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【摘要】目的探討在公立醫(yī)院綜合改革全面推開這樣嚴峻的形勢下，作為醫(yī)療改革主體之一的醫(yī)院，如何從跑馬圈地的粗放式發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式集約化發(fā)展模式。方法介紹了某公立醫(yī)院?？?/a>經(jīng)營助理崗位的職責安排、制度設(shè)計，并通過案例詳解?？平?jīng)營助理工作開展的方式方法。結(jié)果通過該院精細化管理獲得的成效，證明?？平?jīng)營助理是將精細化管理落實到科室，保證醫(yī)院、科室運營效率有效提升的崗位設(shè)置。結(jié)論為醫(yī)院探索精細化改革道路提供了一定參考與借鑒。

【關(guān)鍵詞】?？平?jīng)營助理;精細化管理;運營模式

自2009年3月國務(wù)院向社會公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，我國的“新醫(yī)改”已經(jīng)走過了11年歷程，取得的成果舉世矚目。隨著醫(yī)改進入攻堅階段，各項政策接連出臺，2019年11月國家衛(wèi)健委財務(wù)司在《關(guān)于征求加強公立醫(yī)院運營管理指導意見(征求意見稿)》中明確指出，“醫(yī)院應當單獨設(shè)置運營管理部門，或者具有牽頭負責運營管理職能的內(nèi)設(shè)機構(gòu)。”2020年6月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文，要求開展公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年活動，文中再次提到，“醫(yī)院可以單獨設(shè)置運營管理部門，或者確定具有牽頭負責運營管理職能的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，積極推行運營助理員、價格協(xié)管員制度等，輔助協(xié)同臨床業(yè)務(wù)科室加強科室內(nèi)部運營和價格管理工作?！眹翌l繁地發(fā)文，進一步凸顯了政策層面對醫(yī)院運營管理重要性的認可。在DRGs付費和疫情的雙重壓力下，醫(yī)院的收入遭遇天花板，醫(yī)院唯有通過精細化管理提質(zhì)增效。醫(yī)院管理精細化是在把握“精、準、細、嚴”原則的基礎(chǔ)上，將精細化的管理、理念和方法引入到醫(yī)院管理的實際中，保證醫(yī)院管理的每個環(huán)節(jié)精確化、數(shù)據(jù)化，從整體上提高質(zhì)量和效益［1］。為了盡快實現(xiàn)彎道超車，湖北省某大型三級公立醫(yī)院(以下簡稱ZN醫(yī)院)于2014年底成立運營管理部，設(shè)置了?？平?jīng)營助理，近幾年醫(yī)院的發(fā)展取得了顯著成效。因此，本文以ZN醫(yī)院為例，總結(jié)其運營管理部及?？平?jīng)營助理在精細化管理方面的經(jīng)驗教訓，以期為醫(yī)院加強精細化運營管理提供參考。

1?？平?jīng)營助理崗位設(shè)立的探索

隨著醫(yī)院職業(yè)化、專業(yè)化、智能化的發(fā)展，需利用現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，對醫(yī)務(wù)人員精細化分工［2］。?？平?jīng)營助理的設(shè)置，是ZN醫(yī)院在借鑒臺灣長庚、四川華西的成功經(jīng)驗后，結(jié)合該院實際情況，對運營管理體系進行的一次成功本土化創(chuàng)新。?？平?jīng)營助理是輔助科主任科學經(jīng)營管理科室，提升醫(yī)院及科室運營效率的職業(yè)化經(jīng)營管理崗位。20世紀70年代，這一管理模式通過臺灣長庚醫(yī)院的實踐得以快速發(fā)展，2005年華西醫(yī)院引進了這一先進的管理理念和方法，并獲得了巨大的成效［3］。ZN醫(yī)院的?？平?jīng)營助理隸屬于運營管理部，每個?？平?jīng)營助理負責對接5～7個臨床醫(yī)技科室，主要負責醫(yī)院及科室層面的運營分析、資源配置、流程優(yōu)化、成本管控、績效評價等多項經(jīng)營管理方面事務(wù)。通過科學的管理方法，對科室各項運營數(shù)據(jù)進行分析，提出可行性建議，為科室和醫(yī)院決策提供參考依據(jù)。通過對?？平?jīng)營助理崗位的工作職責及工作構(gòu)架進行合理規(guī)劃(見圖1)，可以縱向強化院領(lǐng)導與科主任之間的信息溝通，橫向打通各個臨床及行政科室之間的溝通壁壘，通過建立這種縱橫交錯的溝通渠道，使得信息交流的渠道更加順暢，降低溝通成本，提高醫(yī)院整體運營效率。

2?？平?jīng)營助理工作范圍及工作模式

ZN醫(yī)院?？平?jīng)營助理工作主要分為兩個部分:常態(tài)化工作及專項工作。

2．1常態(tài)化工作。主要包括:①科室日常運營數(shù)據(jù)收集和監(jiān)測，每月向科主任進行報表的宣講，提出改善建議;②參加科室早交班，實時掌握科室發(fā)展動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時協(xié)調(diào)解決;③對科室設(shè)備、人力、空間等資源分配進行動態(tài)監(jiān)測和分析，及時提出調(diào)整和優(yōu)化建議;④協(xié)助臨床科室制定科室內(nèi)部績效二次分配方案。

2．2專項工作。主要包括:①科室成本管控、資源配置、流程優(yōu)化等專項問題調(diào)研及分析;②科室績效方案優(yōu)化與調(diào)整;③收集學科發(fā)展前沿及對標醫(yī)院相關(guān)資料，對學科發(fā)展方向及策略提出建議;④醫(yī)院控費管理相關(guān)考核方案設(shè)計、意見收集與政策宣講;⑤調(diào)研醫(yī)院流程不暢及資源配置不合理的原因，設(shè)計院級優(yōu)化方案;⑥關(guān)注并研究國家醫(yī)改各項政策，提出下一步改進建議。

2．3?？平?jīng)營助理的工作流程。分為以下4個步驟:①數(shù)據(jù)實時監(jiān)控與分析;②異常數(shù)據(jù)的問題調(diào)研與總結(jié);③問題分類，可以由運營管理部直接解決的進行評估、解決，需要其他部門協(xié)同解決的，提交每周1次的運營管理例會協(xié)調(diào)解決;④提出合理化建議并追蹤問題解決成效。所有的工作流程形成一個PDCA閉環(huán)管理模式，持續(xù)發(fā)現(xiàn)并解決問題，提升工作效率［4］。

3?？平?jīng)營助理的工作實踐案例

3．1?？七\營數(shù)據(jù)分析尋找問題癥結(jié)。?？七\營數(shù)據(jù)的分析是各項工作開展的基礎(chǔ)。專科經(jīng)營助理建立健全臨床各種運營分析報表，完善運營分析指標體系。每月對科室進行的分析內(nèi)容主要包括:臨床科室各醫(yī)療小組醫(yī)療服務(wù)指標完成情況;醫(yī)師門診、住院工作量及費用明細;醫(yī)保病人情況;科室設(shè)備動用率;病床使用率、平均住院時間等。對以上指標進行同比及環(huán)比分析，重點標注異動指標，著重分析異動原因，并提出改進建議，提示科主任及時關(guān)注并調(diào)整科室發(fā)展策略。在每月的科主任會議上展示全院各科室的各項運營指標的數(shù)據(jù)及排名，宣講國家政策，引導科室根據(jù)國家及醫(yī)院政策導向，不斷調(diào)整科室運營方向。以血液內(nèi)科為例，專科經(jīng)營助理每月對運營數(shù)據(jù)的分析，促使科室加強對自身運營數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控，科室每周將各醫(yī)療小組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計并在早交班進行通報。實時的追蹤和關(guān)注帶來了科室發(fā)展質(zhì)量的提升。

3．2價量分析法指引科室運營重點。在醫(yī)改背景下，藥品及耗材取消加成，往往伴隨著醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整。新舊物價的切換帶來了科室效益變動分析的難點。?？平?jīng)營助理創(chuàng)新性地運用價量分析法，將物價變動對科室的影響及工作量變動對科室的影響剝離開來，清晰明了地讓科室了解效益變動的原因。價量分析法是從財務(wù)管理中的因素分析法衍生而來，是利用價格和工作量的比較期與基期之間的差額，來計算價格和工作量對科室經(jīng)濟效益的影響。以ZN醫(yī)院某科室2017年4月物價調(diào)整后的執(zhí)行收入與2017年3月物價調(diào)整前的執(zhí)行收入比較為例，將科室經(jīng)濟效益的變動分為價格差異及數(shù)量差異。價格差異=Σ(各收費項目調(diào)整后物價－各收費項目調(diào)整前物價)×各收費項目2017年3月工作量，數(shù)量差異=Σ(各收費項目2017年4月工作量－各收費項目2017年3月工作量)×各收費項目調(diào)整前物價。最后根據(jù)各收費項目的價格差異及數(shù)量差異，將科室的所有項目劃分為3大維度、8個子維度，見表2。表2價量分析法結(jié)論分析維針對不同類別的項目，給科室提供相應的管控建議?？剖矣绕湫枰P(guān)注的是價格差異=0，且數(shù)量差異＜0的項目，這部分物價沒有變化的項目，經(jīng)濟效益的變動完全是工作量的差異導致的。而對于價格差異＞0，且數(shù)量差異＞0的項目，以及價格差異＞0，且數(shù)量差異＜0的項目，只要努力保持該部分工作量穩(wěn)中有升，就可以保持科室這部分執(zhí)行收入的平穩(wěn)增長。對于價格差異＜0，且數(shù)量差異＞0的項目，以及價格差異＜0，且數(shù)量差異＜0的項目，需要保證該部分工作量持續(xù)增長，才能彌補物價的調(diào)整帶來的科室執(zhí)行收入的下降。

3．3盈虧平衡分析規(guī)劃科室設(shè)備配置。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院非常重要的固定資產(chǎn)之一，是保證醫(yī)院各項工作正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在醫(yī)院發(fā)展與建設(shè)中有著十分重要的作用，其配置與管理是否合理科學，關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及核心競爭力［5］。盈虧平衡點的分析對于評估醫(yī)療設(shè)備配置提供了很好的思路。盈虧平衡分析是確定當總收入等于總成本時科室工作量的一種方法［6］。盈虧平衡點=固定成本÷(單位產(chǎn)品銷售收入－單位產(chǎn)品變動成本)。在盈虧平衡點上，即無盈利，又無虧損。故盈虧平衡點也稱之為保本工作量。當科室的實際工作量大于保本工作量時，科室處于盈余狀態(tài)，當科室的實際工作量小于保本工作量時，科室處于虧損狀態(tài)。首先通過調(diào)研實際情況，將科室成本區(qū)分為固定成本及變動成本。在進行成本分離的時候，往往會遇到比較明顯的問題，對于醫(yī)院的變動成本和固定成本的區(qū)分并不是特別明確，也是當前整個醫(yī)院成本核算的時候也會出現(xiàn)的問題［7］。然后根據(jù)盈虧平衡點的計算公式計算科室保本工作量。對比預期新增設(shè)備后科室的保本工作量和預計實際工作量，判斷科室的經(jīng)營水平。最后假設(shè)目前的工作量等于保本工作量的基礎(chǔ)上，計算科室如果不虧不賺可以最多承擔多少臺新增設(shè)備的固定成本。只要新增設(shè)備量低于這個新增設(shè)備的最大閾值，科室就有盈余。盈虧平衡分析對科室的設(shè)備資源配置提供了科學的數(shù)據(jù)支撐。

3．4利用波士頓矩陣分析合理改善科室。DRG指標DRG指標能客觀、合理地反映科室的綜合績效水平，有利于及時了解科室自身優(yōu)點不足，以便有針對性地加強學科建設(shè)，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療行為，為醫(yī)院和科室精細化管理提供方向［8］。而波士頓矩陣是由管理學家亨德森首創(chuàng)并推廣的分析方法，通過對業(yè)務(wù)部門進行分類管理，制定各業(yè)務(wù)部門的不同發(fā)展戰(zhàn)略［9］。而波士頓矩陣是現(xiàn)代企業(yè)管理中用于分析產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，以便將資源合理分配的管理工具。在ZN醫(yī)院的精細化管理中，將這兩種管理工具結(jié)合運用，將波士頓矩陣的橫坐標用技術(shù)難度(CMI值)替代，縱坐標用診療能力(DRG組數(shù))替代，見圖2。根據(jù)全院DRG組數(shù)及CMI值的平均值，將全院科室劃分為4個象限。分別是明星科室、金?？剖摇⑹莨房剖液蛦栴}科室。明星科室和金牛科室屬于發(fā)展勢頭強勁的科室。明星科室是診療能力、技術(shù)難度均超過全院平均水平的科室，金?？剖沂窃\療能力雖低于全院平均水平，但技術(shù)難度高于全院平均水平的科室。而需要重點改善的是問題科室及瘦狗科室。問題科室是診療能力強，但技術(shù)難度低的科室。瘦狗科室是診療能力和技術(shù)難度雙低的科室。針對這2個象限的科室，?？平?jīng)營助理分析其DRG表現(xiàn)不佳的原因，并提出改善建議。以某科室為例，其在第一階段的DRG組數(shù)高于全院平均，但CMI低于全院平均值，屬于需要改善的問題科室。其主要存在的問題是缺乏掌握高精尖技術(shù)的人才、管理較差、科室人員缺乏積極性，科室發(fā)展動力不足。針對此情況，醫(yī)院根據(jù)專科經(jīng)營助理建議，大力引進人才，鼓勵科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，針對科室新的業(yè)務(wù)范圍制定個性化的考核指標，極大調(diào)動了科室的積極性。改進后該科室的現(xiàn)狀有很明顯的變化，一躍成為診療能力、技術(shù)難度雙高的明星科室。

3．5輔助科室科學制定績效二次分配方案?？冃гu價方面，根據(jù)醫(yī)院政策導向，結(jié)合各科室實際情況，幫助科室制訂個性化績效二次分配方案。以往許多科室的分配模式是不區(qū)分醫(yī)護，僅按照工齡、職稱、崗位進行分配，“干多干少”對績效影響不大，經(jīng)常產(chǎn)生同級別醫(yī)護績效倒掛問題，無法有效激發(fā)工作動力。?？平?jīng)營助理經(jīng)過調(diào)研，幫助科室建立不同崗位的以工作量和工作質(zhì)量為核心的多維度的考核方案，通過大數(shù)據(jù)運算、專家咨詢建議以及科室發(fā)展重點，對各考核指標設(shè)置不同權(quán)重。并經(jīng)過多輪模擬測算，調(diào)整權(quán)重，以匹配科室實際情況，最終使分配結(jié)果符合“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配原則，體現(xiàn)各崗位之間績效差異，打破科室原有“大鍋飯”局面，極大調(diào)動科室人員積極性。

3．6做好收入預算分解，保證醫(yī)院預算目標達成。三級公立醫(yī)院實施全面預算管理在明確醫(yī)院經(jīng)營目標、協(xié)調(diào)科室關(guān)系、評價科室業(yè)績、提高醫(yī)院管理水平及競爭力等方面具有重要意義［10］。?？平?jīng)營助理從醫(yī)院預算的實現(xiàn)單位———臨床科室角度出發(fā)，落實醫(yī)院“預算目標分解、預算編制、預算執(zhí)行、預算控制、預算考核”［11］全過程的精細化管理。從預算編制方面，改變以往的粗放式的全院各科室均上浮相同比例的增量預算方式，根據(jù)科室以往年份的發(fā)展速度、結(jié)合未來的學科發(fā)展重點、病種結(jié)構(gòu)變化、學科帶頭人引進、物價變動、床位配置以及醫(yī)保付費政策，對各科室采用不同的預算編制方法，使得目標的制定更加精準、合理。預算執(zhí)行、預算分析方面打破目前基本無監(jiān)管的狀態(tài)，對科室的預算執(zhí)行情況進行實時監(jiān)控與分析，并做好預警機制。預算考評方面，將目標管理與平衡計分卡進行有機結(jié)合，針對各科室的預算目標及執(zhí)行情況，制定個性化的考核標準，納入績效考核體系，進一步保證醫(yī)院整體運營效率的提升。

4?？平?jīng)營助理工作成效

4．1醫(yī)療服務(wù)能力增強。通過運營管理部?？平?jīng)營助理開展的全方位的精細化管理舉措，近兩年，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，疑難重癥患者顯著增多，全院手術(shù)量2018年同期增幅達27.62%，三四級手術(shù)量2018年同期增幅達22．74%，符合國家分級診療的政策導向。

4．2成本管控力度增強。通過在績效考核中納入成本考核指標，并根據(jù)各科室特點制定個性化的考核標準，成本管控力度增強，醫(yī)療服務(wù)收入占比2018年同期增長1．6%，同時藥耗成本下降5%，人力成本提高2%，按照國家醫(yī)改政策要求，提高了醫(yī)務(wù)人員待遇，提升了醫(yī)院核心競爭力。

4．3管理理念轉(zhuǎn)變。在ZN醫(yī)院近幾年精細化管理改革轉(zhuǎn)型的實踐下，科主任漸漸由對運營數(shù)據(jù)漠不關(guān)心到主動監(jiān)測運營數(shù)據(jù)，積極采取行動適應形勢。?？平?jīng)營助理對科室提供的幫助和建議，也讓科主任從對行政人員持“無用論”偏見轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合、尋求建議。對于行政部門，運營管理部也成為主動作為的標桿和示范，引領(lǐng)其他行政部門主動進行服務(wù)流程改造和創(chuàng)新，不斷改進工作作風，近兩年在臨床科室進行現(xiàn)場調(diào)研也漸漸成為各行政部門的工作常態(tài)。

5討論

精細化管理對醫(yī)院是一次運營模式的創(chuàng)新，對于醫(yī)院而言，如何保證管理效果、提高管理效率，則需要從部門和崗位的設(shè)置、精細化管理體系的構(gòu)建方面做好保障。

5．1強調(diào)精細化改革的重要意義，全院上下合力推動。由于精細化管理涉及面廣，需要動用的資源較多，應當自上而下進行推動［12］，需要從理念上對全院進行大規(guī)模的改造。尤其是對全院各類人員進行的績效改革，涉及利益的重新分配，因此受到的阻力也會最大。院領(lǐng)導班子對于改革的決心決定了醫(yī)院精細化管理改革能否成功和徹底。如果安排某一部門牽頭進行績效改革等一系列精細化管理工作，則需要從院長層面對該部門的部門定位及職責范圍進行明確，在醫(yī)院例會等公開場合對醫(yī)院改革的背景、精細化改革的意義進行大力宣傳，使精細化改革的理念深入每位員工的行動中，全院上下合力推動精細化管理工作的開展。

5．2打造問題溝通交流平臺，建立問題清單解決機制。建立以運管部、設(shè)備處、財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、護理部、信息中心等與臨床業(yè)務(wù)關(guān)系較大的科室為核心的溝通交流平臺，定期舉辦會議，并邀請相關(guān)臨床科室參會。會前由各科室上報會議議題，議題涉及資源、流程、成本等醫(yī)院運營過程中存在的運行不暢、需要優(yōu)化的問題。由會議牽頭部門對問題進行分類匯總，可以由幾個部門協(xié)調(diào)解決的直接解決，不用提交會議決定，存在異議的問題在會上解決。會議由院領(lǐng)導主持，會上由提出問題的部門先行對該問題初步調(diào)研并合理化建議，參會人員進行決議，并由院領(lǐng)導安排問題解決負責人。已解決的問題需要定期在會上進行總結(jié)匯報解決成效，未解決的問題進一步調(diào)研后進行解決。通過打造運營管理例會這一溝通交流平臺，降低溝通成本，提高會議效率，同時對問題進行PDCA閉環(huán)式管理，持續(xù)推進各項工作。

5．3以項目為抓手，創(chuàng)新醫(yī)院精細化管理體系。資源配置、流程優(yōu)化等工作中，往往需要很多部門的通力協(xié)作，為了進一步打破部門壁壘，醫(yī)院可以以項目為抓手，行政科室實行“大部制”管理，本部門工作和專項工作兩條線平行進行。并定期清點專項小組，對專項小組的工作進展和工作成果及時進行跟蹤。避免項目小組的冗余和無效。同時為了在臨床科室貫徹落實各項精細化管理舉措，可以考慮將科室?？泼貢蚪?jīng)管員等納入整個醫(yī)院的“大”運營管理體系，配合做好設(shè)備效益分析、DRG病種作業(yè)成本測算等精細化管理工作。

作者:張瑞迪 徐雪慧 陳利娜 劉艷 楊娟 雷琪慧 張麗華 單位:武漢大學中南醫(yī)院