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本文作者：林慧佳施麗萍羅芳鮑毓馬曉路作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

腹部X線量表評(píng)分：腹部X線量表以0～10分評(píng)分［6］(表1)。每份X線片根據(jù)量表分級(jí)評(píng)0～10分中的一個(gè)數(shù)值(同一時(shí)間拍攝的腹部臥位片和側(cè)位片作為一份X線片)。根據(jù)患兒住院號(hào)重新逐一調(diào)取X線資料，由一位專業(yè)兒科放射學(xué)醫(yī)師在我院PACS系統(tǒng)上讀片，閱讀所有X線片，根據(jù)量表評(píng)分，給予動(dòng)態(tài)評(píng)分，選取最高分作為該患者量表分?jǐn)?shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用單因素方差分析、t檢驗(yàn)和非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1一般資料

61例患兒根據(jù)Bell分期標(biāo)準(zhǔn)分為3組，necⅠ組(NECⅠ期)25例，NECⅡ組(NECⅡ期)11例，NECⅢ組(NECⅢ期)25例。其中NECⅢ組又按有無(wú)手術(shù)分為手術(shù)組(14例)和非手術(shù)組(11例)。三組患兒的胎齡、性別比、出生體重、發(fā)病日齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。15例患者接受手術(shù)治療，按術(shù)中所見(jiàn)分為腸壞死組6例，腸穿孔組9例。

2治療

治療上給予禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、抗感染、輸血等。15例患兒轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(包括NECⅡ組1例，NECⅢ組14例)。4例患兒進(jìn)行了2次手術(shù)(第一次手術(shù)均為腹腔沖洗置管引流術(shù))，其中2例行利多卡因腸系膜根部封閉，1例行膈下膿腫引流術(shù)。第二次手術(shù)中，1例患兒因術(shù)中見(jiàn)腸管廣泛粘連成餅狀，無(wú)法進(jìn)一步分離，家長(zhǎng)放棄治療，其余3例行壞死腸段切除腸吻合以及造瘺術(shù)。另外11例患兒中，2例術(shù)中見(jiàn)小腸廣泛性壞死，家長(zhǎng)放棄進(jìn)一步治療;9例患兒行修補(bǔ)術(shù)或腸切除腸吻合及造瘺術(shù)。15例患兒經(jīng)手術(shù)證實(shí)為不同程度腸壞死6例，腸穿孔9例。

3預(yù)后

NECⅢ組患兒中，手術(shù)組10例痊愈出院，占71%(10/14);非手術(shù)組1例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為9%(1/11)。NECⅠ組治療好轉(zhuǎn)率為96%(24/25)，NECⅡ組治療好轉(zhuǎn)率為64%(7/11)。

4X線量表分?jǐn)?shù)分析

三組患兒X線評(píng)分不同，NECⅢ組患兒中，10分者占68%(17/25)，9分者占4%(1/25)，7分者占16%(4/25);NECⅡ組患兒中，8分者占18%(2/11)，7分者占9%(1/11)，5分者占36%(4/11);NECⅠ組患兒中，4分者占28%(7/25)，3分者占12%(3/25)，2分者占32%(8/25)。NECⅢ組分?jǐn)?shù)最高，NECⅠ組分?jǐn)?shù)最低(表3)。NECⅢ組的手術(shù)組和非手術(shù)組的X線評(píng)分分別為8．7±1．8和9．4±1．2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．303)。15例行外科手術(shù)治療患兒中，X線量表分?jǐn)?shù)為10分者占60%(9/15)，7分者占20%(3/15)，6分者占7%(1/15)，5分者占13%(2/15)。腸穿孔組的X線評(píng)分明顯高于腸壞死組(表4)。圖1為不同腹部X線評(píng)分患兒的X線征象。經(jīng)手術(shù)證實(shí)，量表分?jǐn)?shù)10分預(yù)測(cè)腸穿孔的敏感性為80%，特異性為89%。

討論

本研究在分組中采用Bell分期標(biāo)準(zhǔn)，本身包括X線指標(biāo)，但和腹部X線量表分級(jí)方法不相同，后者更詳細(xì)。本研究結(jié)果表明X線評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，提示病情程度越重，因此量表可以較好地應(yīng)用于臨床，評(píng)估NEC疾病的分期和預(yù)后。

本研究中X線評(píng)分選取動(dòng)態(tài)X線片中的最高分，代表了病情變化的過(guò)程。在研究中有X線評(píng)分為8分的患兒，復(fù)查發(fā)現(xiàn)評(píng)分增至10分，即轉(zhuǎn)而手術(shù)，因而獲得較好的治療效果。而有些病例，為轉(zhuǎn)運(yùn)至我院NICU治療，入院時(shí)X線評(píng)分即為10分，消化道穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后預(yù)后不良。因此，在實(shí)際病例觀察中，需要更加密切關(guān)注X線片的改變，可間隔8～12h復(fù)查X線片，如果是重癥NEC，需要間隔6h動(dòng)態(tài)拍片觀察，以便于掌握動(dòng)態(tài)X線評(píng)分的變化，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)［8］。

本研究表明，NECⅠ期的治愈率較高，內(nèi)科保守治療方法效果較好。但是Ⅱ期以上(特別是Ⅲ期)NEC除內(nèi)科保守治療外，必要時(shí)需外科介入［9］。Eltayeb等［10］認(rèn)為早期診斷、重癥監(jiān)護(hù)及手術(shù)治療能有效地減少NEC的死亡率和并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明NECⅢ期手術(shù)組和非手術(shù)組X線評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)組預(yù)后明顯好于非手術(shù)組，表明X線評(píng)分高則需要手術(shù)介入治療，把握好手術(shù)適應(yīng)癥，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)將直接影響到NEC的預(yù)后。15例手術(shù)患兒中腸壞死組和腸穿孔組的X線評(píng)分存在差異，提示這兩組患兒X線征象不同。如X線示腸袢固定或持續(xù)擴(kuò)張(7分)或腸壁積氣伴其他異常表現(xiàn)(6分)考慮腸壞死可能性大;如X線示氣腹(10分)則考慮腸穿孔。本研究提示量表分?jǐn)?shù)10分預(yù)測(cè)腸穿孔的特異性與國(guó)外研究相符，敏感性更高［11-12］，考慮和本組樣本量少有關(guān)。X線評(píng)分高的需要積極外科治療，但是部分病例X線評(píng)分在5～6分也需結(jié)合臨床具體病情，及時(shí)外科介入。本研究中1例患兒X線評(píng)分6分，術(shù)前1d出現(xiàn)腹脹明顯加重，呼吸機(jī)參數(shù)要求增高，且胸片提示右側(cè)肺部大片高密度影，B超提示右側(cè)膈下無(wú)回聲區(qū)，行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷橫結(jié)腸穿孔壞死伴膈下膿腫形成，這也解釋了由于腸穿孔后膿腫包裹形成，X線片上未有氣腹等表現(xiàn)。另外2例患兒術(shù)前評(píng)分5分，經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極治療后仍腹脹加劇，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血象、CRP進(jìn)行性上升及酸中毒等，經(jīng)手術(shù)后證實(shí)有腸壞死存在。但因這2例患兒均為多發(fā)性的腸壞死，未見(jiàn)腸穿孔，故X線片上表現(xiàn)為多發(fā)性的腸間隙增寬，量表評(píng)分僅為5分。本研究結(jié)果提示X線診斷量表評(píng)分在7分及以上的，需要手術(shù)介入的幾率增加，如評(píng)分為10分，則是手術(shù)的適應(yīng)癥。分?jǐn)?shù)在5～6分，如有臨床癥狀的惡化，或內(nèi)科治療效果欠佳，也需要手術(shù)介入來(lái)明確病情。

本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，在下一步的研究中將進(jìn)行病例對(duì)照研究及前瞻性研究，進(jìn)一步明確腹部X線量表在臨床的應(yīng)用價(jià)值。且本研究只是單一中心研究，病例數(shù)量也有限，為全面性評(píng)估腹部X線量表在臨床的應(yīng)用價(jià)值，需將X線量表評(píng)分法在更多醫(yī)院及機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。