助制度。

2、新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)

參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率有所提高，特別是住院服務(wù)利用率明顯提高，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，貧困人口看病就醫(yī)問(wèn)題得到一定改善。為了解決貧困人口的看病就醫(yī)問(wèn)題，在建立合作醫(yī)療制度的同時(shí)，也同步建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。新農(nóng)合制度在一定程度上解決了農(nóng)民因病返貧、因病致貧的問(wèn)題。而且參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大型檢查還可得到20%的優(yōu)惠，有效地減輕了農(nóng)民因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高

通過(guò)改善服務(wù)、降低成本，門診人次和住院人次都有所上升，不僅減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

4、增強(qiáng)了農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

一些農(nóng)民開(kāi)始關(guān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施情況和發(fā)展方向，逐步認(rèn)識(shí)到了農(nóng)民自愿參加的原則和如何運(yùn)用好自己手中的“知情權(quán)、自主權(quán)、決定權(quán)”。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的主要問(wèn)題

1、制度設(shè)計(jì)上的問(wèn)題

總的來(lái)說(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)基本合理，取得了一定效果，受到了廣大農(nóng)民的歡迎。但是其中的幾個(gè)政策性原則有可能會(huì)影響運(yùn)行的效果和持續(xù)性。

（1）自愿參加的原則體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尊重農(nóng)民意愿，符合當(dāng)前農(nóng)村工作的實(shí)際，但也引發(fā)了幾個(gè)問(wèn)題。第一，自愿參加的原則潛在地設(shè)定一個(gè)費(fèi)用門檻，導(dǎo)致部分貧困居民（通常也是最需要幫助的社會(huì)群體）由于繳費(fèi)能力不足而無(wú)法參加。這與社會(huì)保障制度對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則相矛盾，也違背了社會(huì)保障制度對(duì)貧困人群進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付緩解社會(huì)不平等的原則。因此如何與民政醫(yī)療救助制度有效結(jié)合，保證最貧困農(nóng)民能夠參加合作醫(yī)療，是當(dāng)前面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。第二，自愿參加的原則造成了逆向選擇問(wèn)題，健康狀況差的人群愿意參加，而健康狀況好的人群不愿意參加，導(dǎo)致參合人群減少。

（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主的原則，其目的是降低家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但是將面臨以下問(wèn)題。第一，對(duì)抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力還有待提高。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，對(duì)最低收入群體來(lái)說(shuō)，無(wú)論是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一旦有家庭成員利用住院服務(wù)，則40%以上的家庭人均收入將低于國(guó)家貧困線，次低收入家庭約有20%將面臨貧困的威脅。第二，大病統(tǒng)籌的原則實(shí)際上忽視了大多數(shù)人基本醫(yī)療的需求。第三，患大病的概率相對(duì)較小，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查顯示，27個(gè)試點(diǎn)縣的住院率為4.0%，而慢性病患病率為16.5%。如果繼續(xù)以大病為主，只能使有限的人從中受益，沒(méi)有受益或很少受益的人將會(huì)選擇退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，導(dǎo)致參合率降低。如何保證貧困農(nóng)民能夠參加合作醫(yī)療、重視農(nóng)村預(yù)防保健和常見(jiàn)病治療等問(wèn)題，值得制度設(shè)計(jì)者和管理者深思。

2、組織管理上的問(wèn)題

（1）由于農(nóng)民是自愿參加，不能強(qiáng)制籌資，因此每年都要花費(fèi)大量的人力與物力動(dòng)員宣傳和上門收繳，管理成本較高，可能會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)開(kāi)展。

（2）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員和經(jīng)費(fèi)明顯不足。

（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多為衛(wèi)生行政部門或下屬單位，這樣盡管有利于政策落實(shí)和信息溝通，但是難以發(fā)揮規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和第三方控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，主要是利用其保險(xiǎn)精算技術(shù)對(duì)當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率、住院率、醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線和補(bǔ)償比例等進(jìn)行測(cè)算，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性和科學(xué)性；同時(shí)，保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于政府部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的第三方，有助于控制供方行為，提高效率，降低成本。但是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司屬于營(yíng)利性組織，如何支付其管理費(fèi)用、監(jiān)督其管理行為、評(píng)價(jià)其管理效果、激發(fā)其參與管理的熱情，以及是否會(huì)降低農(nóng)民的信任度而影響參合率是必須考慮的因素。

3、補(bǔ)償方案方面的問(wèn)題

（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在許多地區(qū)引入了個(gè)人賬戶，盡管這對(duì)提高農(nóng)民參合率有積極作用，但是并不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度互助共濟(jì)的基本原則。另外，多數(shù)地區(qū)的個(gè)人賬戶主要用于門診醫(yī)治和體檢費(fèi)用，實(shí)際使用效率不高。

（2）由于基金總量有限、起付水平低，可以使更多的人受益，提高參合率，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，但是這樣保障水平就會(huì)降低，同時(shí)還會(huì)威脅基金安全。調(diào)查顯示，不愿意繼續(xù)參加合作醫(yī)療的人群中，有24.2%是因?yàn)閳?bào)銷太少，19.6%是因?yàn)楫?dāng)年沒(méi)有享受到報(bào)銷。因此，優(yōu)先強(qiáng)調(diào)覆蓋面還是保障水平是基金管理中重要的技術(shù)難題。

（3）隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與合作醫(yī)療制度的不斷推行，參合農(nóng)民原先被壓抑的醫(yī)療需求會(huì)持續(xù)得以釋放，各種醫(yī)療服務(wù)的利用將會(huì)增加，基金管理也會(huì)變得更加復(fù)雜。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的調(diào)查顯示，10個(gè)合作醫(yī)療試點(diǎn)縣參合農(nóng)民2005年的就診率和住院率（分別為221.8‰和42.7‰）均高于2003年的水平分別為（127.3‰和36‰）。同時(shí)，隨著各級(jí)政府補(bǔ)助水平的提高，統(tǒng)籌基金增多，如何調(diào)整補(bǔ)償方案，保證基金既不過(guò)度結(jié)余，也不透支，是基金管理者和設(shè)計(jì)者關(guān)注的首要問(wèn)題。

4、服務(wù)機(jī)構(gòu)方面的問(wèn)題

（1）服務(wù)能力不足。由于政府投入不足，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備陳舊、人才流失，致使一些簡(jiǎn)單的急癥病人也不能處置。同時(shí)，很多村衛(wèi)生室既無(wú)固定資金來(lái)源，又無(wú)專職人員，從業(yè)人員亦農(nóng)亦醫(yī)，素質(zhì)不高，致使醫(yī)療水平普遍較差。另外，農(nóng)村大量的私人診所由于利益驅(qū)動(dòng)存在賣假藥和醫(yī)生不具備行醫(yī)資質(zhì)等嚴(yán)重問(wèn)題，不但擾亂了正常的醫(yī)療市場(chǎng)秩序，損害人們的身體健康，而且也阻礙著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。

（2）費(fèi)用控制不力。目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方的管控成分居多（如起付線、封頂線、報(bào)銷比例等），而沒(méi)有建立激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供方有效地利用衛(wèi)生資源的機(jī)制。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查顯示，10個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣平均住院費(fèi)用從2003年的3443元增加到2005年的4063元，兩年間增加幅度為18%。沒(méi)有對(duì)費(fèi)用進(jìn)行有效控制的原因可能有以下幾點(diǎn)。

第一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面代表著老百姓利益，另一方面作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾的利益之間難以達(dá)到平衡；第二，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不規(guī)范，存在著不合理用藥與檢查等問(wèn)題，許多費(fèi)用在報(bào)銷范圍之外，既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也加大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出；第三，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)一直是藥品監(jiān)管和供應(yīng)的薄弱環(huán)節(jié)，藥品供應(yīng)渠道混亂。5、宣傳力度方面的問(wèn)題

政策宣傳力度不夠，部分地區(qū)農(nóng)民參合率較低，一些貧困人群被排斥在合作醫(yī)療范圍之外，也享受不到醫(yī)療救助。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比率與政府的宣傳力度密切相關(guān)。如有的地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不高，但由于政府重視，成立了由主管縣長(zhǎng)掛帥的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，利用各種形式和途徑，大力宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義，以及詳盡講解制度的具體規(guī)定、細(xì)則和可享受的待遇，最終當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的參合率很高；而有些地區(qū)雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，但由于宣傳不夠，農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)不足，因此參合率反而較低。另外，2002年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《規(guī)定》雖然指出了對(duì)于貧困戶要給予救助，但在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行過(guò)程中，一些地方由于縣級(jí)財(cái)政吃緊，又缺乏社會(huì)募捐，所以只能使醫(yī)療救助空為紙談、流于形式。

五、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

1、明確全國(guó)制度統(tǒng)一、對(duì)不同地區(qū)實(shí)行分類指導(dǎo)原則

國(guó)家推行并確立的新型合作醫(yī)療制度從總體上看是符合農(nóng)民意愿、運(yùn)行效果較好的初級(jí)保障制度。而且這項(xiàng)制度的基本原則和框架在實(shí)踐中得到了一定的驗(yàn)證，在一定時(shí)期內(nèi)可以保持基本穩(wěn)定。但是在具體運(yùn)行機(jī)制和管理辦法方面，還需要根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展、農(nóng)民群眾的意見(jiàn)以及在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐步調(diào)整和完善。從基本模式上看，新農(nóng)合在基金籌集方面采取政府財(cái)政補(bǔ)貼與參保農(nóng)民集資相結(jié)合的方式是適宜的，這是基本制度，全國(guó)應(yīng)當(dāng)保持基本統(tǒng)一。由于我國(guó)地區(qū)差異很大，不同層級(jí)政府的出資辦法和比例可以有所不同；參保農(nóng)民的繳費(fèi)方式和具體數(shù)額也應(yīng)當(dāng)從各地實(shí)際出發(fā)，允許地方差異存在。在指導(dǎo)方針上，要進(jìn)一步明確全國(guó)制度基本統(tǒng)一與分類指導(dǎo)相結(jié)合、允許各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展原則。

2、建立由農(nóng)民參與的新型合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機(jī)制

各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)按照精簡(jiǎn)、效能的原則，建立組織協(xié)調(diào)、經(jīng)辦和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，改變過(guò)去由某個(gè)部門獨(dú)家辦理的局面，力求使這些組織管理機(jī)構(gòu)能根據(jù)本地的實(shí)際情況選擇合適的保障模式以控制醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，并能得到廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同。從取得農(nóng)民信任與節(jié)約管理成本的角度，建立由政府、衛(wèi)生部門經(jīng)辦單位和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同參與的新型合作醫(yī)療管理組織和監(jiān)督機(jī)制，是消除農(nóng)民疑慮、增強(qiáng)制度吸引力的一種重要方式。

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要確保農(nóng)民的基本健康

無(wú)論是考慮到經(jīng)濟(jì)能力還是考慮到衛(wèi)生投入的績(jī)效以及農(nóng)民的實(shí)際需求，保大病的思路都是不可取的。作為政府推動(dòng)的醫(yī)療保障體制，必須以?；窘】禐槌霭l(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。只有這樣，才能讓更多的人受益，并且可以全面提高衛(wèi)生投入的績(jī)效。另外，逐步建立覆蓋所有農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，作為政府推動(dòng)且政府公共支出予以支持的制度建設(shè)，更要突出讓公眾普遍受益，尤其要確保經(jīng)濟(jì)困難群體受益的原則，突出其社會(huì)保障屬性。

4、增加財(cái)政投入，降低或取消農(nóng)民參合費(fèi)用

降低或取消農(nóng)民參合費(fèi)用，既可以減少和消除貧困農(nóng)民參合障礙，擴(kuò)大覆蓋面，促進(jìn)社會(huì)保障公平，又可以降低因收集參合費(fèi)用而發(fā)生的管理成本。因?yàn)樵S多試點(diǎn)縣用農(nóng)民參合費(fèi)用建立個(gè)人賬戶，參合農(nóng)民用個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用，沒(méi)有發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，僅用于爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)貼基金。

5、提高農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有效需求

一要發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民收入，這是增強(qiáng)農(nóng)民支付能力的最根本途徑。同時(shí)，農(nóng)村的稅費(fèi)改革以及部分省份取消農(nóng)業(yè)稅的做法，都在一定程度上減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，為農(nóng)民更好地就醫(yī)創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)條件。二要維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的信譽(yù)。地方政府要通過(guò)各種途徑及時(shí)向農(nóng)民通報(bào)相關(guān)信息，使合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程公開(kāi)化、透明化，并自覺(jué)接受農(nóng)民的監(jiān)督。三要改變農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)觀念。包括醫(yī)療保障在內(nèi)的農(nóng)村社會(huì)保障制度，長(zhǎng)期以來(lái)深受中國(guó)傳統(tǒng)的家庭保障的影響。應(yīng)幫助農(nóng)民了解，這種自發(fā)的低水平的保障辦法已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用提高、疾病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)，要充分調(diào)動(dòng)他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。

6、加強(qiáng)衛(wèi)生領(lǐng)域的配套改革，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力水平

隨著“十一五”規(guī)劃的實(shí)施，各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要重視非盈利性衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)。有必要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、人才培養(yǎng)和機(jī)構(gòu)管理等機(jī)制。同時(shí)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新、技術(shù)培訓(xùn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、離退休人員經(jīng)費(fèi)等方面逐步加大投入，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以滿足新型合作醫(yī)療的需求。規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)，整頓醫(yī)藥體制，加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)和監(jiān)督，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益目標(biāo)，降低農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使參保農(nóng)民獲得真正的實(shí)惠。形成農(nóng)村合理的服務(wù)體系布局，重點(diǎn)突出基層服務(wù)體系建設(shè)，確保服務(wù)的可及性，降低農(nóng)民在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)的間接成本，促進(jìn)病人在不同級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合理流動(dòng)是控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出的關(guān)鍵。

7、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相結(jié)合

將新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合進(jìn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，既能充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)保管理的機(jī)構(gòu)、人員與經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)公共資源共享，節(jié)省政府管理成本，又能避免新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)扮演雙重角色。此外，兩個(gè)基金合并，有利于轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，為未來(lái)建立全民醫(yī)療保障體系打下基礎(chǔ)。

8、改變補(bǔ)償模式，加強(qiáng)費(fèi)用控制

目前重視大病忽視常見(jiàn)病、老年病、慢性病和預(yù)防保健的補(bǔ)償模式可能造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院走上與城市醫(yī)院發(fā)展相同的道路，過(guò)度強(qiáng)調(diào)設(shè)備和規(guī)模，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，費(fèi)用急增，而人們的健康水平并沒(méi)有明顯改善。因此，加強(qiáng)預(yù)防保健、減少慢性病的發(fā)生、保證常見(jiàn)病的及時(shí)治療，需要補(bǔ)償模式的轉(zhuǎn)變?？梢孕Х旅绹?guó)健康維持組織（HMO）和泰國(guó)30泰銖計(jì)劃，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)中心，為轄區(qū)內(nèi)所有人提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)。

9、盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展

目前，除了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》外，具體指導(dǎo)基層實(shí)踐的法律法規(guī)還沒(méi)有頒布。國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法，規(guī)定合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法及其職能，規(guī)定參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)定保健站醫(yī)生的選拔方法及職責(zé)等。各省區(qū)應(yīng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，制定具體的適合本地特點(diǎn)的實(shí)施辦法。

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