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對醫(yī)院而言，超嚴則意味著各種質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)將不斷提高。不僅要診斷正確，而且要定位精準(zhǔn);不僅要治療有效，而且要盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)院感染率，病人的療效評價也正在從短期逐漸上升到長期甚至終身;診療全程中不僅要求不能發(fā)生醫(yī)療事故，而且要求“零缺陷”、“零差錯”……隨著科技的進步和人們生活水平的提高，人類對于生命質(zhì)量的渴望和追求也在不斷的提升，這促使醫(yī)療質(zhì)量必須永無止境地向前推進。

醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容由單一向綜合轉(zhuǎn)變，內(nèi)在發(fā)展需求強烈隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍拓展到健康保健、整形美容、心理咨詢等更加廣泛的領(lǐng)域，同時還涉及醫(yī)療效率、費用控制、服務(wù)態(tài)度、營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境、對病人價值觀的尊重等多方面因素，對醫(yī)院的人員整體素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、費用控制效果、綜合管理能力提出了全新的挑戰(zhàn)。質(zhì)量管理也從傳統(tǒng)的關(guān)注終末質(zhì)量轉(zhuǎn)而關(guān)注全程質(zhì)量，甚至更傾向于基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量。然而，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展必須要建立在平衡而全面的綜合發(fā)展基礎(chǔ)之上，也就是說醫(yī)院既要加強硬件建設(shè)，又要強化軟件建設(shè)，我們不僅要注重引進先進儀器設(shè)備、改善工作環(huán)境，更要注重建章立制，挖潛增效，控制診療所有環(huán)節(jié)，確保質(zhì)量。近年來，不少大醫(yī)院都經(jīng)歷過外延建設(shè)跨越式發(fā)展的時期，醫(yī)療規(guī)模明顯擴大、醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代、醫(yī)療環(huán)境日益美化，硬件設(shè)施也逐步向發(fā)達國家靠攏。然而，相比之下，醫(yī)院軟件建設(shè)發(fā)展的步伐卻稍顯滯后，與發(fā)達國家的差距仍然較大，而且因為質(zhì)量問題所帶來的醫(yī)療安全隱患仍舊比較突出。醫(yī)院漏診、誤診時有發(fā)生，并發(fā)癥居高不下，不少崗位服務(wù)態(tài)度冷漠，醫(yī)療投訴不斷上升，患者滿意度沒有明顯的好轉(zhuǎn)。據(jù)中國消協(xié)統(tǒng)計，醫(yī)療問題在1998年首次成為投訴十大熱點之一，2001年醫(yī)療問題成為六大熱點之一，當(dāng)前對醫(yī)療的不滿意度已經(jīng)上升到了前三位之列［5］。因此，要真正實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革宗旨所指出那樣:醫(yī)療機構(gòu)要“努力用較低廉的費用，提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，醫(yī)療機構(gòu)必須大力推進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

醫(yī)院質(zhì)量管理存在的問題

管理組織體系不全，管理層重視不夠，管理人員專業(yè)性不強一方面，由于醫(yī)療行業(yè)較強的專業(yè)性和明顯的特殊性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層大多是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，大多數(shù)沒有接受過管理學(xué)方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，而且，作為科級層面的管理者———科主任也存在對質(zhì)量認識不到位的問題，具體表現(xiàn)在不知道什么是質(zhì)量，如何管質(zhì)量等等，這主要是因為很多醫(yī)院在聘用科室主任之前沒有對他們進行管理方面的上崗培訓(xùn)，導(dǎo)致他們大多是經(jīng)驗式管理，表面化地認為把手術(shù)做好，把某個病看好就是把質(zhì)量搞好了，甚至有些科主任會認為醫(yī)院關(guān)于質(zhì)量管理的方案和措施是多余的，干擾了他們的工作。要知道，人的生命只有一次不可重復(fù)，所以醫(yī)療質(zhì)量要求達到萬無一失，絕不允許有任何缺陷。從這個意義上來講，把質(zhì)量管理部門的地位提高到再高的高度都不過分。另一方面，管理精力被專業(yè)技術(shù)工作占據(jù)，據(jù)調(diào)查，有2/3的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量管理部門人員，平均每人每周從事專業(yè)技術(shù)工作的時間占全部工作時間的一半以上，每周從事行政查房次數(shù)在兩次以上的不足調(diào)查人員總數(shù)的1/4［6］。這將嚴重影響著醫(yī)院質(zhì)量管理模式的建立和運行。

制度不全面，欠科學(xué)，制度執(zhí)行不到位，缺乏有效的保障機制目前，一些醫(yī)院的醫(yī)療核心制度還不全面，內(nèi)部制定的有些制度流程完全是從其他醫(yī)院照搬過來的，不太符合自身醫(yī)院的實際情況，執(zhí)行起來困難較大;另外，醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)的制度流程不夠熟悉，核心制度落實不夠到位，年輕醫(yī)生經(jīng)驗欠缺，基本功不夠扎實，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻繁出現(xiàn);因此，需要進一步完善各項制度流程，建立一套有效的確保制度流程得到執(zhí)行的保障機制，醫(yī)務(wù)人員要加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握并落實各項核心制度，提高業(yè)務(wù)知識和技能，這些是確保醫(yī)療安全的前提。

質(zhì)量檢查力度不夠，較多流于形式，存在人情因素，相互“包容”對于發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)任科室在整改方面流于形式，整改措施過于簡單，無實際內(nèi)容，如“加強學(xué)習(xí)、提高認識”等，沒有具體措施，難以達到預(yù)期效果;更需要值得重視的是，質(zhì)量檢查中的人情因素已經(jīng)成為質(zhì)量改進的一大障礙，有些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員間存在親屬或摯友的關(guān)系，對于檢查出的問題相互“包容”，或者干脆不實地進行檢查，這樣導(dǎo)致一些問題會反復(fù)地存在，甚至趨于惡化。

質(zhì)量意識薄弱，獎罰力度不夠由于部分醫(yī)務(wù)人員法制觀念薄弱，質(zhì)量意識和責(zé)任意識不強，導(dǎo)致發(fā)生質(zhì)量問題時不能積極主動查找原因，未能及時補救，他們多存僥幸心理，消極應(yīng)付，結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。也有些醫(yī)院存在質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，質(zhì)控活動流于形式，缺乏預(yù)防性的組織管理措施等問題，在考核方面，存在主觀考核，簡單用扣分、扣罰獎金等方式代替標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理的狀況，對一些問題，獎懲力度不夠，導(dǎo)致責(zé)任人員覺得無所謂，質(zhì)量問題得不到根本改進。2．5質(zhì)量管理體系運行不暢，部門之間、人員之間缺乏溝通，資源缺乏有效共享醫(yī)院質(zhì)量管理體系是將關(guān)乎醫(yī)院質(zhì)量的技術(shù)、人員和資源等各方面因素都綜合在一起，在醫(yī)院質(zhì)量方針的引導(dǎo)下，達到相互配合、相互促進、協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，為最終實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)而形成的一個相互聯(lián)系、相互制約的有機整體。但是，某些醫(yī)院部門間各自為政，相互不“買賬”，遇到問題首先想到的是推卸責(zé)任，缺乏主動溝通與合作的意識，致使院內(nèi)資源沒有得到很好的互利共享，導(dǎo)致質(zhì)量管理效率不高。

加強醫(yī)院質(zhì)量管理的策略和具體措施

健全管理組織，加強領(lǐng)導(dǎo)，提高管理人員專業(yè)素質(zhì)醫(yī)院應(yīng)該建立起完善的三級質(zhì)量管理體系，分為:①醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(下設(shè)質(zhì)量管理中心):由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任;院長是全院質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者;②科室質(zhì)量管理小組:由科主任或副主任、護士長和其他業(yè)務(wù)骨干3～5人組成，科主任任組長;科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任者;③醫(yī)務(wù)人員自我管理與醫(yī)患結(jié)合的質(zhì)量管理組織，如建立意見箱、監(jiān)督或咨詢電話、問卷調(diào)查、召開醫(yī)患茶話會等等，要重視病人的滿意度評價，及時了解病人的需要和建議。必須形成一個層次清楚、責(zé)任明確、逐級把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系［7］。同時，醫(yī)院應(yīng)該加強對質(zhì)量管理部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持，設(shè)置獨立的質(zhì)量管理中心，隸屬于院長直接領(lǐng)導(dǎo)，要有固定的人員編制，由專職人員組成，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的決策，制定醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和措施，開展醫(yī)療質(zhì)量教育，修訂質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)等;另外，要加大對質(zhì)控工作的投入，每年列出專門的經(jīng)費培訓(xùn)人員、更新設(shè)備，定期加強對專職質(zhì)量管理人員的培訓(xùn)，增強其質(zhì)量管理的意識、水平、管理手段和專業(yè)素質(zhì)。

制定全面可行的質(zhì)量管理制度，強化執(zhí)行力，采取措施保障制度嚴格落實到位醫(yī)院質(zhì)量管理機構(gòu)要組織全院醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、行政法規(guī)和地方規(guī)章制度，研究制定一套完整的符合自身醫(yī)院實際的各項工作制度和流程。同時要提高制度流程的執(zhí)行力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療制度是醫(yī)療安全的保障［8］。醫(yī)院管理人員一定要高度重視執(zhí)行力，學(xué)術(shù)界對執(zhí)行力通常有以下三種解釋:①執(zhí)行力是指貫徹戰(zhàn)略意圖，完成預(yù)定目標(biāo)的操作能力，是把企業(yè)戰(zhàn)略、規(guī)劃轉(zhuǎn)化成為效益、成果的關(guān)鍵。執(zhí)行力包含完成任務(wù)的意愿、完成任務(wù)的能力、完成任務(wù)的程度。②執(zhí)行力是把戰(zhàn)略決策轉(zhuǎn)化成結(jié)果的滿意度、精確度以及速度，是一項系統(tǒng)工程，是管理的不斷優(yōu)化、文化的建設(shè)與演進。③執(zhí)行力是一套通過提出問題、分析問題、采取行動解決問題來實現(xiàn)目標(biāo)的系統(tǒng)流程［9］。所以，從實質(zhì)上來說，執(zhí)行力是一種組織能力，是以組織的目標(biāo)為導(dǎo)向，滲透著組織的意圖，最終實現(xiàn)決策者制定的戰(zhàn)略和目標(biāo)。只有提升了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層管理干部和基層醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，強化了“崗位責(zé)任制”，每個職工都明確了自己的職責(zé)，且人人都盡職盡責(zé)，那么，醫(yī)院應(yīng)對新形勢新變化的戰(zhàn)略調(diào)整、服務(wù)體系的變化、質(zhì)量管理的措施等等才能得到徹底有效的落實，管理效率才能提升，醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益才能隨之顯著提升。顯而易見，在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場競爭中，制度和流程的完整與合理性，執(zhí)行力的好與壞，直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。

加大質(zhì)量檢查力度，豐富質(zhì)檢內(nèi)容，堅持實事求是，盡量規(guī)避人情因素的影響要認真落實質(zhì)量檢查，突出重點，抓住難點，做到環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合，專項檢查與全面檢查相結(jié)合，質(zhì)量檢查與考核評價相結(jié)合，使質(zhì)量檢查制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度組織一次全院性全面質(zhì)量大檢查，醫(yī)療管理部門每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量抽查，各科室每月進行一次質(zhì)量與安全自查總結(jié)，做到基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量檢查相結(jié)合，重點在醫(yī)療質(zhì)量檢查上下功夫，對于質(zhì)量檢查督導(dǎo)工作，業(yè)務(wù)科室要高度重視，科室負責(zé)人要親自準(zhǔn)備，職能部門負責(zé)人要親自參與檢查，不能只是派出幾個辦事員去看看，只有各部門負責(zé)人高度重視親自參與才會起到預(yù)期的效果。質(zhì)量督查小組定期或不定期對各科質(zhì)量進行督查，重點檢查各種交班本、門診處方、住院病歷書寫、申請單、報告單、相關(guān)制度流程落實情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，在檢查過程中不斷修正并豐富質(zhì)量檢查內(nèi)容。對于單位內(nèi)部員工之間存在親屬關(guān)系而影響質(zhì)量管理的情況，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該考慮將其分割調(diào)離，絕對不能同時隸屬于一個部門，不能直接隸屬于一個領(lǐng)導(dǎo)，否則根本無法管理，這也是我國干部任用的原則，同時也是國際通用的作法。

強化質(zhì)量意識，加大獎罰力度意識是行動的先導(dǎo)，醫(yī)院現(xiàn)階段存在的種種質(zhì)量問題，從某種程度上講，均與醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識淡漠或觀點錯誤密不可分。質(zhì)控工作不能只靠幾個醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)來做，也不能完全依賴質(zhì)量管理部門的幾個工作人員來做，它是一項龐大的系統(tǒng)性工程，必須要使全體人員都重視這項工作，進而都履行好關(guān)乎質(zhì)量的崗位職責(zé)。很多醫(yī)療事故都是醫(yī)生不按規(guī)范操作造成的，而這恰恰是最危險的事情。要充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的各種教育平臺，例如，院內(nèi)周會、業(yè)務(wù)大課、學(xué)術(shù)講座、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，加強對醫(yī)務(wù)人員特別是管理干部關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的教育與學(xué)習(xí)，使大家從思想上真正重視質(zhì)量管理工作，變被動接受檢查為主動做好工作。醫(yī)院的中層管理者首先要認清形勢，高度重視，將質(zhì)量作為科室管理的重中之重。醫(yī)院應(yīng)強調(diào)、重申質(zhì)量管理部門的重要地位，進一步明確其職權(quán)范圍，使其充分、獨立行使檢查、監(jiān)督、管理職能。要將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的考核、晉升、競聘、提拔等工作掛鉤，對出現(xiàn)突出質(zhì)量問題隨時進行曝光，加大獎罰的力度。

加強院內(nèi)多部門以及同行業(yè)間的溝通合作，更新信息技術(shù)，獲取主動權(quán)質(zhì)量管理組織要經(jīng)常地組織多部門協(xié)調(diào)會議，各科室也要積極主動地加強和相關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)科室的聯(lián)系溝通，也要以多種方式加強與患者或家屬的溝通聯(lián)系，一切以質(zhì)量安全為重，以預(yù)防為主。同時，醫(yī)院自身要積極主動地加強與相同類別的兄弟醫(yī)院和國際醫(yī)療機構(gòu)在管理、技術(shù)、科研、信息等多方面的交流與合作，使自身能夠在激烈的醫(yī)療競爭大環(huán)境中爭取到一個對自身發(fā)展比較有利的位置。俗話說:“要想火車跑得快，全靠車頭帶!”質(zhì)量乃立院之本，要想醫(yī)院這列大火車安全快速的行駛，以致升級為“高速動車”，全靠領(lǐng)導(dǎo)層起到的車頭作用了，尤其是中層干部的管理和執(zhí)行能力，對于質(zhì)量安全起到至關(guān)重要的作用。質(zhì)量管理部門是醫(yī)院質(zhì)量管理的總牽頭協(xié)調(diào)部門，在醫(yī)院全面質(zhì)量管理工作中肩負著策劃、預(yù)警、督導(dǎo)、檢查、考評、獎懲、總結(jié)等重要職責(zé)，要采取切實有效的策略和持續(xù)改進措施，加強醫(yī)院全面質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、增強醫(yī)院的核心競爭力。

作者：周濤鄧永高莫茅張貫萍單位：云浮市人民醫(yī)院