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中國擁有70%的農(nóng)村人口,這部分人群的衛(wèi)生問題對我國衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展有著重要影響。20世紀60～70年代,具有中國特色的三級預防保健網(wǎng)對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了積極貢獻。改革開放后,農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的生存環(huán)境發(fā)生了變化,衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。因此,各地均就如何建立并完善適合農(nóng)村經(jīng)濟體制和形勢需要的衛(wèi)生服務體系進行了積極研究和探索。

【關鍵詞】農(nóng)村;公共衛(wèi)生;服務模式

1.我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務發(fā)展歷程

1.1建立期(1949年～1965年)1951年,第一屆全國衛(wèi)生會議提出了縣設衛(wèi)生院,區(qū)設衛(wèi)生所,鄉(xiāng)設衛(wèi)生委員,村設衛(wèi)生員的要求。縣醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健所等縣級衛(wèi)生機構隨之逐步建立,公社衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室(保健站)相繼成立,以集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)初步形成。公社衛(wèi)生院兼有提供基本醫(yī)療服務和初級衛(wèi)生保健技術指導及鄉(xiāng)村衛(wèi)生行政管理的功能,成為三級預防保健網(wǎng)的基礎。

1.2發(fā)展期(1965年～1979年)1965年,在同志“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召下,全國農(nóng)村短期速成培訓了一大批半農(nóng)半醫(yī)的農(nóng)村衛(wèi)生人員(“赤腳醫(yī)生”),成為當時重要的農(nóng)村初級衛(wèi)生保健服務隊伍。同時,合作醫(yī)療也得到較大發(fā)展。保健站、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療成為當時農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”。

1.3變革期(1979年～)1979年經(jīng)濟體制改革,農(nóng)村實行“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制”,以集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)受到很大沖擊。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務一度極度薄弱甚至空白。20世紀80年代以后,針對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題,各級政府紛紛研究制定了適應形勢發(fā)展的衛(wèi)生政策,積極進行各種衛(wèi)生服務形式的探索和實踐。

2農(nóng)村公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀

2.1農(nóng)村衛(wèi)生服務模式

各地探索并嘗試了多種形式的農(nóng)村衛(wèi)生服務模式,主要有下列幾種。

(1)醫(yī)防合一:醫(yī)療、預防及保健均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔,同時承擔同級政府部門委托的部分行政管理職能,經(jīng)濟獨立核算。這種模式經(jīng)費由政府全額或差額撥款,統(tǒng)籌利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源,減少了成本,大部分地區(qū)目前仍在沿用。但由于撥款不足,出于生存和發(fā)展的需要,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往重醫(yī)輕防,重經(jīng)濟效益輕社會效益,已不能適應社會經(jīng)濟發(fā)展的需求。

(2)醫(yī)防分設:將預防保健工作從衛(wèi)生院分離出來,單獨成立防保所或衛(wèi)生服務中心(站),承擔衛(wèi)生保健、委托的衛(wèi)生監(jiān)督等任務。如江蘇省的南通、揚州、宿遷等部分地區(qū)及昆山市即采用這種模式[1]由于有專門的機構、經(jīng)費和人員,職能定位明確,經(jīng)費?？顚Ｓ?預防保健服務得到了保證。但獨立的防保機構在組織協(xié)調社會各部門合作方面處于弱勢,一些公共衛(wèi)生中的社會性工作難以有效落實。

(3)依院設所,相對獨立:這是對醫(yī)防合一模式的改革,即“一套班子、兩塊牌子”。防保所在行政上和經(jīng)濟上接受衛(wèi)生院管理,財政上實行定額補助,獨立核算。承擔轄區(qū)的預防保健和公共衛(wèi)生服務工作。這種模式強化了防保工作,“以醫(yī)養(yǎng)防”轉化為“以醫(yī)補防”,有利于促進醫(yī)療與防保協(xié)調發(fā)展。但醫(yī)、防在一個院內(nèi),人員分工與利益分配的矛盾難以避免,防保工作的開展很大程度上取決與分管領導的重視程度。

(4)縣鄉(xiāng)垂直管理:由縣衛(wèi)生局或縣級預防保健機構選定人員派駐鄉(xiāng)衛(wèi)生院,或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立派出機構,長年從事鄉(xiāng)、村防保工作,工作經(jīng)費、工資報酬由衛(wèi)生局撥付,形成上下垂直管理的衛(wèi)生服務系統(tǒng)。據(jù)張子平調查,重慶市榮昌縣、上海市崇明縣、寧夏平羅縣等采用這種模式[2],加強了上下聯(lián)系,提高了預防保健工作效率。但由于條塊分隔,在業(yè)務管理和部門間的統(tǒng)籌協(xié)調方面有難度。

(5)政府購買:這是由符合條件的公辦或私營醫(yī)療機構提供預防保健服務,政府依據(jù)其衛(wèi)生服務的考核情況實行購買服務。這種模式引入了市場競爭機制,有助于在農(nóng)村有限的衛(wèi)生資源下,促進農(nóng)村衛(wèi)生服務的高質量和廣覆蓋。目前,全國僅浙江省和江蘇省通過此模式全面開展農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務[3]。

2.2農(nóng)村衛(wèi)生服務存在的問題

(1)投入不足:近幾年政府對衛(wèi)生投入的總量較以前有了較大的增長,但相對于整體經(jīng)濟的快速發(fā)展以及農(nóng)村人群衛(wèi)生保健需求的增加,仍顯嚴重不足,公共衛(wèi)生投入甚至有下降趨勢。據(jù)有關統(tǒng)計,1998年政府對衛(wèi)生事業(yè)投入587.2億元,用于農(nóng)村的92.5億元,僅占15.9%;而衛(wèi)生事業(yè)費中公共衛(wèi)生的投入比例由1990年的19%下降到1995年的12%[4]。

(2)三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)松散:經(jīng)濟體制改革后,農(nóng)村衛(wèi)生管理體制發(fā)生很大變革。市場經(jīng)濟的介入使三級保健網(wǎng)絡間的協(xié)作關系變得松散和轉為無序競爭,出現(xiàn)網(wǎng)底破裂(村衛(wèi)生室解體)、網(wǎng)中不穩(wěn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制)、龍頭(縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構)作用削弱的狀況,防保工作難以落實。

(3)衛(wèi)生資源配置和利用不平衡:市場經(jīng)濟環(huán)境下,經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重復設置,設備閑置等浪費現(xiàn)象突出;而經(jīng)濟落后地區(qū),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展相對滯后,人才匱乏,基礎設施和醫(yī)療設備落后,不能滿足農(nóng)村人群的衛(wèi)生服務需求。據(jù)衛(wèi)生部有關數(shù)據(jù),全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市,其中30%又集中在大醫(yī)院。而每年到大醫(yī)院就診的人群有80%左右是在基層醫(yī)院即可解決的常見病、多發(fā)病。

(5)農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障:隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的削弱,以集體公益金為基礎的合作醫(yī)療受到?jīng)_擊,農(nóng)民醫(yī)療保健制度基本陷于癱瘓甚至瓦解。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查,2003年,尚有79%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障,38.6%的農(nóng)村居民因經(jīng)濟困難生病而未就診,應住院而未住院的農(nóng)村居民占75.4%[5]。

3建設農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系的思考和建議

3.1明確政府的公共衛(wèi)生服務職責

實踐證明,將衛(wèi)生服務工作全面推向市場并不明智。各級政府應明確職責,加強領導,增加衛(wèi)生經(jīng)費投入,尤其要加大對貧困地區(qū)的扶持力度,以促進公平、提高效率為原則,嚴格按相關標準強化農(nóng)村衛(wèi)生基礎建設和人力資源配置,健全農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

3.2實行多元化衛(wèi)生服務,健全考核評估制度

依照“農(nóng)村衛(wèi)生機構要以公有制為主導,鼓勵多種經(jīng)濟成份衛(wèi)生機構的發(fā)展”的精神,有效利用農(nóng)村有限的衛(wèi)生資源,嘗試將多種經(jīng)濟體制的衛(wèi)生機構列為公共衛(wèi)生服務提供者,實行政府購買,探索多元化的衛(wèi)生服務形式。同時應健全衛(wèi)生服務評估機制,統(tǒng)一規(guī)范,制定標準,嚴格落實考核評估制度,推動公共衛(wèi)生服務的良性競爭。

3.3完善法制,建立資質認證和準入制度

針對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展形勢,應盡快完善相關法律體系,推行衛(wèi)生服務的法制化管理。對農(nóng)村衛(wèi)生機構應建立和完善衛(wèi)生服務機構資質認證制度,如建立專業(yè)人員、技術運用、大型設備、基礎設施等衛(wèi)生服務要素的準入標準,從制度上規(guī)范衛(wèi)生服務機構的籌建、設備設置、質量控制和技術標準等,促進衛(wèi)生績效的提高。

3.4積極發(fā)展多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保障,健全農(nóng)民醫(yī)療保障體系

結合各地的實際情況,積極探索新的農(nóng)村醫(yī)療保障方式,如開展商業(yè)醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌公費醫(yī)療、企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險等,以充實農(nóng)村醫(yī)療保障體系。對試點工作中暴露出的問題應及時調整并加以改進,通過多種途徑解決農(nóng)民的因病致貧、因病返貧問題。

[參考文獻]

[1]謝云龍,金健宏,張殿,等.完善農(nóng)村衛(wèi)生服務體系,提高農(nóng)民健康保障水平[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(8):627.

[2]張子平,茆青松.現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保體制改革模式的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2002,19(12):21222.

[3]夏碧玉,汪建林.浙江省淳安縣農(nóng)村公共衛(wèi)生服務試點工作的實踐與體會[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(7):16.

[4]賈莉英.我國政府對公共衛(wèi)生投入的狀況分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2003,20(12):18219.

[5]張元紅.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的供給與籌資[J].中國農(nóng)村觀察,2004,10(5):50259.