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本文作者：韓玉杰俞生林陶云珍作者單位：蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

實(shí)驗(yàn)室檢查：早期新生兒血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC＞20×109/L有58例(25．3%)，晚期新生兒WBC＞15×109/L有87例(37．9%);C反應(yīng)蛋白升高者有54例(23．5%)。痰培養(yǎng)陽(yáng)性者有38例(16．5%)，分離出11株病原菌，居于前3位分別為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌。血培養(yǎng)陽(yáng)性者有45例(19．6%)，分離出6株病原菌，居于前3位分別為大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血葡萄球菌。229例患兒尿肌酐、尿素氮無異常;尿常規(guī)均有異常。57例行雙腎、輸尿管、膀胱、泌尿道B超檢查，發(fā)現(xiàn)5例腎積水;3例雙腎輸尿管分離，其中1例合并膀胱輸尿管反流(VUR);其余49例正常。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SAS8．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1uti患兒尿液中病原菌檢出情況

共分離出196株病原菌，其中致病細(xì)菌187株(95．4%)。在所有致病細(xì)菌中，革蘭陰性菌96株(51．3%)，其中大腸埃希氏菌41株，占21．8%，其次為肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌;革蘭陽(yáng)性菌91株(48．7%)，以腸球菌為主，共46株(24．6%)，其中屎腸球菌38株(20．2%)，糞腸球菌8株(4．3%)(表1)。另有白色念珠菌感染9株，占所有致病菌的4．6%，均發(fā)生于免疫低下患兒(本研究中37例為繼發(fā)性免疫缺陷:嗜中性粒細(xì)胞低下血癥1例，嬰兒暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥31例，小于胎齡兒免疫低下5例)。

2藥敏檢測(cè)結(jié)果

本研究中，大多革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢類抗菌藥物有較高的耐藥性(＞80%)，而對(duì)添加了酶的抗生素耐藥率較低。革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南無耐藥。部分革蘭陰性桿菌對(duì)多種抗生素耐藥，檢出多重耐藥菌株13例，發(fā)生率為13．5%(13/96)。在41株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌的陽(yáng)性率為31．7%;24株肺炎克雷伯桿菌中，產(chǎn)ESBLs菌的陽(yáng)性率為12．5%，兩種菌屬之間產(chǎn)ESBLs菌的陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．908，P=0．167)。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素耐藥率均高于80%，但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率明顯低于其他頭孢類抗生素;大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林及大部分頭孢類藥物具有較強(qiáng)的耐藥性(≥85%)，而對(duì)亞胺培南、美羅培南100%敏感，其次對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有很高的敏感性(＞90%)(表2)。屎腸球菌對(duì)青霉素(100%)、利福平(84%)、慶大霉素(79%)的耐藥率高，對(duì)萬(wàn)古霉素最敏感。見表3。

3轉(zhuǎn)歸

治療后尿常規(guī)恢復(fù)正常的時(shí)間為3～10d，復(fù)查尿培養(yǎng)均為陰性。其中單純UTI，特別是屎腸球菌感染者尿常規(guī)和尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)，但平均治療好轉(zhuǎn)時(shí)間，兩者(和大腸埃希菌療程相比t=0．87，P=0．67)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。本組病例中191例以非新生兒泌尿系感染疾病收住院，后因尿常規(guī)檢查報(bào)告陽(yáng)性或因原發(fā)疾病經(jīng)治療療效欠佳，或好轉(zhuǎn)后仍存在不能解釋的癥狀時(shí)，查尿培養(yǎng)確診，誤診或漏診時(shí)間為7～10d，根據(jù)藥敏選擇合理抗生素治療后均痊愈。治愈出院177例，包括5例合并腎積水，3例雙腎輸尿管分離患兒，隨訪3個(gè)月后均無復(fù)發(fā);46例未徹底治療，其中13例為原發(fā)病且病情嚴(yán)重，有多重細(xì)菌感染，尤其合并超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(ESBLs)感染陽(yáng)性。

討論

新生兒由于腎盂和輸尿管較寬，輸尿管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，彎曲度大，易被壓和扭轉(zhuǎn)，且膀胱－輸尿管連接處的瓣膜機(jī)能弱，均易導(dǎo)致UTI［3］。新生兒免疫功能發(fā)育不完善，免疫力相對(duì)低下，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良是UTI發(fā)生的重要原因。而且部分患兒存在泌尿系局部免疫功能低下［4］，敗血癥后易通過血行途徑形成UTI。本研究229例新生兒UTI中，免疫功能低下者37例，占16．2%。

另外，部分新生兒首次發(fā)生UTI后，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)解剖或功能存在異常，以VUR最多見［5］，若VUR持續(xù)存在，可使感染的尿液反流入腎組織引起腎實(shí)質(zhì)損害，最終導(dǎo)致成人后發(fā)生高血壓和終末期腎臟?。?］。本研究中泌尿系畸形者8例，VUR1例，泌尿系畸形發(fā)現(xiàn)率較低，與劉妍等［7］研究結(jié)果不一致，這可能與新生兒UTI癥狀不典型，患兒未能及時(shí)就診或檢查有關(guān)。

本研究病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌占革蘭陰性菌的比率最高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符［1］;其次為肺炎克雷伯桿菌和腸桿菌屬。

本研究檢出大腸埃希菌41株，占檢出致病菌的首位(20．9%)，致病機(jī)制可能是由I型菌毛的黏附分子介導(dǎo)、黏附并侵入尿道和膀胱的上皮細(xì)胞而引起［8］。本研究中大腸埃希氏菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、慶大霉素、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率高，分別為92%、90%、90%、90%，85%、85%、85%;對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南等100%敏感。其中有13株產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性，占31．7%，其對(duì)青霉素類和頭孢菌素類抗生素均耐藥。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)第三代頭胞和青霉素類耐藥的一種酶［9］，最常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，其他革蘭陰性桿菌中亦有發(fā)現(xiàn)。肺炎克雷伯桿菌是本研究革蘭陰性桿菌中的第二致病菌，其對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟甚至氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高，但對(duì)頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南具有較高的敏感性(＞80%);陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉等的耐藥率均較高，對(duì)亞胺培南等的耐藥率較低;流感嗜血桿菌敏感藥物依次為亞胺培南、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等。本資料顯示我院產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)碳青霉烯類藥物(亞胺培南)最為敏感。

腸球菌是腸道下部正常的寄居菌，也常居于女性的外生殖道，容易引起UTI，近幾年腸球菌屬細(xì)菌在新生兒UTI中也有上升趨勢(shì)［10-11］，其在體外有很強(qiáng)的適應(yīng)性，在尿中分離的腸球菌中致病菌基因的攜帶率最高［12］。本研究中革蘭陽(yáng)性球菌以腸球菌為主(50．5%)，占UTI檢出病原體的第二位，與陳書恩等［13］的報(bào)道相符。腸球菌包括屎腸球菌和糞腸球菌，屎腸球菌占82．6%，糞腸球菌占17．4%，與國(guó)內(nèi)目前的檢測(cè)趨勢(shì)一致［14］。本研究中屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、利福平、慶大霉素的耐藥率最高，分別為100%、89%、84%、79%。對(duì)喹奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素有很高的敏感性。一般腸球菌感染，可依據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果單一用藥或聯(lián)合用藥;在治療嚴(yán)重感染時(shí)，選用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合氨基糖甙類抗菌藥物，必要時(shí)可采用萬(wàn)古霉素治療。

本研究檢出金黃色葡萄球菌16株，對(duì)苯唑西林、呋喃妥因、利福平、萬(wàn)古霉素100%敏感，對(duì)青霉素G耐藥率高達(dá)94%。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率占全部致病細(xì)菌的2．7%，若為耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)，不宜選用內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可考慮選用萬(wàn)古霉素，但要避免作為經(jīng)驗(yàn)治療而濫用，應(yīng)根據(jù)患兒感染嚴(yán)重程度，參照藥敏結(jié)果，單一或聯(lián)合用藥，危重時(shí)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因可列為首選［15］。新生兒UTI中，由于濫用抗生素致人體微生物生態(tài)平衡失調(diào)，也可導(dǎo)致白色念珠菌等條件致病菌的二重感染，因此對(duì)新生兒UTI患兒的尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)完善常規(guī)項(xiàng)目檢查，對(duì)UTI的診斷、抗生素的選擇和減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有重要意義。