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神經(jīng)損傷的直接原因

對(duì)案例進(jìn)行查閱，分析造成神經(jīng)損傷直接的原因(表2)。

術(shù)前損傷

部分病患就診前已發(fā)生局部神經(jīng)損傷。但由于病情的嚴(yán)重性與復(fù)雜性，神經(jīng)損傷受到忽視，醫(yī)師診斷不及時(shí)或漏診，延誤診療時(shí)機(jī)，加重病情。例如，對(duì)病情估計(jì)不足，沒(méi)有進(jìn)行任何儀器檢查而漏診。又如，對(duì)確診神經(jīng)損傷缺乏足夠重視，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行治療，拖延救治，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

術(shù)中損傷

術(shù)中損傷是最主要的直接原因，主要表現(xiàn)在:①手術(shù)失誤，包括手術(shù)工具滑落、手術(shù)刀切斷神經(jīng)、手術(shù)失敗;②鋼釘?shù)膿p傷，包括鋼釘置放位置偏差、克氏針穿入損傷、螺釘誤打入椎管;③組織殘留損傷，包括殘留組織對(duì)神經(jīng)通過(guò)壓迫或通過(guò)加重病情使神經(jīng)損傷。此外，違反操作常規(guī)，沒(méi)有使用必要儀器，手術(shù)部位錯(cuò)誤，也是直接造成神經(jīng)損傷的因素之一。

術(shù)后損傷

術(shù)后神經(jīng)損傷主要有:①護(hù)理?yè)p傷，包括安放體位與身體搬動(dòng)，易使固定松動(dòng)或骨折錯(cuò)位，間接損傷神經(jīng);繃帶包扎不適，止血帶造成壓迫，使傷口缺血壞死，直接損傷神經(jīng);引流不當(dāng)、反復(fù)感染使肌肉神經(jīng)壞死，造成損傷。②并發(fā)癥損傷，如釘子的磨損后造成損傷。③二次手術(shù)則是針對(duì)第一次術(shù)后效果未見(jiàn)效，而再次手術(shù)后造成損傷。

神經(jīng)損傷的主要不良后果

神經(jīng)損傷后造成的不良后果主要有:①運(yùn)動(dòng)功能障礙，由于神經(jīng)支配肌肉的運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)損傷后不同程度造成運(yùn)動(dòng)障礙，以功能受限為多占37．50%，其次為完全的功能喪失占25．00%，常見(jiàn)表現(xiàn)為四肢部分功能喪失，此外部分案例為肌力的減弱;②感覺(jué)功能障礙，神經(jīng)損傷后，31．25%引起感覺(jué)的減退，12．50%患者有疼痛感覺(jué)，9．38%有異常的感覺(jué)，例如左右肢體對(duì)比感覺(jué)不同，麻痹感與酸脹感也可以出現(xiàn)在患者身上;③嚴(yán)重不良情況，神經(jīng)損傷造成的嚴(yán)重影響為癱瘓，占12．50%，雙下肢感覺(jué)消失，功能消失，給患者帶來(lái)極大痛苦;12．50%案例發(fā)生大小便失禁，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。總結(jié)歸納其不良后果分布情況(表3)。

重視特殊病情手術(shù)

特殊病情常由于其特殊性而造成漏診、誤診及術(shù)中損傷，尤其椎間盤(pán)手術(shù)［1］、車(chē)禍傷［2］。在整個(gè)診療過(guò)程中應(yīng)高度重視此類(lèi)病情。在接診時(shí)尤其注意清創(chuàng)及進(jìn)行X線等輔助診斷技術(shù)檢查，嚴(yán)格排除神經(jīng)損傷，避免漏診。且由于神經(jīng)損傷時(shí)間性強(qiáng)，確診后應(yīng)及時(shí)治療，避免耽誤時(shí)機(jī)造成病情惡化。此外，平時(shí)工作中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊病情的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，高度重視特殊病情病例，嚴(yán)格遵循診療常規(guī)，若對(duì)病情把握不足，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告，集體會(huì)診。

積極做好術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)方案的可行性進(jìn)行充分論證，嚴(yán)格手術(shù)指征，避免不當(dāng)操作造成損傷。鑒于骨科風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)，在平時(shí)工作中可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)管理工具，如根本原因分析法、失效模式和效果分析法等，對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素前瞻性識(shí)別，對(duì)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)防范，避免不良后果。3．3嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)流程手術(shù)過(guò)程為造成損傷的高發(fā)環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)手術(shù)流程規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)格管理。加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)主刀醫(yī)師的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，并對(duì)其手術(shù)施行資格嚴(yán)格管理，確保主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，謹(jǐn)慎施行手術(shù)。嚴(yán)格遵循醫(yī)療常規(guī)，規(guī)范手術(shù)流程，明確臨床路徑，避免錯(cuò)誤操作所致不良后果。嚴(yán)格內(nèi)植物規(guī)格與質(zhì)量，明確植入位置，以免內(nèi)植物不適造成損害。謹(jǐn)慎使用儀器設(shè)備，有效利用相關(guān)輔助儀器，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理工作

術(shù)后護(hù)理應(yīng)重視對(duì)病情發(fā)展的觀察與處理。應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理技能水平，避免不當(dāng)行為造成不良后果。嚴(yán)格交接班制度、查房制度，確保對(duì)患者病情及時(shí)觀察、檢查與處理，避免延誤處理。對(duì)于不良病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科室。需要進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)集體討論病情，制定有效可行手術(shù)方案，并與病患家屬詳細(xì)溝通方可進(jìn)行。

關(guān)注患者生活質(zhì)量

神經(jīng)損傷的不良后果主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、癱瘓與大小便失禁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其不良后果［3］在不同程度上降低患者生活質(zhì)量，對(duì)患者身心造成嚴(yán)重傷害，一旦發(fā)生，容易引起醫(yī)療糾紛。因此，院方應(yīng)重視已發(fā)生神經(jīng)損傷的病患，與病患及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取在治療效果與損傷原因方面取得共識(shí)，并對(duì)于患者神經(jīng)損傷予以積極治療，防止病情繼續(xù)惡化，適當(dāng)?shù)匕簇?zé)任承擔(dān)部分費(fèi)用以減輕患者負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療糾紛。

本文作者：陳奕霖1張錦奇1許蘋(píng)2張玲3作者單位：1第二軍醫(yī)大學(xué)研究生大隊(duì)2第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室3第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院急救科