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在一次性醫(yī)患關系中，醫(yī)患雙方可能都會陷入互不信任的困境中，但如果雙方之間是一種長期關系，即雙方的博弈是重復多次的，醫(yī)患雙方就可能會走出互不信任的困境達成長期合作。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生應當是這種醫(yī)患關系的實踐者。但，由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的流動性很大，這也從客觀上妨礙了醫(yī)患關系的長期發(fā)展。穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，鞏固社區(qū)醫(yī)院的工作，是積極維護醫(yī)患之間良好關系的明智作法。社區(qū)醫(yī)生的流動性會影響醫(yī)患之間關系的博弈次數(shù)，進而影響醫(yī)患之間的合作。社區(qū)醫(yī)生流動性越小，表示其工作的穩(wěn)定性越好，醫(yī)生留在該機構工作的時間也就越長。醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作的時間越長，就意味著醫(yī)生與居民在建立良好的醫(yī)患關系中的博弈次數(shù)也就越多，與患者打交道的次數(shù)越多，越要求醫(yī)生約束自己的行為，才能使醫(yī)患之間更有可能實現(xiàn)合作。反之，社區(qū)醫(yī)生的流動性越大，那么他與社區(qū)居民的博弈次數(shù)就越少，進而實現(xiàn)醫(yī)患之間的良好關系的可能性也就越小。醫(yī)生的流動性與其退出醫(yī)療市場的成本高度相關，醫(yī)生的退出成本越高，其流動性越小，穩(wěn)定性越好。因此，增加醫(yī)生的退出成本，使醫(yī)生不能隨意退出醫(yī)療市場，由此增加醫(yī)患之間的博弈次數(shù)，在一定程度上約束醫(yī)生的行為，就可以保護社區(qū)醫(yī)生和患者間的關系。

一、沉沒成本與流動性

沉沒成本，指已經(jīng)付出且不可能收回的成本，不受任何產(chǎn)量變動的影響。運用到社區(qū)醫(yī)生身上則包括：為了獲得或提高醫(yī)術而投資醫(yī)學教育和醫(yī)學培訓方面的成本和從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的過程中已經(jīng)支付的成本（例如，個體開業(yè)醫(yī)生開設診所的費用，包括房屋租金或是購房款、購買醫(yī)療設備的費用等）。較高的沉沒成本會把醫(yī)生套牢在醫(yī)療市場，使其不能隨意退出，就可以降低其流動性，這樣醫(yī)生只能約束其現(xiàn)期行為，以此來提高未來收益。當獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的難度越來越大，即投資于醫(yī)學教育和培訓的成本越高，沉沒成本也就越來越高，成為執(zhí)業(yè)醫(yī)生后的流動性就越小，退出醫(yī)療市場的可能性也就越小。在醫(yī)療市場中擁有個體診所的醫(yī)生比沒有固定診所的江湖游醫(yī)聲譽更好，行為更規(guī)范，主要是由于兩者的沉沒成本不同，流動性不同。擁有診所的個體醫(yī)生，前期開辦診所的投資比較大，沉沒成本高，這就決定了擁有診所的個體醫(yī)生不可能經(jīng)常更換行醫(yī)地點，不能采取“先欺騙而后退出”的策略。當患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有道德風險行為時，可以采取不來就醫(yī)10的策略，對醫(yī)生進行報復，這樣欺騙患者雖然可以增加現(xiàn)期收益，但會對未來收益造成巨大影響。若現(xiàn)期增加的收益不能彌補未來的損失，醫(yī)生會主動約束其現(xiàn)期行為，提供合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，向患者發(fā)送誠信信號，以保持與患者之間的長期關系，從而獲得更多的未來收益，這是其均衡策略。江湖游醫(yī)則不同，他們四處行醫(yī)，沒有固定的診所，前期投入少，沉沒成本低。因此，他們可以采取“先欺騙而后退出”、“打一槍換一個地方”的策略。這樣，即使患者發(fā)現(xiàn)他有道德風險行為，也不能報復，因而道德風險行為對江湖游醫(yī)的影響很小。因此，發(fā)生道德風險行為后，江湖游醫(yī)可以換一個地方繼續(xù)行醫(yī)，這是江湖游醫(yī)的均衡策略。江湖游醫(yī)與患者之間的博弈也多為一次性的，其道德風險行為嚴重。應用于社區(qū)衛(wèi)生服務市場，獲取社區(qū)醫(yī)生資格難度越大，醫(yī)生的流動性越??；獨立開業(yè)的社區(qū)醫(yī)生比聘用制的醫(yī)生流動性更小，行為更加規(guī)范，更易與居民達成合作。國外的全科醫(yī)生正是有較高的沉沒成本才保證了其工作的穩(wěn)定性。在國外，社區(qū)衛(wèi)生服務主要是由全科醫(yī)生提供，要成為一名具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格的醫(yī)學教育和培訓。在英國要成為全科醫(yī)生，至少要經(jīng)過9年的醫(yī)學教育及崗位培訓，或是要經(jīng)過至少5年的醫(yī)學院校的學習，畢業(yè)后再經(jīng)過1年的臨床實踐，即可向英國醫(yī)學會（G.M.C）申請注冊成為醫(yī)生。英國醫(yī)學院培養(yǎng)的畢業(yè)生成為注冊醫(yī)生后，其去向大致為:全科醫(yī)生占48%、醫(yī)院占25%、公共衛(wèi)生占13%、軍隊占4%、醫(yī)學院占3%、其它占7%。要成為全科醫(yī)生還需經(jīng)過至少3年的臨床培訓。這三年里，18個月在醫(yī)院臨床實踐，至少要輪轉三個?？疲?8個月在有教學經(jīng)驗的全科醫(yī)生診所學習?；蛘?年在醫(yī)院、1年在社區(qū)醫(yī)生診所學習。最后要通過皇家全科醫(yī)生學院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners）的考試，取得全科醫(yī)生資格并注冊。全科醫(yī)生可以自己選擇在社區(qū)服務，每年必須提交工作報告，接受檢查評估。注冊成為全科醫(yī)生后，還要參加皇家全科醫(yī)學院組織的繼續(xù)醫(yī)學教育活動。在國外，社區(qū)醫(yī)生大多采取獨立或聯(lián)合開業(yè)的方式來提供社區(qū)衛(wèi)生服務。建設與經(jīng)營一個診所前期需要大量的投入，雖然政府有一定的資金補助，但補助的資金只占較小部分。為了獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格所接受的長期醫(yī)學教育、培訓成本和開設診所的成本構成了全科醫(yī)生的沉沒成本，面對較高的沉沒成本，全科醫(yī)生不會經(jīng)常更換行醫(yī)地點，也不會輕易退出社區(qū)衛(wèi)生服務市場，這就可以比較成功地保持全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性。

二、機會成本與流動性

機會成本，是指在經(jīng)濟決策過程中，因選取某一方案而放棄另一方案所付出的代價或喪失的潛在利益。醫(yī)生退出醫(yī)療市場的機會成本，主要表現(xiàn)為醫(yī)生退出醫(yī)療市場后尋找其它工作所付出的成本，以及從事其它工作所獲得的收入與從事醫(yī)生工作所得收入之差。通過增加醫(yī)生退出醫(yī)療市場后尋找其它工作的難度，即提高尋找其它工作所付出的成本，增加醫(yī)生工作的收入來增加其退出醫(yī)療市場的機會成本。醫(yī)生退出醫(yī)療市場另尋工作的難度主要與醫(yī)生的人力資本專用性有關，如果醫(yī)生人力資本專用性很強，只能從事醫(yī)療工作，其退出醫(yī)療市場從事其它工作的難度較大，因此，迫使醫(yī)生不會輕易退出醫(yī)療市場。提高醫(yī)生的收入水平，增加從事其它工作收入與從事醫(yī)生工作收入之間的差距，進而增加其退出醫(yī)療市場的機會成本。應用于社區(qū)衛(wèi)生服務市場，增加社區(qū)醫(yī)生人力資本專用性（即規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的資格），提高社區(qū)醫(yī)生的收入可以增加社區(qū)醫(yī)生退出社區(qū)衛(wèi)生服務市場的機會成本，降低其流動性，約束其行為，從而促進社區(qū)醫(yī)患合作的實現(xiàn)。這一點國外已有經(jīng)驗予以證實。在國外，全科醫(yī)生的地位很高，得到社區(qū)居民的高度信任，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中處于一個獨一無二的關鍵性地位，充當衛(wèi)生服務體系的守門人。全科醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務也得到了合理的補償。在英國，全科醫(yī)生的人均年薪為4—5萬英鎊。并且，每個全科醫(yī)生都要參加全科醫(yī)學院組織的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，以方便全科醫(yī)生之間的交流，提高其醫(yī)術水平。全科醫(yī)生所獲得的較高收入和較高地位都構成了其退出全科醫(yī)療市場，選擇其它職業(yè)的機會成本，較高的機會成本在一定程度上保證了全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，增加了全科醫(yī)生與社區(qū)居民反復博弈的可能性，促進了兩者之間長期關系的正常保持。

綜上分析我們可以得出3個結論：提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的收入水平，增加其退出社區(qū)衛(wèi)生服務市場的機會成本，從而增加其穩(wěn)定性。加強對社區(qū)衛(wèi)生服務人員及全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高其業(yè)務水平和準入資格，增加其沉沒成本和退出社區(qū)衛(wèi)生服務市場的機會成本，減少其流動性。對于獨立開業(yè)的醫(yī)生，由于其沉沒成本高，因而其流動性小、穩(wěn)定性較好。