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要充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理應遵循“四個原則”。

一是物質(zhì)與精神并重。以物質(zhì)激活醫(yī)務人員的經(jīng)濟屬性及自然動力，以文化激活醫(yī)務人員的社會屬性及社會動力。對此建議，一是將工資福利、職稱評定和職務晉升全部納入績效管理制度，從而豐富獎懲手段和加大獎懲力度，避免績效管理制度的激勵效能遞減；二是將文化建設與績效工資配套，醫(yī)院文化是提高醫(yī)療績效的“無形手”和“軟激勵”，績效工資是提高醫(yī)療績效的“有形手”和“硬激勵”，兩者配合方能使績效管理制度發(fā)揮巨大威力。

二是激勵和約束并用?？冃Ч芾碇贫染哂屑詈图s束兩大功能。在政策實踐中，如果績效管理“重激勵輕約束”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必然形成“積極性有余、公益性不足”的亂局，導致基層群眾陷入看病“不難但貴”的困局；如果績效管理“重約束輕激勵”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必然形成“公益性有余、積極性不足”的困局，導致基層群眾陷入看病“不貴但難”的困局。因此，為了實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性與積極性均衡，在績效管理中必須激勵與約束并用。

三是獎懲與績效掛鉤?？冃Ч芾碇贫缺举|(zhì)上是論功行賞和論過行罰的過程，所以獎懲與績效必須掛鉤。一是性質(zhì)掛鉤：有功必賞、有過必罰。在管制型市場化格局下，性質(zhì)脫鉤已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生領域的常態(tài)，例如為患者開廉價藥的醫(yī)生往往收入最低（“低工資”），為患者冒風險診治的醫(yī)生往往結(jié)局最慘（“高風險”），所以性質(zhì)脫鉤會在醫(yī)療衛(wèi)生領域產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”的負面效應：激勵醫(yī)生開大處方、約束醫(yī)生冒大風險。二是程度掛鉤：大功大賞、大過大罰。在管制型市場化格局下，程度脫鉤也已成為醫(yī)療衛(wèi)生領域的常態(tài)，例如在醫(yī)患事故處理過程中，如果不被曝光，醫(yī)院往往千方百計袒護醫(yī)生，應該重罰而被輕罰；如果被曝光，醫(yī)院往往從快從重懲罰醫(yī)生，應該輕罰而被重罰?？冃c獎懲脫鉤的危害是巨大的。以績效財政補償機制為例，在收支兩條線的制度安排下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務收入必須全部上交，而開展醫(yī)療服務所需的業(yè)務經(jīng)費完全由財政下?lián)?。這種計劃體制雖然可以切斷收入與收費的利益鏈條，但是也產(chǎn)生了“獎勤罰懶”的負面激勵效果：干得好沒意義，因為收入要上交；干得差沒關系，因為支出有人付。

四是提升績效與能力提升和組織再造并舉。傳統(tǒng)的績效管理主要包括考核和獎懲兩大環(huán)節(jié)，考核以真實性為目標，獎懲以公正性為目標。但是，現(xiàn)代的績效管理已經(jīng)不僅僅是“科學考核和公正獎懲”的制度組合，而是“向前”加入了績效計劃和績效輔導的環(huán)節(jié)“，向后”加入了績效反饋和改進的環(huán)節(jié)。向前延伸和向后拓展績效管理的制度安排，主要是為了擴展績效管理制度對組織和個人的積極功能。例如，通過績效管理的途徑推動組織的管理體制改革和服務能力建設，通過績效管理的途徑推動個人技術(shù)能力的提升和服務品質(zhì)的改善。這個功能被國內(nèi)專家學者精確地概括為“以評促建”、“以評促改”和“以評促管”?？冃Ч芾碇贫鹊难葑儐⑹疚覀?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理制度，絕對不僅僅是為了考核醫(yī)療行為并予以獎懲，而是要以績效管理為“抓手”改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的弊制，并以績效管理為“推手”推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理制度建設必須在科學考核機制和公正獎懲制度建設的基礎上，向前向后創(chuàng)構(gòu)和完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

績效管理技術(shù)：困境與策略

（一）困境

當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理的主要問題，不僅包括績效管理制度的殘缺，而且包括績效管理技術(shù)的落后?？冃Ч芾碇贫戎饕婕翱己私Y(jié)果的處理，包括論功行賞和論過行罰；而績效管理技術(shù)主要涉及考核結(jié)果的形成，包括以指標為準繩和以信息為依據(jù)。可見，績效管理制度是績效管理的“后端”，績效管理技術(shù)是績效管理的“前端”。如果說績效管理制度殘缺的主要危害是績效獎懲不能公平和公正反映考核結(jié)果（即結(jié)果處理失公），那么績效管理技術(shù)落后的主要危害是考核結(jié)果不能真實和全面反映實際績效（即考核結(jié)果失真），例如將業(yè)務優(yōu)秀的醫(yī)務人員考核為合格，而將業(yè)務平庸的醫(yī)務人員考核為優(yōu)秀。因此，績效管理技術(shù)和績效管理制度必須相互銜接，前者決定考核結(jié)果的真實性，后者決定結(jié)果處理的公正性，兩者共同實現(xiàn)獎懲與績效對稱的目標。在實踐中，“是非顛倒”和“好壞不分”的考核結(jié)果在績效管理的過程中經(jīng)常出現(xiàn)，嚴重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員為患者服務的主動性和積極性。所以，必須大力引入績效管理技術(shù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理技術(shù)主要應用在兩個方面：一是考核指標的確定，二是績效信息的收集。

1.考核指標不夠科學是基層醫(yī)療機構(gòu)績效管理的首要技術(shù)難題考核指標是績效管理的依據(jù)，如果定得不夠科學合理，必然導致考核結(jié)果與考核目標的背離。例如，目前我國許多地方衛(wèi)生行政部門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了兩個關鍵績效指標：門診量和均次門診費用。設置門診量考核指標的初衷，是為了調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性，以解決基層群眾的看病難問題；設置均次門診費用考核指標的初衷，是為了維護基層醫(yī)療機構(gòu)公益性，以解決基層群眾的看病貴問題。然而，結(jié)果是醫(yī)務人員紛紛采取誘導輕病患者（可以擴量）和推諉重癥患者（可以控費）的策略行為博弈衛(wèi)生行政部門的考核，而不是采取擴大門診量和控制門診均費的正常途徑迎合衛(wèi)生行政部門的考核。可見，績效指標的設計格外重要，不僅要關注考核目標，將考核目標細分為考核指標；還要關注考核對象的策略行為，通過嚴密的指標體系防范考核對象利用考核指標的漏洞消解績效考核效果和扭曲績效考核功能。例如，在門診量和均次門診費用的基礎上添設“患者滿意度”指標以防范醫(yī)務人員推諉病人或誘導需求，添設“醫(yī)療質(zhì)量”指標以防范醫(yī)務人員為減少醫(yī)療服務數(shù)量而降低醫(yī)療服務質(zhì)量。當然，從健康角度看，醫(yī)療服務數(shù)量不是越多越好，因此以門診量考核醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不夠合理；醫(yī)療服務價格也不是越低越好，因此以門診均次費用考核醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員也不夠合理。為此，應將醫(yī)療服務品質(zhì)的理念及性價比列入考核指標。醫(yī)療服務品質(zhì)不是醫(yī)療服務質(zhì)量，而是醫(yī)療服務態(tài)度、數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和價格的最優(yōu)組合；醫(yī)療服務性價比是落實醫(yī)療服務品質(zhì)的考核指標。

2.績效信息不夠充分是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理的關鍵技術(shù)難題考核指標、績效信息和結(jié)果獎懲是績效管理的三大環(huán)節(jié)，績效信息的充分性關系到績效考核的真實性和獎懲的公正性，所以，績效信息對績效管理發(fā)揮著至關重要的作用。當前，地方衛(wèi)生行政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核結(jié)果，往往難以獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的認可；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)務人員的績效考核結(jié)果，也往往難以得到醫(yī)務人員的認可，這說明我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理存在公信力較差和公正性較低的問題。究其原因，不止是績效考核指標不夠科學，更多時候是考核主體對考核對象的績效信息掌握不夠充分。在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效時，考核主體獲取考核對象的績效信息主要有兩個途徑，一是考核對象提供，二是考核主體搜尋。從效果看，兩種途徑均未能確保績效信息的全面性、真實性和及時性。這是因為如果以第一個途徑獲取績效信息，結(jié)果往往是考核對象虛報信息，例如隱瞞有害信息和夸大有利信息；如果以第二個途徑獲取績效信息，結(jié)果往往出現(xiàn)三種狀況。一是考核主體因為“理性有限性”（Boundedrationality）難以及時獲得考核對象真實和全面的績效信息，主要體現(xiàn)在考核主體只搜尋“熟”的信息，而放棄“生”的信息。二是考核主體因為“信息不對稱”難以獲得考核對象真實和全面的績效信息，主要體現(xiàn)在考核主體只搜尋“顯性”信息，而放棄“隱蔽”信息。三是考核主體因為“對象喜惡性”難以獲得考核對象真實和全面的績效信息，主要體現(xiàn)在如果喜歡考核對象，則積極搜尋其優(yōu)質(zhì)績效信息而忽視劣質(zhì)績效；如果討厭考核對象，則積極搜尋其劣質(zhì)績效信息而忽視優(yōu)質(zhì)績效信息。由于考核主體獲得考核對象的績效信息往往是殘缺的、失真的、滯后的，所以考核結(jié)果難以真實反映考核對象的實際績效。

（二）策略

考核指標不夠科學的治理策略，筆者將專題論述。在此重點探討績效信息不夠充分的解決辦法。那么，考核主體如何才能及時獲得考核對象全面、真實的信息？一般而言，主要有兩個途徑。一是建立各方聯(lián)通和共享的醫(yī)療服務信息平臺，考核主體可以借助醫(yī)療服務信息平臺及時獲得考核對象（醫(yī)方）較為全面和真實的醫(yī)療行為信息（主要指醫(yī)療績效中“績”的信息），因為醫(yī)療信息平臺實際上是對考核對象醫(yī)療行為的記錄、存儲和分析。二是建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的分級醫(yī)療體系，考核主體可以通過分級醫(yī)療服務體系及時獲取服務對象（患者）的醫(yī)療質(zhì)量信息（主要指醫(yī)療績效中“效”的信息），因為分級醫(yī)療體系的重要意義在于讓患者形成有序就醫(yī)模式，從而幫助考核主體追蹤和獲取患者的就診信息?？梢?，醫(yī)療信息平臺有利于考核主體獲取考核對象的醫(yī)療成績信息（包括數(shù)量、價格等），而分級醫(yī)療體系有利于考核主體獲取考核對象的醫(yī)療效果信息（包括質(zhì)量、態(tài)度等）。所以，醫(yī)療信息平臺和分級醫(yī)療體系堪稱績效管理的基礎設施，對績效考核的真實性、全面性發(fā)揮至關重要的作用。當然，從激勵理論看，醫(yī)療信息平臺和分級醫(yī)療體系只是考核主體獲取真實、全面和及時醫(yī)療信息的必要條件，而不是充分條件。一是因為考核主體的“較真”程度，是充分醫(yī)療信息獲取和真實考核結(jié)果形成的主觀條件，如果缺乏這個條件，那么績效考核制度將難以發(fā)揮預期功效。在政策實踐中，績效考核往往是吃力不討好的任務，即“成本由自己承擔”而“收益為患者享受”，所以考核主體大多對績效考核不夠較真是司空見慣的。解決考核主體不較真的根本辦法是建構(gòu)服務對象對考核主體的激勵約束機制。激勵約束機制主要有兩種形態(tài)，如果衛(wèi)生行政部門是考核主體，那么必須建立民眾對衛(wèi)生行政部門的民主制約機制；如果醫(yī)療保險機構(gòu)是考核主體，那么必須建立參保人員與醫(yī)療保險機構(gòu)的交易制衡機制。二是因為考核對象的“負責”程度，是避免主客雙方策略博弈和提升醫(yī)療績效的客觀條件。由于醫(yī)療服務十分復雜，醫(yī)療信息平臺和分級醫(yī)療體系只能幫助考核主體獲取考核對象充分的顯性公共信息，而不能獲取充分的隱性私人信息。隱性私人信息對醫(yī)療服務的績效考核至關重要，如職業(yè)道德、專研精神、聰明才智等，但是考核主體力圖通過制度建設和技術(shù)引入獲取隱性私人信息往往是困難而徒勞的。那么，如何防范考核對象利用私人信息的隱性特征對患者實施不利行為，同時確?？己藢ο笤趽碛须[性私人信息條件下仍然全心全意為患者服務？解決這個問題只有一個辦法，在考核對象與服務對象之間建立激勵相容的機制。從衛(wèi)生經(jīng)濟學看，“醫(yī)療保險預付費方式下的醫(yī)療服務供給競爭機制是醫(yī)療服務供求雙方的激勵相容機制”[2]。在這個機制下，考核主體即使不能獲取考核對象的充分醫(yī)療服務信息，考核對象也會全心全意為患者服務，因為為患者服務就是為自己服務。上述分析對我們有兩點啟示，一是考核主體必先獲取考核對象的充分醫(yī)療信息，才能保障考核結(jié)果的真實性、全面性。要獲取充分的醫(yī)療信息，分級醫(yī)療體系是制度條件，醫(yī)療信息平臺是技術(shù)條件，考核主體較真是主觀條件。二是考核主體即使難以獲取考核對象的充分醫(yī)療信息，也要確?？己藢ο笕娜鉃榛颊叻?。對此，激勵相容的機制是必備條件。

績效管理的體制機制：困境與策略

（一）困境

依據(jù)醫(yī)療績效考核主體及考核方式的不同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理制度可以分為績效管制體制和績效治理機制。如果從監(jiān)管者(主要指衛(wèi)生行政部門)角度設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理制度，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必然形成績效管制體制；如果從付費者（主要指醫(yī)療保險機構(gòu)）角度設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理制度，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必然形成績效治理機制?？冃Ч苤企w制和績效治理機制的根本差異主要在于考核方式和獎懲手段的不同，績效管制體制主要以行政檢查和行政評估為方式考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員，并以財政分配和工資分配為手段獎懲基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員；而績效治理機制主要以付費制度為方式考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員，并以“結(jié)余歸己”的激勵機制和“超支自負”的約束機制獎懲基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員。到底選擇績效管制體制，還是選擇績效治理機制，主要看基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的體制機制。如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取全民醫(yī)療服務模式（NationalHealthService），即政府舉辦并管制醫(yī)療機構(gòu)，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須采取績效管制體制以提升醫(yī)療績效；如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取全民醫(yī)療保險模式（NationalHealthInsurance），即政府購買并監(jiān)管醫(yī)療服務，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須采取績效治理機制以提升服務績效。但是，當前我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處在全民醫(yī)療服務和全民醫(yī)療保險的混合型體制機制狀態(tài)，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)既可以選擇績效管制機制，也可以選擇績效治理機制。這種混合型體制機制為績效管理制度的選擇增添復雜性和隨意性。同時，由于混合型體制機制存在政府舉辦與政府購買的價值沖突，行政管制與市場治理的制度矛盾，監(jiān)管制度與籌資方式的功能抵消，所以績效管制體制和績效治理機制均不能發(fā)揮先天優(yōu)勢，也不能彌補后天缺陷。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理制度的選擇，關鍵看基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革方向。一直以來，我國基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要有兩種方向———績效型行政化路線和治理型市場化路線。從目前情況看，基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍然處在摸索階段，所以國家仍未決定改革方向。因此，完全可以通過比較績效型行政化和治理型市場化路線的優(yōu)劣，根據(jù)比較結(jié)果選擇績效管理制度。

（二）策略

理論和實踐均證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取治理型市場化體制機制較為適合，因為這完全符合黨和政府對基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；?、強基層、建機制”的總體目標，也符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“維護公益性、調(diào)動積極性、確?？沙掷m(xù)”的根本目標。依此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適宜選擇績效治理機制以提升醫(yī)療績效。西方國家“有管理的競爭制[3]”和“競爭型首診機制[4]”的成功經(jīng)驗啟示我們，治理型市場化機制與績效管理制度是一個完美的制度組合，因為在治理型市場化機制下，考核主體和考核對象不存在管辦不分的隸屬關系，這決定了考核主體的中立性及考核行為的客觀性；服務對象與考核主體和考核對象均有激勵相容機制，這一方面決定了考核主體進行績效考核的“較真”狀態(tài)和績效獎懲的“公正”狀態(tài)，另一方面決定了考核對象即使在隱性信息存在及考核結(jié)果失真和結(jié)果處理失公情況下仍會“誠心”為患者服務。當前，我國基層醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍處初級階段，經(jīng)歷了30多年的管制型市場化體制機制后，許多地方力圖以績效型行政化體制機制予以替代，并采取績效管制體制提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效，但是由于受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制的制約，例如考核主體與考核對象的隸屬關系，服務對象與考核主體及考核對象的激勵不容關系，這種績效管理制度往往陷入“失靈”狀態(tài)：不是演化為“弱”激勵約束機制，就是異化為“亂”激勵約束機制。

結(jié)論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效管理制度，既是技術(shù)問題，也是制度問題，更是體制問題。如果技術(shù)出現(xiàn)問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理必然“低效”；如果制度出現(xiàn)問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理必然“失效”；但是如果體制出現(xiàn)問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理必然“失靈”?？冃Ч芾怼笆ъ`”，是當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效管理面臨的重大難題。治理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理失靈，關鍵不在于移植先進的績效管理制度，也不在于介入精尖的績效管理技術(shù)，而在于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管制型市場化或績效型行政化的體制機制轉(zhuǎn)型為治理型市場化的體制機制，并在這個基礎上將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管制體制升級為績效治理機制。

作者：趙云曹軍張引單位：右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院復旦大學公共衛(wèi)生學院