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1資料與方法

1.1治療方法開放性骨折的傷口處理：開放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下及早處理開放性骨折，傷口按照清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。反復(fù)用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口，清除傷口內(nèi)外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨塊及連續(xù)的軟組織，保護(hù)血管神經(jīng)組織，根據(jù)開放骨折程度，嚴(yán)重者延遲閉合傷口。骨折類型及治療方式見表1。表1骨折類型及治療方式（略）石膏組采用管形石膏固定。鋼板螺絲釘組：小腿前外側(cè)切口進(jìn)入骨折端，剝離骨膜，清理骨折端軟組織，直視下骨折復(fù)位，加壓鋼板螺絲釘固定。

外固定架組：清創(chuàng)處理后在原傷口基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)切口，顯露骨折，直視下骨折復(fù)位，使用復(fù)位鉗固定。然后在距骨折端4cm以上的脛骨前內(nèi)側(cè)面，分別鉆孔，各擰入兩枚直徑6mm螺紋針，上連接桿固定，檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠，縫合傷口。

帶鎖髓內(nèi)釘：無論開放性或閉合性骨折，首先行跟骨牽引，于傷后7～12天，小腿腫脹消退，患肢無感染征象時(shí)手術(shù)。硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手牽引復(fù)位骨折端并維持，脛骨結(jié)節(jié)后上0.5cm開孔，依次手動(dòng)擴(kuò)髓，插入比擴(kuò)髓鉆小1mm的備用髓內(nèi)釘，C型臂透視骨折復(fù)位良好，安裝遠(yuǎn)近端鎖釘和釘尾螺帽，縫合切口。除1例粉碎骨折閉合復(fù)位插釘失敗骨折端切開外，余全部閉合復(fù)位插釘成功。術(shù)后2～3天疼痛緩解后，不負(fù)重下主動(dòng)練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2一般資料本組65例，男43例，女22例；年齡19～70歲，平均36.5歲。車禍致傷52例，墜落傷8例，砸傷5例。上1/3骨折12例，中1/3骨折23例，下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。開放骨折46例，按Gustilo分類：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部為新鮮骨折。

2結(jié)果

65例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。各種并發(fā)癥見表2，帶鎖髓內(nèi)釘組并發(fā)癥最少，無感染，延遲愈合或骨不連，只有1例于骨折中期出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)，對(duì)骨折愈合沒有產(chǎn)生影響。表2骨折類型及并發(fā)癥（略）

3討論

3.1脛骨骨折的特點(diǎn)脛骨約1/3部分位于皮下，脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差［1］，脛骨開放骨折多見并且軟組織損傷多較重，給臨床治療帶來更多困難。感染、延遲愈合和不愈合為常見并發(fā)癥。

3.2固定方法

3.2.1石膏固定石膏固定是治療穩(wěn)定性骨折的可選擇方法之一，但不穩(wěn)定骨折的情況應(yīng)該慎重［2］。對(duì)低能量損傷，骨折端穩(wěn)定無移位的閉合性骨折可以選擇石膏固定，經(jīng)濟(jì)、方便。但容易發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率約占20%～30%［1］。3.2.2鋼板螺絲釘鋼板放在骨折的一側(cè)，屬偏心固定，由此而產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)易引起骨不愈合、鋼板彎曲斷裂等。此點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。內(nèi)固定時(shí)軟組織及骨膜剝離廣泛，加重破壞已受損的血供，在開放性骨折更是這樣，創(chuàng)面的異物刺激，皮膚壞死、鋼板外露，創(chuàng)面感染不愈等。增加深部感染的機(jī)會(huì)，以及骨折延遲愈合或不愈合的幾率。Bach和Hansen報(bào)道鋼板治療脛骨開放性骨折的感染率（35%）明顯高于外固定。鋼板螺絲釘組1例GustiloⅢA型骨折，皮膚壞死，導(dǎo)致鋼板外露，后改用外固定架治愈。所以鋼板的應(yīng)用逐漸減少。但對(duì)于延伸至脛骨干的近關(guān)節(jié)周圍骨折，可采用經(jīng)改進(jìn)的鋼板和固定技術(shù)。

3.2.3外固定架可以應(yīng)用于所有開放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理，也可用于骨折合并骨缺損的延遲處理［1］。外固定架小切口可以保護(hù)殘留血運(yùn)，方便傷口護(hù)理。但外固定架的抗扭轉(zhuǎn)性差，螺紋針易松動(dòng)，延遲愈合率高，針道感染是比較常見的并發(fā)癥，且影響日常生活。本組有4例針道感染，1例傷口感染，骨折延遲愈合2例。熊德建報(bào)道1組外固定支架治療脛骨骨折，78例患者中術(shù)后3～6個(gè)月X線片示：27例無明顯骨痂生長(zhǎng)；18例有少量骨痂生長(zhǎng)［3］?，F(xiàn)在比較公認(rèn)的是在治療嚴(yán)重的脛骨開

放性骨折中，選用外固定架處理是比較理想的。

3.2.4帶鎖髓內(nèi)釘操作過程中閉合復(fù)位，不剝離骨膜有效地減少了骨折端感染機(jī)會(huì)和血運(yùn)的破壞。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑有利于骨折愈合。因此感染率極低，愈合快。另外，擴(kuò)大髓腔使較粗的髓內(nèi)釘順利進(jìn)入髓腔，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，同時(shí)增加髓內(nèi)釘與髓腔的匹配性，減少髓內(nèi)釘?shù)钠谡蹟啵?］。作為彈性固定，在穩(wěn)定骨折端的情況下，骨折端間的微動(dòng)也有利于骨痂形成、中心固定，骨折端有應(yīng)力分享，允許早期負(fù)重，靜力固定骨折可得到穩(wěn)定的固定，并能控制骨折端旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度，力臂長(zhǎng)，不易折斷［5］，符合生物學(xué)固定。本組病例為GustiloⅡ型以下骨折，無一例感染斷釘發(fā)生，骨折全部愈合。對(duì)Ⅲ型開放骨折，可選擇外固定架治療，早期應(yīng)用髓內(nèi)釘仍需慎重。

［參考文獻(xiàn)］

1盧世璧（譯）.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003，2022-2025.

2JosephR，DettoriDanC.Norvell脛骨骨折―髓內(nèi)釘與石膏固定的比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（12）：1174.

3熊德建，楊皓森.切開復(fù)位外固定支架固定脛骨骨折后延遲愈合的分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（2）：127.

4李強(qiáng)，羅先正，劉長(zhǎng)貴.擴(kuò)髓的帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨不穩(wěn)定骨折.中華骨科雜志，1997，17（4）：244.

5羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，6-14.

［摘要］目的總結(jié)脛骨骨折的特點(diǎn)及治療方法。方法回顧1999年2月～2006年1月收治的65例脛骨骨折的治療，其中石膏組11例，鋼板螺絲釘組12例，外固定架組25例。帶鎖髓內(nèi)釘組17例。結(jié)果65例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。帶鎖髓內(nèi)釘組無感染延遲愈合或骨不連。結(jié)論開放性脛骨骨折臨床多見，感染及不愈合率高，帶鎖髓內(nèi)釘是GustiloⅡ型以下骨折的較好治療方法。

［關(guān)鍵詞］脛骨骨折，開放性；帶鎖髓內(nèi)釘；外固定架