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基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、大致均等的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)〔1〕。公共財政是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要保障，各地財政對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入狀況和資源配置狀況直接決定了該地基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化狀況［2］。自2009年啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)以來，重慶市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)取得了較大成效，截止2010年底，全市共投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費44017．54萬元，人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費達(dá)到15．68元，各項服務(wù)指標(biāo)均得到較大提高。但同時也還存在一些不均等現(xiàn)象。本文從財政角度對重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的不均等情況進(jìn)行了分析，并提出一些政策建議。

1重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等的現(xiàn)狀

1．1基本公共衛(wèi)生經(jīng)費增幅與衛(wèi)生總投入增幅不均等2009年全市基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用的比重為34.65%，占衛(wèi)生總投入的比重僅為5.16%，人均基本公共衛(wèi)生費用為15元;2010年全市基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用比重為29.36%，占衛(wèi)生總投入的比重為4.26%，人均基本公共衛(wèi)生費用為15.68元。可以看出2010年基本公共衛(wèi)生費用在絕對數(shù)上得到了增長，但基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用的比重卻由2009年的34.65%下降到了29.36%，下降了近五個百分點，占衛(wèi)生總投入的比重從5.16%下降到了4.26%，基本公共衛(wèi)生投入還較低，且增長緩慢，跟不上醫(yī)療發(fā)展和公共衛(wèi)生發(fā)展水平，還應(yīng)進(jìn)一步加大對基本公共衛(wèi)生的投入水平。

1．2城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在資源配置、需求、項目成本等方面不均等

1．2．1城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均等財政收入是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的保障，受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，財政收入的增長對于農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力上，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論是房屋、設(shè)備、還是人員素質(zhì)上，均落后于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)［3］。截止2009年，以農(nóng)村人口為主的“兩翼”(東南翼和東北翼)，每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為3．2、2．71人，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別為1．49、1．25人，而主城發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)圈相應(yīng)指標(biāo)分別為5．39和2．21人，均高于“兩翼”地區(qū)。

1．2．2城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求不均等2009年醫(yī)改方案才將農(nóng)村納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，因此，對于農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)保障還只是處于起步階段，還缺乏歷史的積累，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)起點低、保障范圍廣和資金需求量大。同時在人口結(jié)構(gòu)上，由于農(nóng)村青壯年外出務(wù)工的較多，常住人口多為老人和兒童，而老人和兒童都是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點對象，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求比例相對較高。同時受農(nóng)村醫(yī)療條件落后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力弱的影響，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求大與提供能力低的矛盾加劇，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等現(xiàn)象突出。

1．2．3城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本不均等城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本費用不一致，這主要表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)開展服務(wù)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市地區(qū)，特別是重慶山區(qū)，農(nóng)村地區(qū)交通不方便、居民分散，衛(wèi)生人員在開展家庭訪視、健康檢查時，往往會花費比城市更多的時間。因此按照同一成本標(biāo)準(zhǔn)，不利于農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，造成城鄉(xiāng)居民享受服務(wù)的不均等。

1．3地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等

1．3．1地區(qū)間財力不均等基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展在很大程度上受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，政府對衛(wèi)生特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入往往受政府財力的影響［4］。目前重慶市區(qū)縣間財力不均衡現(xiàn)象較為突出，區(qū)縣間人均財力差異較大，仍有27個區(qū)縣人均財力在10萬元以下，最低的僅有5．8萬元。財力均等化是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)，是城鄉(xiāng)群眾享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有力保障。受地區(qū)政府財力影響，各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入存在較大差異，地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等。

1．3．2地區(qū)投入不均等重慶市各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的投入存在較大差異，主要表現(xiàn)為主城地區(qū)的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費無論是支出總量還是人均經(jīng)費上都高于其他區(qū)縣，出現(xiàn)中間高四周低的局面。2010年主城九個區(qū)人均基本公共衛(wèi)生費用達(dá)到17.78元。而渝西、渝東南和渝東北地區(qū)，人均基本公共衛(wèi)生費用僅為15元，低于全市平均水平。中央財政對東、中、西部采取了不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)控地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平帶來的差異，而對于各區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)水平和財政實力的差異，市級財政卻沒有采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)控，市級對各區(qū)縣公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費負(fù)擔(dān)比例一致，地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化依然存在較大差異。由此，可以看出，重慶市各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生經(jīng)費投入存在較大的地區(qū)差異，而由于經(jīng)費投入的差異還會帶來設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量等一系列的差異，因而這種差異會進(jìn)一步影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。

1．4不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助不均等截止2010年，各區(qū)縣政府投入仍存在明顯不足，且主城區(qū)和周邊區(qū)縣有較大差異。2010年武隆、南川、開縣財政補(bǔ)助比例較低，財政補(bǔ)助在整個基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入中的比例分別為25.5%、26.4%和34.1%，而業(yè)務(wù)收入占總收入的近四分之三，藥品收入仍然達(dá)到15.8%，而南岸區(qū)基層機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入所占比例相對較低，不足30%。財政投入的不足，直接導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，人員整體素質(zhì)較低且嚴(yán)重不足，“重醫(yī)輕防”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象還未得到根本性轉(zhuǎn)變，依然有部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把主要精力用于“抓收入、發(fā)待遇”，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的趨利行為導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性淡化。

2對策建議

2．1加大投入，健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機(jī)制促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，也是各級政府和全社會的共同目標(biāo)。首先進(jìn)一步強(qiáng)化各級政府的投入責(zé)任，把基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入各級政府的政績考核中，促使政府把基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入政府的主要工作之一，從而能加強(qiáng)政府的投入力度和重視程度，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的及時撥付和經(jīng)費使用的合理性。其次，進(jìn)一步強(qiáng)化政府的投入力度，進(jìn)一步完善相關(guān)配套政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率和運行補(bǔ)償政策和公共衛(wèi)生服務(wù)專職人員編制政策，并把相應(yīng)經(jīng)費納入財政預(yù)算［5］。再次，根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平以及人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求的發(fā)展，建立穩(wěn)步的籌資增長機(jī)制，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)的順利提供。眾所周知，我國在農(nóng)業(yè)、教育、科技的支出方面都有法定的增長比例，確保了農(nóng)業(yè)、教育和科技投入的保障，在經(jīng)費得到保障下，我國近年來在農(nóng)業(yè)、教育和科技方面都得到了迅速發(fā)展?？梢钥闯觯€(wěn)定的投入增長對于發(fā)展社會事業(yè)具有巨大作用。因此，發(fā)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，可以考慮參照農(nóng)業(yè)、教育和科技方面的法定增長比例，確保服務(wù)經(jīng)費的增長與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活消費水平、醫(yī)療技術(shù)水平和群眾需求相適應(yīng)。

2．2完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費分配建立人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的合理分配方式，把有限的資金合理分配到各個項目中，確保各項目的順利開展。首先應(yīng)結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范，結(jié)合重慶自身的經(jīng)濟(jì)和自然地理情況，制定適合本區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范，并根據(jù)規(guī)范的流程和要求，測算開展各項服務(wù)的成本;其次，在測算成本時，還應(yīng)把地理交通條件納入成本構(gòu)成中，從而把農(nóng)村地區(qū)開展相同工作與城市社區(qū)成本消耗區(qū)別開來，進(jìn)一步合理分配人均經(jīng)費。最后，根據(jù)各項成本測算結(jié)果合理分配各項服務(wù)在不同地區(qū)的人均成本。

2．3加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

2．3．1完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供機(jī)構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)助政策，確保農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。首先要在嚴(yán)格界定功能和任務(wù)、核定人員編制、核定收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)變運行機(jī)制的同時，政府負(fù)責(zé)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運行。其次，大力支持村衛(wèi)生室建設(shè)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，使其在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮重要的輔助作用。

2．3．2加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)由于重慶市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體水平還較低，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平首先應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。在全市推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，要堅持向貧困區(qū)縣特別是農(nóng)村地區(qū)傾斜，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

2．3．3建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)和激勵機(jī)制全市農(nóng)村衛(wèi)生隊伍總量嚴(yán)重不足、學(xué)歷偏低、素質(zhì)不高、職稱結(jié)構(gòu)不合理的矛盾十分突出。因此，積極采取有效措施，大力開展農(nóng)村衛(wèi)生隊伍人才培養(yǎng)工作，改善和提高基層衛(wèi)生隊伍服務(wù)能力，是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施。首先應(yīng)該優(yōu)化現(xiàn)有人力資源，加強(qiáng)對現(xiàn)有衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的素質(zhì)，以滿足開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)的需求［6］。另一方面，鼓勵醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生到農(nóng)村工作，在住房、待遇和技能培訓(xùn)上給予更好的條件，確保能夠把人才引得進(jìn)，留得住。

2．4加大對貧困區(qū)縣投入，消除地區(qū)差異重慶各區(qū)縣自然條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，各地醫(yī)療條件、技術(shù)水平也參差不齊，貧困區(qū)縣在政府財力、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、人員配置、技術(shù)條件等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于主城各區(qū);貧困區(qū)縣農(nóng)村人口多，且常住人口在結(jié)構(gòu)上，老人和兒童比例較大，基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求相對較多，經(jīng)費需求也相對較大;由于農(nóng)村自然條件、醫(yī)療條件和人口分布上，開展各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本費用也高于城市地區(qū)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)是逐步實現(xiàn)均等化，因此在實踐中，應(yīng)該根據(jù)各區(qū)縣的財政情況和醫(yī)療狀況進(jìn)行差別撥款，向貧困區(qū)縣傾斜，加大對貧困區(qū)縣的投入力度，特別要加大對貧困區(qū)縣的農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入，改善醫(yī)療條件，促進(jìn)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步均等化。