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美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于2003年提出了“以病人為中心”的倫理促進(jìn)項(xiàng)目，其定義為在醫(yī)療過(guò)程中尊重并關(guān)注病人的偏好(preferences)、需求(needs)和價(jià)值觀(val-ues)的一種溝通模式，以探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)多樣化的病人群體，如何有效的以病人為中心的溝通，旨在“改善溝通-增進(jìn)關(guān)懷”［1］。在我國(guó)新醫(yī)改的大背景下，如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系也成為了每一位從醫(yī)人員必須直面的重要課題。作為神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)科室，承擔(dān)了五年制和八年制醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)，就如何在實(shí)習(xí)階段促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生成功轉(zhuǎn)化方面總結(jié)了一些教學(xué)體會(huì)。

1醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通能力的必要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高度專業(yè)化、復(fù)雜化發(fā)展的同時(shí)，其面臨的服務(wù)對(duì)象也越來(lái)越重視通過(guò)不斷完善的法律法規(guī)來(lái)維護(hù)自己的個(gè)人權(quán)利。由于醫(yī)患間信息不對(duì)稱的客觀存在和醫(yī)患溝通的不充分使醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛逐年增加甚至部分演變?yōu)楸┝κ录Ｔ谝呀?jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不及時(shí)或不充分引起的糾紛約占總量的一半以上。在大力提倡構(gòu)建和諧社會(huì)的今天，醫(yī)患關(guān)系的和諧已成為極其重要的一部分。通過(guò)良好的醫(yī)患溝通，為醫(yī)患之間構(gòu)筑起交流的橋梁，使患者增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，對(duì)醫(yī)療技術(shù)可能存在的局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性有正確的理解，營(yíng)造相互信任、相互尊重的氛圍，減少或避免醫(yī)患糾紛，從而構(gòu)建起和諧醫(yī)患關(guān)系。但在我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育體制下，醫(yī)學(xué)生在校期間很難接受到有效的與病人溝通的理論知識(shí)和實(shí)踐訓(xùn)練。他們走上工作崗位后，在面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境時(shí)，常常會(huì)感到不知所措，慨嘆書本知識(shí)和現(xiàn)實(shí)差距太大。因而在實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力對(duì)于增強(qiáng)自信心和提高醫(yī)療服務(wù)水平十分重要，并為更好的完善他們的職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也有重要意義。

2醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通中所面臨的問(wèn)題

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生由于欠缺社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前醫(yī)療現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)患溝通在臨床醫(yī)療活動(dòng)中的重要性認(rèn)識(shí)不夠，可能表現(xiàn)為如下誤區(qū):①現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體制下的醫(yī)學(xué)生對(duì)人文關(guān)懷和人的心理需求重視不夠或僅停留在書本理論上，片面強(qiáng)調(diào)掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和操作技能，盲目相信先進(jìn)技術(shù)和高新儀器的檢查結(jié)果，認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生只要技術(shù)好就行，學(xué)好看病的本事比學(xué)習(xí)溝通技巧重要。②有些醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生雖對(duì)醫(yī)患溝通重要性有一定認(rèn)識(shí)，但由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，難于體驗(yàn)和了解病人的痛苦和其它復(fù)雜感受，但又急于從學(xué)生角色步入醫(yī)生角色，有可能會(huì)生硬、死板向病人或家屬解釋病情和治療措施，造成病人的不滿意，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［2］。③部分教學(xué)醫(yī)院的帶教教師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛，不鼓勵(lì)甚至限制醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生獨(dú)自參與診療活動(dòng)，加上病人對(duì)實(shí)習(xí)生的不信任，使實(shí)習(xí)生在診療活動(dòng)中往往采取旁觀者的消極態(tài)度，失去了實(shí)踐鍛煉醫(yī)患溝通技能的機(jī)會(huì)。④部分人從網(wǎng)絡(luò)等各種媒體了解到一些負(fù)面新聞，如某些醫(yī)鬧圍攻醫(yī)院、傷害醫(yī)務(wù)人員的報(bào)道，在自身留下了心理陰影，害怕遇到這類事件而對(duì)如何與病人溝通顯得不知所措。

3在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力面臨的特殊情況

神經(jīng)病學(xué)作為一門專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，在面臨當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系普遍問(wèn)題的基礎(chǔ)上，還面臨一些特殊的情況。神經(jīng)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，許多疾病遷延不愈，病人大多經(jīng)過(guò)多次輾轉(zhuǎn)住院，反復(fù)的檢查和治療使病人心理和經(jīng)濟(jì)都背上了沉重的負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)生的信任感和治療的依從性都大打折扣。神經(jīng)疾病多遺留神經(jīng)功能障礙，在嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的同時(shí)，還給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管病為例，它具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，發(fā)病后多伴有偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，由此帶來(lái)的治療、康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用數(shù)目不菲，對(duì)病人及家庭都是很大的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)疾病部分伴有意識(shí)、認(rèn)知或心理障礙，應(yīng)用常規(guī)的溝通手段難以達(dá)到目的，需要針對(duì)這類病人采用個(gè)性化的溝通技巧。如對(duì)伴有語(yǔ)言功能障礙的病人，一般的以談話為主要方式的溝通就很難奏效。因此，在面對(duì)神經(jīng)疾病病人時(shí)，要求溝通更人性化，手段更靈活，需要更多的耐心才能達(dá)到效果。這些特點(diǎn)也對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。

4靈活運(yùn)用多種方式，在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力

4．1提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念消除過(guò)于樂(lè)觀或悲觀的認(rèn)識(shí)，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患溝通在促進(jìn)病人康復(fù)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量這一過(guò)程中的重要作用。醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)，而不僅僅是一門技術(shù)。有效的醫(yī)患溝通可以搭建起良好的醫(yī)患關(guān)系平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)生和病人之間的信息交流，幫助收集完善診斷資料［3］，還能更好的了解病人的需求和治療的預(yù)期，幫助調(diào)整病人情緒，促進(jìn)病人對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)，取得病人對(duì)治療的配合，從而增進(jìn)病人的滿意度和接受治療的依從性。更重要的是它還能建立醫(yī)患之間相互信任的關(guān)系，有利于從根源上消除目前醫(yī)患之間不和諧的現(xiàn)象，因而成為臨床醫(yī)生進(jìn)行診療活動(dòng)必須具備的能力之一。

4．2以人為本，用心溝通醫(yī)患溝通最重要的原則是把病人作為平等的主體對(duì)待，與醫(yī)生組成應(yīng)對(duì)疾病的利益共同體，促使病人主動(dòng)參與配合診療過(guò)程。這就需要摒棄那種以醫(yī)生為主導(dǎo)，病人被動(dòng)配合治療的傳統(tǒng)模式。但由于目前大部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生是獨(dú)生子女，部分具有以自我為中心的性格，使他們?cè)谠\療活動(dòng)時(shí)只考慮把醫(yī)學(xué)技術(shù)和自己的觀念強(qiáng)加給病人，忽視了病人是一個(gè)獨(dú)立平等的主體，因而難以達(dá)到應(yīng)有的溝通效果。因此，在培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的臨床教學(xué)中，一方面需要向醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生強(qiáng)調(diào)尊重病人的意愿和各項(xiàng)權(quán)利，充分調(diào)動(dòng)病人積極主動(dòng)參與診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，共同承擔(dān)應(yīng)對(duì)疾病時(shí)可能產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn);另一方面需要強(qiáng)調(diào)用“心”溝通，培養(yǎng)他們的愛心、耐心和責(zé)任心，真正的關(guān)心、幫助病人，為建立起醫(yī)患相互信任的關(guān)系打下基礎(chǔ)。在這一過(guò)程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生善于傾聽的能力是重要的環(huán)節(jié)之一。當(dāng)前有關(guān)病人不滿意度的調(diào)查顯示，最集中的方面就是認(rèn)為醫(yī)生與病人接觸時(shí)間太短，往往還沒(méi)有等病人把話說(shuō)完，就已經(jīng)開出了檢查和治療單。而通過(guò)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生傾聽病人的敘述，同時(shí)對(duì)病人適當(dāng)?shù)挠枰岳斫?、重視或心理支持，建立起醫(yī)患相互信任的關(guān)系，增加了病人的滿意度同時(shí)也鍛煉了他們實(shí)際溝通的能力。

4．3換位思考，角色扮演通過(guò)換位思考訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在明確自身職責(zé)和定位的同時(shí)，還要注意分析和觀察病人的心理變化。在醫(yī)患相互關(guān)系中，患者希望自己被了解和重視，并得到醫(yī)護(hù)人員的同情和愛護(hù)，同時(shí)他們還期待醫(yī)務(wù)人員技術(shù)精湛，對(duì)待病人熱情，服務(wù)周到。但病人可能因?yàn)閷I(yè)知識(shí)的局限性，對(duì)于疾病的規(guī)律缺乏了解，或?qū)χ委煹钠谕颠^(guò)高，假如出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥，就容易誤認(rèn)為是由醫(yī)療技術(shù)不當(dāng)造成。部分病人甚至自認(rèn)為病情重，不愿花錢進(jìn)一步治療，隱瞞重要的疾病信息［4］。譬如對(duì)于部分神經(jīng)疾病的病人，在經(jīng)歷反復(fù)的檢查和治療后，對(duì)自身疾病形成了一種潛在固定的自我理解，還可能伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，甚至對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了防備心理。通過(guò)了解、分析病人的這些心理狀態(tài)，可以幫助醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生理解臨床診療過(guò)程中病人的一些異常情緒反應(yīng)，并針對(duì)性采取預(yù)防溝通措施。角色扮演是換位思考訓(xùn)練的重要手段。通過(guò)角色扮演訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生較真實(shí)體會(huì)病人軀體和心理的痛苦感受，有助于在實(shí)踐中把握病人的心理變化，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在訓(xùn)練過(guò)程中，可從醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生中挑選具有病人角色或陪護(hù)經(jīng)歷的人負(fù)責(zé)扮演病人，更真實(shí)的表現(xiàn)出病人在身體上的痛苦和各種心理變化;還可以培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，專門表現(xiàn)出某一疾病的癥狀、體征和心理反應(yīng)，其他人扮演醫(yī)生，模擬問(wèn)診、查體、交待病情等臨床診療活動(dòng)，體會(huì)醫(yī)患雙方心理活動(dòng)的變化，并通過(guò)運(yùn)用言語(yǔ)交流、肢體動(dòng)作、心理支持等溝通技巧達(dá)到信息交換、增進(jìn)相互信任的目的。譬如設(shè)置伴有肢體活動(dòng)障礙或情緒障礙的特殊病人，他們無(wú)法配合或不配合醫(yī)生的常規(guī)交流手段，甚至抵觸醫(yī)生的檢查和治療。這就要求醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生有更特別的耐心，把握病人的心理需求，在溝通中靈活運(yùn)用多種方式，如借助肢體語(yǔ)言、或表示鼓勵(lì)的微笑，拉近與病人的心理距離，在取得病人信任的基礎(chǔ)上采取合適的溝通方式，或通過(guò)與病人家屬的溝通間接達(dá)到目的。

4．4有的放矢，靈活溝通由于神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w項(xiàng)目較多，需要事先熟練掌握，避免因緊張等因素導(dǎo)致條理不清，得不到有意義的診斷信息。針對(duì)一些特殊病人入院階段的交流，需要事先充分準(zhǔn)備，靈活應(yīng)對(duì)，避免溝通失敗。如對(duì)于因腦血管病導(dǎo)致聽覺(jué)性失語(yǔ)的病人進(jìn)行問(wèn)診就是一個(gè)特例。該類病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚，活動(dòng)正常，聽覺(jué)正常，但聽不懂自己和別人說(shuō)的話。他們很想通過(guò)不斷的訴說(shuō)努力表現(xiàn)自己是正常人，但言語(yǔ)混亂，自己和別人都無(wú)法理解，因而容易被人認(rèn)為是精神分裂癥。由于這類病人可能還部分保留閱讀或書寫功能，視覺(jué)理解能力也部分保留，因此可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生先通過(guò)簡(jiǎn)單的微笑、友好的表情表示對(duì)病人的理解，以安撫病人情緒，再通過(guò)簡(jiǎn)單的手勢(shì)、文字或符號(hào)進(jìn)行交流。在這一過(guò)程中，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生展現(xiàn)良好的專業(yè)素養(yǎng)和充分的耐心，并注意表現(xiàn)出對(duì)病人的理解和關(guān)愛，以達(dá)到溝通的目的。而在告知病情、制定診療方案階段，由于一方面是醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性，另一方面是病人不同的文化層次、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)、治療預(yù)期，因而需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在溝通過(guò)程中充分與病人互動(dòng)，運(yùn)用病人能夠理解的表達(dá)方式把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)呈現(xiàn)給對(duì)方。通過(guò)有效的溝通，使病人了解自身病情，并調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委燁A(yù)期后主動(dòng)參與選擇適合自己的治療方案。在患者院外繼續(xù)治療的依從性教育階段，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生應(yīng)充分說(shuō)明院外治療對(duì)鞏固療效和防止疾病復(fù)發(fā)的重要性。如對(duì)于腦梗死病人，應(yīng)說(shuō)明必須堅(jiān)持3－6個(gè)月的功能鍛煉，神經(jīng)功能才可部分恢復(fù)，還需要按時(shí)服藥，防止梗死復(fù)發(fā)引起更嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。

4．5加強(qiáng)討論，注意總結(jié)通過(guò)小組討論的方式，回顧與總結(jié)在一個(gè)周期的理論訓(xùn)練、模擬演練、臨床實(shí)踐過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與不足，鞏固訓(xùn)練成果。通過(guò)討論，可以交流扮演醫(yī)患的雙方在此過(guò)程中的心理活動(dòng)，體會(huì)良好的溝通對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性;同時(shí)分析指出在訓(xùn)練過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn)，總結(jié)在實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)溝通技能的運(yùn)用和溝通效果的評(píng)價(jià)，對(duì)暴露出來(lái)的問(wèn)題如溝通準(zhǔn)備不充分或一些可能被病人認(rèn)為不尊重的細(xì)節(jié)提出改進(jìn)措施。在總結(jié)過(guò)程中應(yīng)注意開放式的提問(wèn)，避免設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)答案。通過(guò)實(shí)踐學(xué)習(xí)，促使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，使自己實(shí)際溝通能力不斷得到提高。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在經(jīng)過(guò)這一全程的訓(xùn)練過(guò)程后，一般都能合理認(rèn)識(shí)醫(yī)患溝通在臨床醫(yī)療活動(dòng)中的重要功能，并初步掌握一些基本溝通技能，當(dāng)然其運(yùn)用能力還需要在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步鍛煉提高。

通過(guò)在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中綜合運(yùn)用多種訓(xùn)練方式，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都能正確認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通能力在臨床醫(yī)療工作中的重要作用，溝通能力得到比較全面的鍛煉，有利于以后獨(dú)立開展臨床醫(yī)療工作，也為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下了良好的基礎(chǔ)。