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〔摘要〕隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進，如何開展家庭醫(yī)生服務(wù)成為當(dāng)下的熱點。引入以人文關(guān)懷為主的敘事醫(yī)學(xué)，成為提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點。通過闡述敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫(yī)學(xué)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的作用，提出家庭醫(yī)生在社區(qū)的家庭病床管理中要運用敘事醫(yī)學(xué)從情感上建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué);家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生;人文關(guān)懷;家庭病床

隨著基層衛(wèi)生改革不斷推進，家庭醫(yī)生制度正在實踐和持續(xù)探索中，而居家養(yǎng)老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫(yī)生服務(wù)中的比重不斷增加?！皵⑹隆笔且环N以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫(yī)學(xué)的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫(yī)學(xué)人文理念，彌合醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、對疾病認知和對疼痛感知方面的視域差異，實現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)患對話的視域融合。

1敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀

1．1敘事醫(yī)學(xué)起源

敘事醫(yī)學(xué)(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫(yī)學(xué)指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，主要用于探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，更確切地說是探討文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義［1］。二十世紀九十年代，麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)文學(xué)與醫(yī)學(xué)實踐存在著某種聯(lián)系。她認為，技術(shù)日益復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是冷漠的學(xué)術(shù)學(xué)科，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)［2］。敘事醫(yī)學(xué)的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將生物學(xué)世界和生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋而產(chǎn)生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構(gòu)患者的身份意識［3］。

1．2國內(nèi)現(xiàn)況

在廣泛倡導(dǎo)“以患者為中心”“全人醫(yī)療”以及“鼓勵患者參與”的社會背景下，國內(nèi)部分醫(yī)院開始探索敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的有效整合［4］。以“敘事醫(yī)學(xué)”“人文關(guān)懷”“家庭病床”為主題，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)2010年至2020年的文獻。發(fā)現(xiàn)以“人文關(guān)懷”為主題的相關(guān)文獻共22244篇，其中2019年有3080篇，說明人文關(guān)懷是學(xué)術(shù)和理論研究的熱點領(lǐng)域。以“敘事醫(yī)學(xué)”為主題的相關(guān)文獻共622篇，其中2019年有208篇，說明敘事醫(yī)學(xué)的理論研究近幾年持續(xù)升溫。以“敘事醫(yī)學(xué)+人文關(guān)懷”為主題的相關(guān)文獻共79篇，其中最多的2019年僅有24篇，沒有檢索到以“敘事醫(yī)學(xué)+家庭病床”為關(guān)鍵詞的相關(guān)文獻，顯示學(xué)術(shù)關(guān)注度非常有限。王一方［4］認為，2011年是敘事醫(yī)學(xué)正式進入我國的時間。當(dāng)年，學(xué)術(shù)期刊上出現(xiàn)了論述敘事醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)性成果的論文，如《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角》［5］等。2012年8月，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開始了敘事醫(yī)學(xué)的探索，醫(yī)生們撰寫了兩份病歷:一份是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)病歷，一份是有溫度的敘事醫(yī)學(xué)病歷，開啟了國內(nèi)將敘事醫(yī)學(xué)運用于病歷書寫的先河。醫(yī)學(xué)實踐表明，在醫(yī)患溝通互動中，敘事無處不在。2018年下半年，隨著安寧療護在上海的全面試點，中國生命關(guān)懷協(xié)會開展了“安寧病房故事征集”活動，征集到兩百余篇“敘事日志”文章，出版了《陽光下的告別》一書。通過對生命關(guān)懷醫(yī)學(xué)敘事故事的賞析，探索其在醫(yī)療服務(wù)主體中推廣的意義和體現(xiàn)價值的路徑［6］。2018年9月，國家衛(wèi)健委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》立項，標志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國內(nèi)的發(fā)展進入了新的階段［7］。學(xué)術(shù)界的一個共識是，學(xué)科的建立有三大標志，即大學(xué)教席、學(xué)術(shù)團體和專業(yè)期刊。根據(jù)這個標準，敘事醫(yī)學(xué)在西方用了大約30年完成學(xué)科建構(gòu);可以樂觀估計，中國內(nèi)地醫(yī)學(xué)界的這一過程會更加迅速［8］。

2家庭病床管理中敘事醫(yī)學(xué)的作用和意義

隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進，如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量是當(dāng)前基層醫(yī)療行業(yè)的關(guān)注點。引入以人文關(guān)懷為目標的敘事醫(yī)學(xué)，成為改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點和突破點。通過研究敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)———尤其是在社區(qū)家庭病床管理中的作用和意義，能從情感上幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生工作建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2．1敘事醫(yī)學(xué)和家庭病床服務(wù)

敘事醫(yī)學(xué)指的是具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，是研究和教育敘事價值的一種醫(yī)學(xué)方法。通過醫(yī)者共情、溝通、有效傾聽的專業(yè)能力，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。而家庭病床是家庭醫(yī)生服務(wù)于社區(qū)居民的一項利民舉措，主要服務(wù)于活動不便、長期病臥在床、生活不能自理、失智的特殊家庭。近幾年，上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)家庭醫(yī)生對建立家庭病床的失獨老人和建立家庭舒緩病房的晚期腫瘤患者嘗試通過建立平行病歷，運用敘事護理的有關(guān)技術(shù)———外化、解構(gòu)、改寫等，明顯感受到家庭醫(yī)生在家庭病床的服務(wù)管理中，以“共情”心理，更好關(guān)愛家庭病床患者，對患者在建床階段產(chǎn)生明顯的良性影響。

2．2敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“健康因素”到關(guān)注“社會文化因素”

敘事醫(yī)學(xué)就是用“講故事”來實踐人文關(guān)懷的新型醫(yī)學(xué)，當(dāng)家庭醫(yī)生和服務(wù)對象開展敘事治療時，他們所關(guān)注的不僅是患者的健康狀態(tài)，還要注意傾聽患者的健康故事，“故事”后面映射的是患者健康需求和社會文化因素?；颊邔】岛蜕鼱顟B(tài)的不同詮釋，會釋放出不同狀態(tài)的能量。而家庭醫(yī)生對患者健康狀況的“解構(gòu)”，就是關(guān)注生命狀態(tài)背后的社會文化因素。家庭病床患者對健康生活的向往、失獨老人對已逝子女的懷念、腫瘤患者對生命的渴望，都會影響到家庭醫(yī)生對患者的治療效果。家庭醫(yī)生運用適宜的溝通技巧與患者建立真摯且有溫度的關(guān)系。案例1:老年男性患者，82歲，家庭病床患者，上海本地人。自訴在口腔科拔除了右后牙的殘根后，一直感覺拔牙處的前一顆牙有松動，懷疑醫(yī)生操作有誤而來中心醫(yī)務(wù)科投訴。分析:調(diào)解員第一時間關(guān)注患者情緒背后的擔(dān)心，聯(lián)系了口腔科醫(yī)生，分析了患者投訴的原因:由于患者說了一口上海郊區(qū)方言，溝通很困難。醫(yī)生接診后沒有告知患者的整體口腔情況，只專注那顆需要拔除的牙齒。調(diào)解員用本地語言向患者耐心解釋如下:殘根后的那顆牙本來已經(jīng)松動了，但由于那顆牙有炎癥，暫時不適合拔除?；颊咔榫w慢慢平靜下來，之后積極配合相應(yīng)的治療。這個案例，調(diào)解員使用了敘事護理理論中的“解構(gòu)”技巧，發(fā)現(xiàn)了投訴背后社會文化的原因，也就是語言障礙造成的誤解。家庭病床患者以60歲以上本地老人居多，一些年輕的全科醫(yī)生與本地老人之間的言語交流存在一定困難，很容易造成誤解。

2．3敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“生理因素”到關(guān)注“心理因素”

家庭醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的全科醫(yī)生，是為個體和群體提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟、整體服務(wù)，進行全生命周期管理的醫(yī)生。近年來經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)量逐步增加，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平也逐年提高。同時，全科醫(yī)生的心理關(guān)注能力也在不斷提升，家庭醫(yī)生可以通過“共情”和人文關(guān)懷來感染患者［9］。案例2:女性患者，81歲，在家庭醫(yī)生開具處方后想起自己鼻炎又發(fā)作了，于是詢問:“醫(yī)生，有沒有治療鼻炎的藥?”醫(yī)生回答:“我們這里沒有治療鼻炎的藥物”。老人生氣了:“這個藥以前我在這里開過的，怎么會沒有?”。醫(yī)生不耐煩地回答:“以前開過的不代表現(xiàn)在還有，沒有就是沒有?！崩先朔浅鈶崳结t(yī)務(wù)科投訴醫(yī)生。分析:對于這個案例，一般是按照院內(nèi)醫(yī)患糾紛處理流程進行調(diào)解處理。但是，從敘事醫(yī)學(xué)的觀點來看，程序化的簡單處理并不能完全改變患者對醫(yī)生和醫(yī)院的負面看法。調(diào)解員讓醫(yī)生和患者面對面坐下，雙方充分表達自己的想法，然后嘗試換位思考，從對方的角度理解話語、語氣和身體語言帶來的情緒和影響。醫(yī)生察覺到剛才話語和語氣給患者帶來了不悅，當(dāng)場向患者表示歉意，患者接受了道歉，雙方很快達成了諒解。這個案例，調(diào)解員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生關(guān)注的重點是疾病和藥物，而沒有“關(guān)注”處于痛苦中患者的心理狀態(tài)。這提示我們要注重以人為本，提高全科醫(yī)生的“共情”和人文關(guān)懷能力。事實上，不僅僅是患者，醫(yī)療糾紛中的醫(yī)務(wù)人員同樣也是受害者，也需要提供心理關(guān)懷。

2．4敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“疾病狀態(tài)”到關(guān)注“精神狀態(tài)”

家庭醫(yī)生對患者的關(guān)注，不僅僅在于患者的身體疾病，還在于患者的心理和精神狀態(tài)。家庭醫(yī)生的工作涉及身、心等多個層面，所以，家庭醫(yī)生在開展家庭病床管理中應(yīng)顧及患者的尊嚴。權(quán)威的醫(yī)學(xué)關(guān)心治療的過程是否合規(guī)，“人的尊嚴”在它的視野中易被忽視［10］。但家庭醫(yī)生在開展家庭病床的診療中，面對的更多的是一個家庭，家庭醫(yī)生通過敘事，可以看作是對患者或家庭的現(xiàn)況調(diào)查，患者或家庭的每一種狀況都可能成為決定個體生命狀態(tài)的決定因素。家庭醫(yī)生開展敘事醫(yī)學(xué)就是把患者的生命引向新的方向。作為家庭醫(yī)生，不能只關(guān)心疾病的治療，而應(yīng)將力量放在改變疾病的發(fā)展方向、放在去創(chuàng)造精彩的幸福生活、放在去充分展示生命的內(nèi)在本原并享受愛和喜悅上［11］。醫(yī)學(xué)有著強烈的排他性，是一門專業(yè)性要求很高的科學(xué)。家庭醫(yī)生不僅要將復(fù)雜問題簡單化，還要在面對疾病時保持客觀、冷靜。通過敘事醫(yī)學(xué)，讓患者了解醫(yī)生、了解醫(yī)學(xué)，敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患關(guān)系中起到了積極作用，更能激發(fā)醫(yī)者的人文情懷。醫(yī)務(wù)工作者通過講述親身經(jīng)歷，讓公眾切實體會到人性的力量，尤其是面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)生對待疾病的態(tài)度會極大地影響公眾的情緒。案例3:“老陸，你去哪里了呀，我怎么都找不到你了?”“我就在你斜對面的房間呀，我沒有走遠，昨天不是還來看你的么?”“老陸，我想你了!你還好么?”“我也想你的!我很好，你怎么樣?”這是中心家庭病床患者———87歲的曹阿婆和她的88歲老伴陸老先生在住院期間的真情對白。由于肺炎病毒肆虐，病區(qū)實行臨時封閉管理，家屬不能探視。醫(yī)務(wù)人員通過電話、視頻等方式讓他們和女兒聯(lián)系，還提供機會讓他們“約會”。雖然倆人都戴著口罩，依舊可以看出他們幸福的面容，曹阿婆眼眶有些濕潤，好像經(jīng)久未歸的愛人終于回來了，既欣喜又激動。午后的陽光溫柔地灑進窗內(nèi)，老夫妻緊握著對方的手，這一刻是那么的溫馨和浪漫。為了讓老夫妻經(jīng)常能見面，病區(qū)醫(yī)生把他們安排在同一個樓層。陸老先生在護工的攙扶下可以走幾步，但曹阿婆因下肢骨折，無法下床活動，且患有老年癡呆，記憶力明顯減退，所以陸老先生每次去看她，她都以為是第一次，每次聽到曹阿婆說“你怎么這么久都不來看我啊?你是不是把我給忘了?”陸老先生都會流露出無奈又悲傷的表情。分析:在封閉的日子里，老夫妻能見面訴衷腸是他們最幸福的事。我們醫(yī)務(wù)人員能幫助他們的，除了關(guān)心他們的基礎(chǔ)疾病，減輕他們身體上的痛苦，還能為他們提供這樣的“約會”，撫慰他們因隔離造成的心理上的孤獨。我們也覺得這種“成全”是美好的?！皵⑹隆弊鳛橐环N講故事的隱喻，實際是通過關(guān)注，與故事主體中的人和命運產(chǎn)生連接。這種連接，可能是一個眼神，是一段彼此被懂得的對話，是一個“才下眉頭，卻上心頭”的反思和覺察?！疤貏e約會”的良苦用心，醫(yī)護人員搭建的是“暖心之橋”。

3結(jié)語

全周期、全人群、全過程的健康服務(wù)是“健康中國”戰(zhàn)略的重要組成部分，家庭醫(yī)生是實施全民健康政策的“關(guān)鍵一環(huán)”，而以敘事醫(yī)學(xué)為重要內(nèi)容的人文醫(yī)學(xué)是“全人”健康理念的具體體現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，重點服務(wù)的是社區(qū)慢性病、常見病人群，需要家庭醫(yī)生的長期、連續(xù)的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生運用敘事醫(yī)學(xué)的理念為包括家庭病床在內(nèi)的患者提供便捷、有效的服務(wù)，針對性地解決患者的問題，必將提高患者的健康水平，贏得患者信任，營造和諧醫(yī)患關(guān)系。

作者:王書軍 單位:上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心