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30多年的改革開放形成了全方位、多層次、寬領(lǐng)域的格局。在所有的改革中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是最艱難的，它涉及到13億人口的基本健康和基本醫(yī)療服務(wù)。為此，2006年6月30日開始成立了由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)工作小組，研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路和政策措施，歷時(shí)三年，2009年4月16日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)頒布實(shí)施以及國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(國發(fā)[2009]12號(hào))的配套出臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了新醫(yī)改確定的近期目標(biāo)，基本完善了醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2010年2月23日《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》頒布，改革公立醫(yī)院管理體制；改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制；加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局等多措并舉，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)展順利，取得了明顯成效。立足國情，健康第一，探索有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生改革思路，加快推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革步伐，的確是一個(gè)漫長(zhǎng)的、艱難的、漸進(jìn)的歷史進(jìn)程。

一、新醫(yī)改四大體系建設(shè)

解讀充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，是中國最大的民生問題。從總體來看，我國居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國家的前列，但我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展極不平衡，主要衛(wèi)生資源80%集中在大城市，30%在大醫(yī)院，在老少邊窮地區(qū)，缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象依然十分嚴(yán)峻，所以，改革只能試點(diǎn)，漸進(jìn)，穩(wěn)定實(shí)施。改革的指導(dǎo)思想是，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)，中西醫(yī)并重?；驹瓌t是：以人為本，健康第一；立足國情，有中國特色；公平效率，政府主導(dǎo)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)；統(tǒng)籌兼顧，解決問題，完善制度。到2020年，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系最終建立起疾病預(yù)防，健康教育，婦幼保健，精神衛(wèi)生，應(yīng)急救治，采供血，衛(wèi)生監(jiān)督，計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，公共衛(wèi)生為公共產(chǎn)品，只能由政府購買，這是政府的責(zé)任和義務(wù)。今日之政府不是全能政府，無限責(zé)任政府，集權(quán)政府，而恰恰相反是有限責(zé)任政府，服務(wù)性責(zé)任政府，分權(quán)責(zé)任政府，否則，想管也管不了，管不好。

（二）進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。我國目前共有33萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，7萬多家醫(yī)院，600多萬醫(yī)務(wù)人員(營利性醫(yī)院不到2%)。政府重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)院，恪守公益性，履行社會(huì)責(zé)任。

（三）加快建設(shè)醫(yī)療保障體系堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度。醫(yī)保款?？顚Ｓ茫荒芘沧魉茫悦Z或?yàn)榱瞬块T和個(gè)人利益，進(jìn)行違法使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不是錢太多了，而是缺錢開銷，所以必須加強(qiáng)制度建設(shè)完善監(jiān)管體系。同時(shí)，政府補(bǔ)助足額到位，達(dá)州市城鄉(xiāng)居民參保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：2011年為200元，2012年為240元。

（四）建立健全藥品供應(yīng)保障體系加快建立國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。2011年國家基本藥物目錄：第一部分，化學(xué)藥品和生物藥品292種，第二部分，中成藥184種；第三部分，民族藥21種，共計(jì)497種。基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，治理購銷中商業(yè)賄賂。非基本藥物共計(jì)130種。且各地根據(jù)具體實(shí)情，可以確定部分基本藥物?；踞t(yī)療保障藥物報(bào)銷并高于非基本藥物報(bào)銷比例，解決了藥價(jià)虛高現(xiàn)象，“看病貴”的現(xiàn)象得到了一定程度的緩解。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，官員、特權(quán)階層醫(yī)療超支情況在一些地方比較突出，彌補(bǔ)虧空也造成了新的腐敗。同時(shí)，探討按病種收費(fèi)方式改革。

二、新醫(yī)改的創(chuàng)新之處

（一）理念創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品。在我國首次提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是公共產(chǎn)品，既然是公共產(chǎn)品，就該政府購買，政府理應(yīng)加大投入，才能保證其公益性，履行社會(huì)責(zé)任。國民基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)：2009年至2011年2011年分別為15元、20元、25元。

（二）全民醫(yī)保緩解“看病貴”頑疾的良藥。首次提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員已納入醫(yī)保(2009年為628萬人)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民參合率達(dá)97%，有的地方達(dá)100%。逐步建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度，縮小不同人群之間的醫(yī)保差距。

（三）服務(wù)均等首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)。堅(jiān)持預(yù)防為主，3歲嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育檢查；15歲以下乙肝疫苗；高血壓、精神病、艾滋病等預(yù)防和治療，充分體現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化意識(shí)。

（四）降低藥價(jià)建立基本藥物制度，遏制虛高藥價(jià)?；舅幬锬夸浢魑?，各地還可以確定部門藥物為基本藥物，基本藥物已納入醫(yī)保，報(bào)銷比例高于非基本藥物。

（五）醫(yī)藥分開增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，推行醫(yī)藥分開。逐步取消藥品加成，增加政府投入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品獲利可達(dá)1300%(湖南)，2000%(寧波)，醫(yī)藥界人士爆藥品可賺4000%暴利(醫(yī)院拿走6成)，四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康：我們醫(yī)院藥品加成大概1.5億。

（六）管辦分開管辦分開，轉(zhuǎn)換政府職能。積極探索，政事分開，管辦分開的多種辦醫(yī)形式。同時(shí)加強(qiáng)完善醫(yī)藥、醫(yī)檢、醫(yī)款“三分開”制度，避免職能交叉，職能越位和責(zé)任缺位。

（七）人才流動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革、醫(yī)生可“走穴”。執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在1-2個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為分政府指示、醫(yī)療合作，主動(dòng)受聘三類進(jìn)行管理，執(zhí)業(yè)限于同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)，地點(diǎn)不超過3個(gè)。解決下級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院面臨疑難病癥問題，發(fā)揮執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)人才合理流動(dòng)，最終獲實(shí)惠的是廣大人民群眾。

三、新醫(yī)改帶來的新變化

（一）政府“多預(yù)防”，百姓“少得病”解決長(zhǎng)期存在的“重醫(yī)輕防”觀念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，預(yù)防為主，培育和提高現(xiàn)代健康意識(shí)，提高生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，做幸福公民。

（二）政府“多保障”、百姓“少擔(dān)憂”解決長(zhǎng)期存在的“有病不敢醫(yī)”的狀況，“小病扛、大病捱，病危才往醫(yī)院抬”。其根本原因就是缺乏醫(yī)療保障。普通百姓積蓄有限，加之“看病貴、看病難”現(xiàn)象依然嚴(yán)峻。

（三）政府“多監(jiān)管”，百姓“少花錢”特別是在藥品生產(chǎn)、銷售、使用環(huán)節(jié)混亂，層層加價(jià)，藥價(jià)虛高，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗叢生，最高暴利達(dá)到4000%。新醫(yī)改基本藥物實(shí)行“零差價(jià)”給百姓帶來了真真切切的實(shí)惠(新醫(yī)改前藥品加成15%)。

（四）醫(yī)療“多網(wǎng)點(diǎn)”，患者“少跑腿”我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展極不平衡，基層醫(yī)院(縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū))缺少人才、設(shè)備和房屋，特別是貧困山區(qū)，邊遠(yuǎn)山區(qū)存在的問題更加嚴(yán)重。多設(shè)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，百姓就地就醫(yī)，才能從根本上解決“看病難”的問題，這也是中國的國情所致。

（五）醫(yī)院“多便捷”，患者“少麻煩”改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制及內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，縮短病人等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。只有這樣，才能避免有限醫(yī)療資源的重復(fù)浪費(fèi)，使國有資產(chǎn)保值增值，減輕納稅人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、進(jìn)一步深化醫(yī)療改革的路徑思考

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的頂層設(shè)計(jì)及基層“網(wǎng)底”建設(shè)

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的目的，是為了以較小的成本，較快的速度，較好的效果，充分吸收世界其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立符合中國國情的醫(yī)療體制、機(jī)制、制度和體系安排。所謂改革頂層設(shè)計(jì)，就是要在配套設(shè)計(jì)、整體設(shè)計(jì)、合理設(shè)計(jì)的前提下，推進(jìn)和深化改革，依靠改革創(chuàng)新，探索建立中國的全民健康社會(huì)和為之提供服務(wù)保障的公共健康體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、社會(huì)醫(yī)療保障體系、藥品現(xiàn)代流通體系和政府有效的管理框架。要以改革的精神調(diào)整存量資源，要以創(chuàng)新的精神擴(kuò)大增量資源，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標(biāo)最終實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，強(qiáng)基層，突出工作重點(diǎn)的“網(wǎng)底”建設(shè)，把基本保障制度，基本藥物制度，公共衛(wèi)生均等化等工作落到實(shí)處，提高醫(yī)療服務(wù)水平，緩解“看病難、看病貴”問題。

（二）通過產(chǎn)權(quán)制度改革建立現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度，使醫(yī)院成為獨(dú)立的法人實(shí)體

公立醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)制度改革，建立產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院制度，確立醫(yī)院民事法律關(guān)系主體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，從而使醫(yī)院真正成為自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體，提高其管理的主動(dòng)權(quán)，靈活性，承擔(dān)起醫(yī)院國有資產(chǎn)保值增值責(zé)任，探索建立以理事會(huì)等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確在重大事項(xiàng)方面的職責(zé)形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。

（三）完善分類管理，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任

通過產(chǎn)權(quán)制度改革提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營效率的同時(shí)，又保證國民得到基本醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱，政府既要靈活運(yùn)用市場(chǎng)采取融資，引進(jìn)社會(huì)資源，又應(yīng)當(dāng)合理確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局和數(shù)量，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和控制，確保其社會(huì)性和政策性功能的有效發(fā)揮。公立醫(yī)院就是提供公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它包括基本醫(yī)療服務(wù)；突發(fā)事件醫(yī)療救助；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)；發(fā)展中醫(yī)藥；醫(yī)療支邊支農(nóng)；預(yù)防保健；健康教育等方面起著營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法替代的作用。

（四）體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源供給主體的開放性和競(jìng)爭(zhēng)性

新醫(yī)改的目的，是為了以較小的成本，較快的速度，較好的效果，建立符合中國國情和充分吸收世界成功經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、機(jī)制、制度和體系安排。構(gòu)建中國特色醫(yī)療衛(wèi)生體系，必須發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，放寬醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院，鼓勵(lì)外資進(jìn)入以醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，建立合資或獨(dú)資醫(yī)院，形成多元化，適應(yīng)人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的，適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療服務(wù)供給體系，保障醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平與公正。建立競(jìng)爭(zhēng)有效并有序的醫(yī)療市場(chǎng)，形成開放的醫(yī)院資本組織形式和醫(yī)院經(jīng)營方式，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和高效使用。

（五）政府提供公共服務(wù)，提高公共服務(wù)資源配置的效率分離

政府作為公共服務(wù)購買者、供給者、政策制定者和監(jiān)管者的職能，是現(xiàn)代國家政府改革政府公共服務(wù)與管理的新做法。這就需要分離職能、厘清邊界、合理配置。英法等國政府直接開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，美國荷蘭等國政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人建立共付機(jī)制，通過向營利性和非營利性醫(yī)院購買服務(wù)提供，也有由國家、雇主、個(gè)人共同支付費(fèi)用的。