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摘要：目前尚無針對糖尿病的有效治療方式，應對策略多以二、三級預防為主，延緩病程，防止并發(fā)癥。在目前老年化趨勢加劇和慢性病疾病負擔日益增加的情況下，糖尿病管理亟需新型、持續(xù)、有效的措施。全科醫(yī)學團隊社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)干預模式由此應運而生，糖尿病患者社區(qū)健康管理在疾病認知、血糖控制、生活方式、并發(fā)癥等方面起著積極作用。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學;健康管理社區(qū);糖尿病

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率和發(fā)病率逐年升高。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）最新的全球糖尿病地圖（第9版）顯示①，全球糖尿病患病仍不斷上升，2019年已有4.63億糖尿病患者，預計2045年全球糖尿病患者將達7億。中國約有1.164億糖尿病患者，居世界首位②。糖尿病患者基數(shù)大，病程冗長，易并發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、心腦血管疾病等③，多數(shù)患者因其并發(fā)癥致殘或致死④⑤，嚴重威脅患者生存質(zhì)量，給個人和社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。糖尿病防治僅依靠?？崎T診遠無法滿足巨大需求，需充分利用協(xié)同社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的篩查、預防及規(guī)范化管理，以面對糖尿病大流行趨勢。

一、全科醫(yī)學視域下的糖尿病患者管理概述

全科醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要醫(yī)療形式，它以健康為中心、以需求為導向、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預防為主、以整體健康的維護和促進為方向，提供人性化、綜合、連續(xù)、可及、基礎性衛(wèi)生服務。針對目前糖尿病增長率快，患病人數(shù)多，知曉率和治療率低雙低的現(xiàn)實窘境⑥，僅依靠現(xiàn)有治療措施無法應對日益增長患者的需求。在社區(qū)范圍內(nèi)對糖尿病患者實現(xiàn)全科醫(yī)療服務管理具有顯著優(yōu)勢。

（一）生命全方位和全周期衛(wèi)生服務。全科醫(yī)師團隊由全科醫(yī)師、護士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成，在服務簽約后，團隊為患者提供生命全方位、全周期的衛(wèi)生服務，包括門診、出診、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪、咨詢、長期看護等多種形式服務。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，對糖尿病患者進行指導和監(jiān)督。

（二）大數(shù)據(jù)支撐健康管理動態(tài)化。利用大數(shù)據(jù)平臺和云服務，在“生物—心理—社會醫(yī)學模式”指導下，將患者至于社會環(huán)境中，全面收集其動態(tài)資料結(jié)合各檢查結(jié)果，充分了解相關(guān)健康危險因素、靶器官損害情況及心理健康水平。根據(jù)動態(tài)監(jiān)測血糖情況、患者行為生活方式、環(huán)境因素，制定針對性的個性健康計劃⑦，積極應對并發(fā)癥。

（三）健康教育和健康促進常態(tài)化。充分利用各種渠道（如健康教育畫廊、廣播、手冊等）宣傳教育糖尿病防治知識，同時借以微信公眾號、微博、電視這類等群眾喜聞樂見的形式開展健康教育，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為牽頭單位，組織動員各方力量，積極舉辦糖尿病健康知識講座，包括糖尿病病因、臨床表現(xiàn)、危險因素、并發(fā)癥及注意事項等，鼓勵患者及高危人群全面了解疾病，主動參與疾病防控。

（四）干預方案個性化。對糖尿病患者開展個性化干預方案主要從篩檢結(jié)合臨床診斷、血糖控制、行為生活方式干預和隨訪四方面進行。1．合理運用篩檢。在臨床前期或更早期的疾病階段，運用快速簡便的試驗檢查或其他方法，將未診斷或未察覺疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷的“健康人”，同那些可能無病的真正健康人鑒別開來的一種措施。篩檢對于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者治愈率，實現(xiàn)疾病的二級預防有重要意義。結(jié)合臨床診斷，確診糖尿病患者，辨識高危人群。2．血糖控制。糖尿病患者血糖控制至關(guān)重要。糖尿病患者中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥的情況，嚴重的低血糖可能增加死亡率的風險。缺乏科學或?qū)I(yè)指導的嚴格控制血糖，可能增高死亡率⑧。美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）建議應血糖控制個體化，對不同個人群的糖化血紅蛋白要求不同⑨⑩。3．行為生活方式干預。根據(jù)患者實際情況制定個性化的治療方案，主要表現(xiàn)在飲食、體力活動和心理調(diào)試三方面。飲食方面量化飲食，合理飲食，均衡營養(yǎng)。體力活動方面，要做到包括運動強度、頻率等個體化的運動干預。與此同時，注重患者及家屬的心理情況，及時評估心理健康水平并開展心理疏導，增強患者治療信心，提高治療依從性。4．隨訪。隨訪是控制糖尿病的基本模式和有效途徑。隨訪干預對糖尿病患者開展健康教育、行為生活方式干預和藥物治療的健康活動促進，對糖尿病患者生存質(zhì)量有提升作用輥輯訛輥輰訛。依據(jù)家庭條件和患者病情等實際情況，制定切實可行的隨訪計劃，設定隨訪頻率、隨訪內(nèi)容、隨訪過程中根據(jù)現(xiàn)時情況調(diào)整相應措施。

二、全科醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

（一）全科醫(yī)生服務模式。全科醫(yī)生服務提供糖尿病衛(wèi)生服務模式以“醫(yī)療聯(lián)合—分級診療”模式、家庭簽約服務模式、依托網(wǎng)絡化服務模式為主。1.醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式輥輱訛，充分利用上下級醫(yī)院的醫(yī)療資源，提高基層服務能力，提升居民基礎就診滿意度和就診率，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務模式“防治分離”為變?yōu)椤胺乐我惑w”，將“醫(yī)患關(guān)系”轉(zhuǎn)變長期穩(wěn)定的“伙伴關(guān)系”。2.家庭簽約服務模式。各地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療模式，以家庭簽約服務為突破口，建立和完善簽約服務的考核和激勵政策輥輲訛輥輳訛，建立新型社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療制度。家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和健康管理三大類。家庭簽約服務模式為糖尿病等慢性病等重點人群提供個性化、連續(xù)性的健康服務。3.依托網(wǎng)絡化服務模式。家庭醫(yī)生團隊為主、融合網(wǎng)格內(nèi)社會力量、志愿者，共同推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)治理，為社區(qū)居家養(yǎng)老、上門服務等提供技術(shù)支持，真正做到健康管理的“無縫銜接”。依托信息化技術(shù)，投入使用家庭醫(yī)生簽約服務信息化平臺，提升糖尿病管理效率、促進管理規(guī)范輥輴訛。為提升基層服務能力，可“家庭醫(yī)生工作室”融入家庭簽約服務模式中，建立“三定”(定崗、定任務、定分配)、“三優(yōu)”(優(yōu)化服務內(nèi)容、服務流程、服務渠道)、“兩銜接”(全科醫(yī)生與市級專家、社區(qū)衛(wèi)生與市級醫(yī)院資源整合銜接)的有效簽約服務模式輥輵訛。將互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生工作室相融合，有效提升糖尿病患者的“知、信、行”輥輶訛。

（二）全科醫(yī)生糖尿病管理效果研究。在血糖控制方面，全科醫(yī)師團隊為主體開展健康管理，糖尿病患者血糖更趨于穩(wěn)定，降低醫(yī)療費用輥輷訛。在行為生活方式改變方面，全科醫(yī)師團隊的健康管理能提高知識知曉、行為形成和技能水平，進而能達到良好的管理效果輦輮訛。在整合資源方面，以專科—全科聯(lián)合組建糖尿病防治服務團隊，?？漆t(yī)師為糖尿病患者提供遠程服務、病人雙向轉(zhuǎn)診、專業(yè)指導等，共同參與糖尿病患者健康管理。以專科—全科形成醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)糖尿病，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在血糖、血脂等各項指標在管理后達標率優(yōu)于管理前，能有效地提高患者糖尿病健康知識知曉率，提高患者生存質(zhì)量。

（三）全科醫(yī)生團隊的健康管理的優(yōu)勢。全科醫(yī)生團隊在社區(qū)衛(wèi)對糖尿病的健康管理優(yōu)勢表現(xiàn)在便利性、有效性和分工明確等幾方面。1.可及性。若未得到及時醫(yī)治，糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、死亡概率將大大增加輦輯訛輦輰訛。研究發(fā)現(xiàn)輦輱訛糖尿病患者就診意識普遍偏弱，缺乏早治療意識、處理疾病消極，一般不會選擇醫(yī)院就診。社區(qū)服務能提供基本醫(yī)療服務，患者可就近獲得及時、方便個性化的治療，更有效穩(wěn)定血糖，防治并發(fā)癥，同時還可在轉(zhuǎn)診、醫(yī)保等方面提供便利和優(yōu)惠。2.有效性。大型綜合醫(yī)院62.4%的疾病都可以在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行治療，全科醫(yī)生能在社區(qū)對糖尿病這種常見病和多發(fā)病進行連續(xù)性監(jiān)測和指導，延緩并發(fā)癥發(fā)生；研究輦輲訛通過對照研究發(fā)現(xiàn)患者遵醫(yī)囑用藥、飲食控制、參加鍛煉和定期監(jiān)測血糖的依從性明顯優(yōu)于對照組，全科醫(yī)生健康管理2型糖尿病在血糖控制及預防和控制并發(fā)癥方面優(yōu)于單門診隨訪管理。3.責任明晰。全科醫(yī)師能為糖尿病患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性個體化和人性化的健康照護，以達到促進健康、延緩疾病進展、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、降低醫(yī)藥費用和提高生活質(zhì)量的目的。

（四）尚存問題。1.人才隊伍難以滿足日益增長的衛(wèi)生服務需求。從人才保有量看，至2018年底，我國全科醫(yī)生數(shù)量30.2萬，平均每萬人擁有全科醫(yī)生2.2名輦輳訛，與世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織要求的平均每2000人口配備1名家庭醫(yī)師相差甚遠輦輴訛。從人才培養(yǎng)看，全科醫(yī)師培養(yǎng)制度不完善，造成全科醫(yī)師學歷層次輦輳訛普遍偏低，經(jīng)正規(guī)“5+3”培養(yǎng)模式的全科醫(yī)師比例較少[27]。從事專職糖尿病慢病全科醫(yī)務人員稀缺，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理水平的提升，也忽略對疾病并發(fā)癥的防控輦輶訛輦輷訛。2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能力薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎設施配置差，制約其發(fā)展。目前慢性病的資金投入不足，制約著衛(wèi)生服務機構(gòu)對慢性病的管理。對于糖尿病管理經(jīng)費撥付仍實施統(tǒng)一打包，未實現(xiàn)專項專付，降低全科醫(yī)師團隊管理的積極性和滿意度。3.醫(yī)療技術(shù)不信任。糖尿病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的印象根深蒂固，認為其無法滿足自身需求，而選擇去大醫(yī)院就診，造成社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)隨訪無法連續(xù)、不配合等情況。研究[23]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者就診意識普遍偏弱，存在缺乏早治療意識、處理疾病消極等問題。4.雙向轉(zhuǎn)診不流暢。目前雙向轉(zhuǎn)診開展較少，表現(xiàn)為上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，原因包括轉(zhuǎn)診標準、監(jiān)管機構(gòu)及機制不明確，醫(yī)療機構(gòu)間存在利益沖突，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療水平不信任，對雙向轉(zhuǎn)診不了解，缺乏醫(yī)療保險支持等。5.醫(yī)保制度落實不到位。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大型綜合醫(yī)院醫(yī)保報銷比例相差小，在同樣的花費下患者更有愿意去高級別醫(yī)院。適當拉開各級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例的差距，可減輕病人和醫(yī)保的費用負擔輧輮訛輧輯訛。應積極落實基層首診、急慢分治、分級診療和建立醫(yī)療聯(lián)合體，同時，利用醫(yī)保政策的杠桿作用，拉開社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與綜合醫(yī)院的報銷比例差距，鼓勵更多患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診。

三、討論

（一）增加衛(wèi)生服務供給。在完善的全科醫(yī)學制度下，使得其能夠以9%的醫(yī)療服務支出優(yōu)質(zhì)、高效、和諧地完成全國90%的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，節(jié)約大量社會資源輧輰訛。多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)師，加強全科醫(yī)師規(guī)劃化培養(yǎng)，增加全科醫(yī)師數(shù)量。加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與高級醫(yī)院相互合作，提高全科醫(yī)師基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務能力和管理效率，充分發(fā)揮居民健康“守門人”的作用。

（二）共享區(qū)域資源。加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎建設，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，充分利用大數(shù)據(jù)，使二級以上醫(yī)院檢查、檢驗、消毒供應室等區(qū)域內(nèi)資源共享，探索設置獨立的區(qū)域檢查機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認，避免重復檢查，資源浪費，積極優(yōu)化全人、財、物等多種資源的配置。

（三）適當健康教育。應通過政策引導，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)慢病管理宣傳，推進重點人群家庭服務簽約率，提高糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診。全科醫(yī)師可對簽約的糖尿病患者開具糖尿病藥品治療的長處方，減輕上級醫(yī)院“看病難、看病難”困境。同時加強醫(yī)保在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診的杠桿作用，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的醫(yī)保報銷比例，實現(xiàn)慢病下沉至社區(qū)。全科醫(yī)生扮演者社區(qū)居民健康的“守門人”，全科醫(yī)學團隊的工作模式在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對糖尿病患者進行著連續(xù)、有效、個體化的健康干預。社會支持、制度完善和人才培養(yǎng)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和全科醫(yī)學發(fā)展至關(guān)重要，全科醫(yī)生團隊糖尿病管理雖困難重重，但在發(fā)展過程中結(jié)合實際情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓。

作者:李穎 馮江超 謝建平 胡瀾 潘秋予 單位:川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 川北醫(yī)學院科技處 西藏大學醫(yī)學院 川北醫(yī)學院預防醫(yī)學系